Другие повреждения черепа при родовой травме (Р13.1). Выраженная деформация свода черепа со смещением костей свода черепа по синдесмозам — чрезмерная родовая конфигурация головы

Представляет собой захождение костей свода черепа друг за друга по синдесмозам вследствие сдавления свода родопроводящими путями матери. Начинает формироваться в первом моменте периода изгнания. При переднем виде затылочного предлежания первой прижимается одна из теменных костей, которая в последующем наползает на соседнюю по стреловидному шву, и обе теменных наползают на затылочную — по лямбдовидному, лобную — по венечному, височные — по чешуйчатым швам. Смещение теменных костей происходит из-за сгибания прижатой головы, вследствие чего смещается вертикальная ось действия давящей силы с центра теменной области по стреловидному шву на малый родничок (либо на один из теменных бугров при асинклитизме). Варианты чрезмерной конфигурации головы плода позволяют установить, в каком моменте периода изгнания родов она испытывала затруднение при продвижении. При превышении физиологического давления с первого момента периода изгнания во втором моменте (затрудненное продвижение и вращение головы) формируется перекрестное смещение костей черепа по швам. Если давление превышено только во втором моменте периода изгнания, формируется циркулярное смещение костей относительно друг друга.

Родовая травма внутренних органов

Травмы внутренних органов представлены, как правило, кровоизлияниями (субкапсулярными в печень, надпочечники, паранефральную клетчатку, легкие и т.д.), возникающими из-за разрыва сосудов и сопровождающиеся повреждениями паренхимы органа, видимыми макроскопически. В патогенезе кровоизлияний во внутренние органы большую роль играет застойное венозное полнокровие вследствие родовой травмы, асфиксии и коллапса, так как при неадекватных механических воздействиях переполненные сосуды легче травмируются. Кровоизлияния могут быть также вызваны нарушениями свертывания крови (геморрагическая болезнь).

Наибольшее танатогенетическое значение при родовой травме внутренних органов имеют субкапсулярные гематомы печени с последующим разрывом глиссоновой капсулы и кровоизлиянием в брюшную полость, а также массивные кровоизлияния в надпочечники, прекращающие функцию коры.

Кровоизлияния в легкие обнаруживаются при вскрытии мертворожденных и детей, умерших в первую неделю жизни.

Внутрилегочные кровоизлияния могут быть субплевральными, ин- траальвеолярными, интерстициальными, периваскулярньыми либо захватывать все слои ткани легких.

Обнаружение интраальвеолярных кровоизлияний (как у новорожденных, проживших несколько часов либо дней, так и у мертворожденных) позволяет предположить аспирацию материнской крови во время родов. Следует, однако, учитывать, что интраальвеолярные кровоизлияния могут быть также связаны с гемолитической болезнью новорожденных, а также с повреждением капилляров при внутриутробной аноксии.

Повреждение печени у новорожденных встречаются с относительно большей частотой, чем травмы других внутренних органов. Родовая травма печени встречается у недоношенных плодов преимущественно при ягодичном предлежании и затрудненном выведении головы, вследствие чего у плода во время родов происходит чрезмерное сдавление верхнего отдела живота.

Травмы печени при головных предлежаниях носят преимущественно ягрогенный характер вследствие мероприятий по оживлению новорожденных.

Наиболее часто повреждается правая доля печени. Повреждение паренхимы, как правило, не сопровождается повреждением капсулы печени, что приводит к формированию субкапсулярной гематомы, выступающей над поверхностью печени на 1 см и более. Локализуется субкапсулярная гематома преимущественно на диафрагмальной поверхности правой доли и часто достигает нижнего края печени. Преимущественно субкапсулярные гематомы бывают одиночными, однако встречаются и множественные. Распространение гематомы в паренхиму и разрывы ткани печени наблюдаются редко.

Любые действия с новорожденным (например, купание, кормление, обследование), приводящие к повышению внутрибрюшного давления, могут привести к разрыву капсулы печени и излитию крови в брюшную полость, что может привести к тяжелой анемии, шоку и быстрому наступлению смерти.

Гематомы значительного размера могут привести к смерти от коллапса и без разрыва капсулы.

Небольшие гематомы печени, обнаруживаемые при вскрытии, не могут рассматриваться как причина смерти.

Разрыв желудка у новорожденных связан с врожденным недоразвитием его мышечной оболочки и в большинстве случаев сочетается с врожденной патологией других органов и тканей грудной и брюшной полости. Стенка желудка вокруг перфорационного отверстия быстро подвергается некрозу, а излитие желудочного содержимого в брюшную полость приводит к развитию явлений перитонита.

В ряде случаев разрыв стенки желудка носит ягрогенный характер, преимущественно при литеральном питании через зонд либо неправильно введенном трахеальном катетере. Разрывы желудка в подобных случаях локализуются на большой кривизне, где наиболее вероятны механические повреждения.

Перфорация кишечника чаще всего наблюдается в ободочной кишке и возникает преимущественно на фоне дивертикула, обструкции либо травмы, в результате которых может возникнуть разрыв кишечной стенки. Повреждение чаще всего имеет ятрогенное происхождение как результат перфорации термометром либо клизмой.

Повреждения селезенки могут наблюдаться при гемолитической болезни новорожденных, а также при других патологических состояниях плода, приводящих к ее увеличению. Разрыв может наступить в момент родов либо непосредственно после них и сопровождается обильным кровотечением в брюшную полость. Травма селезенки в ряде случаев может сочетаться с травмой печени. Этому способствует сдавление грудной клетки со смещением вниз обоих органов, что может наблюдаться при ягодичном предлежании плода. Травме селезенки также может способствовать проведение интенсивных реанимационных мероприятий.

Кровоизлияния в надпочечники наблюдаются, как правило, у детей, рожденных в ягодичном предлежании, поэтому существует точка зрения об их связи с травмой брюшной полости плода при выведении головы.

Правый надпочечник поражается, как правило, наиболее часто, что объясняется происходящим сдавлением надпочечника между ребрами и печенью.

Морфологически различают подкапсульные кровоизлияния, кровоизлияния вещество надпочечников и кровоизлияние с разрывом гематомы.

Наиболее часто кровоизлияние в надпочечники локализуется в мозговом слое, откуда распространяется и на корковый слой. Под капсулой надпочечников может содержаться до 30—40 см³ крови. Мелкие гематомы могут полностью рассасываться либо обызвестляться и оссифицироваться. При обильных кровоизлияниях надпочечник приобретает вид черной сливы, ткань его может полностью разрушаться, а капсула разрывается.

В случае разрыва капсулы происходит геморрагическое пропитывание окружающих тканей с кровоизлияниями в забрюшинное и около- почечное пространство. Кровоизлияния в надпочечники имеют преимущественно односторонний характер, изредка поражаются обе железы.

От истинных кровоизлияний в надпочечники следует отличать геморрагическое пропитывание центральных отделов надпочечников, происходящее в результате расширения синусоидов под влиянием аноксии или мацерации, а также спонтанные кровоизлияния в надпочечники при синдроме Ватерхауза-Фридериксена. которые часто сопровождаются кожной пурпурой.

Повреждения почек образуются у новорожденных при родах с ягодичным предлежанием; травме живота; быстрых родах; затрудненном извлечении плода, могут сочетаться с кровоизлияниями в надпочечники или околонадпочечниковую клетчатку.