Введение в клинику внутренних болезней

Проф. М. П. КОНЧАЛОВСКИЙ

«Целью клинической медицины является предупреждение болезней, лечение болезни развившейся и облегчение страданий больного человека». Этими словами более пятидесяти лет назад Боткин формулировал задачи клиники.

В настоящее время это определение задач клиники требует дополнения. После Октябрьской революции социальные условия в нашей стране коренным образом изменились, и клиническая медицина основывается на целой системе гигиенических и профилактических мероприятий советского здравоохранения, она охватывает лечебной помощью широкие массы трудящихся и имеет основной задачей решительную борьбу с заболеваемостью, сохранение и восстановление работоспособности трудящихся.

Только в одном 1938 г. правительство нашей страны израсходовало 9433 млн рублей на здравоохранение. Только в советской стране медицина народна. Она обслуживает миллионы, весь советский народ. 106 тыс. врачей различных специальностей и в несколько раз большая армия среднего и младшего медицинского персонала работают сейчас на огромной территории нашей страны.

Получив основную социальную базу для рациональной терапии в условиях развертывающегося социалистического строительства, клиническая медицина в то же время чрезвычайно обогатилась техническими средствами диагностики и терапии.

Фактический материал клинической медицины, обширный еще в ее эмпирическую эпоху, в настоящее время стал необъятным и все еще продолжает расти. Таким образом, перед нами, преподавателями медицины, возникла трудная задача: с одной стороны, ознакомить изучающих медицину с ее разнообразной и сложной методикой, а с другой — помочь усвоить ее огромный фактический материал.

Всякому ясно, что только по книге научиться медицине невозможно. Правда, начинающий изучать медицину, прочтя и даже усвоив книгу по патологии, и запомнив большое количество фактов, часто думает, что он много знает и считает даже, что он — уже готовый врач, но перед больным он обыкновенно испытывает странное затруднение и чувствует, что почва уходит из-под его ног. «С того дня, как вы решили стать врачом, вы должны возможно чаще посещать клинику. Нужно все время видеть и видеть больных», говорил один из величайших клиницистов прошлого столетия Труссо. Этот смешанный больничный материал, который накопляется в беспорядке и без метода, все-таки явится прекрасным подспорьем при дальнейшей больничной работе.

Еще на заре медицины изучение ее начиналось с усвоения чисто практических приемов, и опытные больничные врачи брали к себе на выучку учеников, которые были как бы их подмастерьями. Так, с производственной практики начиналось изучение медицины в ее эпоху чистого эмпиризма, когда не было чисто научных методов, и все концепции и предпосылки для действий у постели болького основывались только на личном опыте. Но со второй половины XIX столетия, когда вслед за техническим прогрессом были сделаны блестящие открытия в области естественных наук, теория начинает широкой волной вливаться в медицинскую науку. Одновременно в клинику входит объективный метод исследования больного, и клиницисты начинают стремиться к точному анатомическому диагнозу болезни. Клиника постепенно отходит от чистой эмпирии, и в конце истекшего столетия мы видим, что клинические задачи начинают часто решаться не у постели больного, а в лабораториях, секционных залах и путем эксперимента на животных.

Благодаря такому направлению западноевропейские и русские клиники, а также лаборатории, с одной стороны, накопляют огромное количество фактов, а с другой — необыкновенно осложняют методы исследования. Для медика требуется основательное усвоение фундамента естественных наук. Преподавание медицины становится все более и более теоретичным. И вот к началу настоящего столетия постепенно созревает критика лабораторного и экспериментального методов и все настойчивее и громче становится клич: «Ближе к больному!» Правда, много важнейших открытий, много интереснейших фактов принес в клинику лабораторный метод; он позволил нам глубже вникнуть в сущность и генез патологических процессов. Но теперь мы пришли к ясному сознанию того, что для диагноза мы должны снова обратиться к непосредственному наблюдению самого больного. И в современной клинике идея синтеза, единства, цельности организма составляет неотъемлемую часть мировоззрения. Поэтому мы в наших методах преподавания должны на первое и главное место поставить разбор больного перед студентами.

Для того чтобы студенты не были пассивными зрителями, но активно участвовали в клинической работе, их необходимого одной стороны, приблизить к самому объекту изучения, т. е. к больному, а с другой — поставить поближе к преподавателю. Последнего мы в настоящее время ю достигаем тем, что преподавание стало коллективным, — в нем, кроме профессора, участвуют ассистенты клиники, которые ведут занятия с небольшими группами студентов, в нем участвуют аспиранты и ординаторы, ибо при непосредственном соприкосновении с больным студенты не могут не иметь общения с теми врачами, которые добывают факты непосредственно у постели больного.

Что касается приближения студента к больному, то эта сторона очень слабо поставлена в клиниках заграничных. Там студенты в большинстве случаев предоставлены самим себе и большую часть своих знаний должны черпать на лекциях. У нас давно требовались кураторства с обязательным писанием историй болезни. Студенты большей частью относились к ним формально, не участвовали активно в работе клиники и чаще всего были только пассивными зрителями всего того, что происходило с порученными им больными. Совершенно ясно, что в настоящее время, с реформой медицинского образования, мы должны найти такой комбинированный метод, при котором студент за возможно короткий период получил бы одновременно достаточное количество и теоретических, и практических сведений. Неправильно было бы думать, что студент должен свести свое образование только к усвоению практических лечебных приемов, отбросив в сторону научное обобщение и углубленное понимание сущности патологического процесса, а последнее невозможно без известной теоретической подготовки. Без основательного изучения патологии и терапии клиницист окажется без руководящей нити среди леса фактов. Поэтому начинающим посещать клинику необходимо раньше усваивать элементы патологии, особенно относящиеся к тем больным, которых они наблюдают. Мы должны учить студентов таким образом, чтобы они из огромного количества фактов усваивали наиболее важные, чтобы они ознакомились с той методикой, которая позволит им самим, без сложного инструментального исследования добывать эти факты, наконец, чтобы они научились на основании этих фактов составлять правильное суждение о больном в целом.

Эпиграфом к этой книге мы поставили слова величайшего из мыслителей нашей эпохи В. И. Ленина: «от живого созерцания через абстрактное мышление и от него к практике». Эти слова очень ясно выражают те фазы, те этапы, по которым идет путь познания природы. Надо только знать, что практика диалектическая органически связана как с «живым созерцанием», так и с «абстрактным мышлением». Эти этапы процесса познания порождаются практикой, определяются ею, развиваются на основе практики и т. д. и затем снова проверяются практикой как обязательным критерием истины. Только этим путем наше абстрактное мышление очищается от элементов субъективизма.

Эта логика, это правильное клиническое мышление позволят будущему врачу всегда самостоятельно решать поставленные перед ним задачи, устанавливать свое поведение у постели больного. Для этого необходимо чтение, необходим разбор больного, необходимо активное кураторство.

Клиническая лекция уже давно является тем живым актом, во время которого клиницист, производя разбор больного, показывает, чем настоящий случай отличается от классических описаний. Преподаватель заставляет слушателей видеть бесчисленные модификации, которые порождают индивидуальные условия данного случая, изменяя форму, течение и терапию болезней. Задача преподавателя — выявить особенности клинических случаев и объяснить их. Это объяснение представляет одну из труднейших проблем, но в большинстве случаев ее в настоящее время разрешить возможно. Важно, чтобы лектор объяснил своим ученикам значение различных признаков, на основании которых строятся диагноз, прогноз и терапия, и показал, как из наблюдения конкретного живого случая рождаются те широкие обобщения, которые ведут нас от клиники к профилактике и социальным проблемам. Видаль следующими словами характеризует значение клинических лекций: «Книга бездушна, — говорит он, — и на страницах, вами перевертываемых, мысль заключена в тесное, неизменяемое выражение. Лекция же — это жизнь, она похожа на совершающееся перед вами действие, и лектор должен пользоваться всеми данными, пока не почувствует, что в ваш мозг проникла та идея, которую он хотел в нем запечатлеть. Вот почему часто только при общении с аудиторией, в пылу описания, профессору может притти в голову такая обобщающая формула, которая резюмирует суть всей демонстрации. Лекции в вашей студенческой жизни составляют только момент, но этого момента достаточно, чтобы оставить в тайниках вашей памяти неизгладимые следы. Воспоминания о школьном преподавании сохраняются на всю жизнь, они делаются, помимо нашего желания, как бы догматами веры. Отсюда — важность той ответственности, которая выпадает на долю преподавателя, отсюда — наша постоянная забота о том, чтобы научить вас отличать сомнительное и неопределенное от доказанной истины».

Таким образом, преподавание клинической медицины сводится к следующим активным методам: 1) клинические лекции с вышеуказанной их модификацией, 2) практические групповые занятия с ассистентами, 3) активное кураторство, 4) участие студентов в кружках и семинарах, 5) чтение книг и пособий по указанию преподавателей.

При таких условиях многочисленный и разнообразный клинический материал, подробно разобранный с привлечением различных сложных методик, будет усваиваться студентами легче, с пониманием генеза симптомов и отношения их к диагнозу, прогнозу, профилактике и терапии.

Однако не подлежит сомнению, что студент, изучающий медицину, и начинающий врач, подходя к постели больного, должны обладать достаточным запасом сведений о симптомах или признаках заболевания, по которым делается заключение о самой болезни, и быть знакомы с клинической и лабораторной методикой, при помощи которой мы добываем эти признаки. Поэтому необходимо иметь руководство, которое содержало бы основной фактический материал, относящийся к клинике внутренних болезней, и могло бы служить пособием при преподавании клинической медицины. Однако написать такое руководство или учебник, который вмещал бы весь многочисленный и разнообразный материал этого необъятного предмета с включением методов клинического и лабораторного исследования, нет никакой, возможности. Такого учебника не было и нет. Поэтому мы всегда испытываем затруднение, когда студенты и врачи обращаются к нам с просьбой рекомендовать им руководство по клинической медицине. Приходится рекомендовать многие книги, которые разными путями подходят к нашему предмету.

Немецкая медицина, в течение последнего полувека так властно влиявшая на нас, создала тип учебника, который называется в неудачном переводе на русский язык «частная патология и терапия». Такие учебники содержат методическое и последовательное для каждой болезни описание клинических фактов как, например, этиология, патологическая анатомия, симптомы, диагноз, течение и лечение. Книги эти, носящие название, как я сказал, частной патологии и терапии, содержат очень много частностей и деталей, и студент с трудом отличает в них главное от второстепенного. Полезнее всего пользоваться этими учебниками, прочитывая и усваивая те отделы, которые соответствуют наблюдаемым в клинике случаям.

Многие отделы клиники изложены в многочисленных монографиях; немало есть учебников, в которых излагается методика клинического исследования: имеется достаточное количество книг на иностранных языках, в которых достаточно подробно описываются достижения современной клиники (руководства типа Handbuch немецких авторов или Traite французских). Наконец, некоторые отделы клинической медицины освещены в многочисленных клинических лекциях. Здесь в более живой форме излагаются те же факты, иллюстрируемые наблюдаемыми случаями и конкретными примерами.

Таким образом, при клинических занятиях студентам и врачам приходится пользоваться многими и разнообразными книгами и пособиями.

Мы поставили своей задачей коллективным трудом нашей клиники создать такой учебник, в который вошел бы главнейший фактический материал, которым мы пользуемся при наших клинических занятиях.

Банально повторять то положение, что врач наблюдает и изучает не болезни, как отдельные нозологические формы, а больных. Однако из этого не следует выводить того заключения, что клиницист, даже если он редуцирует свою любознательность до простой заботы о своих больных, может пройти мимо изучения тех фактов, которые твердо установлены клиническим опытом и наблюдением и патогенез, которых во многих случаях освещен экспериментом. Нам кажется, на основании нашего клинического и преподавательского опыта, что план изложения предмета должен быть принят несколько иной, чем в прежних учебниках.

Излагать материал современной клиники по типу и плану прежних руководств частной патологии и терапии мы не считаем целесообразным. Мы знаем, что точкой отправления всех наших суждений у постели больного являются признаки, или симптомы, болезней; эти признаки иногда прямо бросаются в глаза, а гораздо чаще их приходится добывать, применяя разнообразную и подчас сложную клиническую и лабораторную методику. Нередко эти признаки группируются в определенные синдромы; в некоторых случаях два-три больших или главных симптома определяют ту или иную клиническую картину. Вековой опыт клиники дал огромное количество симптомов, характеризующих разнообразные болезненные процессы. По мере совершенствования методов клинического, инструментального и лабораторного исследования мы стали легко открывать все новые и новые признаки.

Врач должен быть знаком с большими и малыми симптомами болезней, должен знать, как они группируются в известные синдромы, ибо клиника начинает отходить от чисто анатомического понимания болезни в сторону патофизиологическую; при этом учитывается формирование комплексов с участием компенсаторных и осложняющих явлений со стороны органов и систем, непосредственно не пораженных болезненным процессом.

Семиотика определяет диагноз и прогноз; она же указывает основные пункты нашего поведения у постели больного в смысле профилактики, и терапии.

Поэтому мы считаем семиотику главнейшим субстратом и содержанием клиники внутренних болезней. Это не есть только перечень симптомов: при описании симптомов необходимо остановиться на механизме их образования. Важно обратить внимание на значение и качество признаков, иначе говоря, уяснить их семиологическую ценность. Последняя становится ясной при изучении патогенеза или сущности каждого симптома. Как всякая наука семиотика беспрерывно развивается. Она представляет вековое наследство, переходящее из поколения в поколение со времен возникновения медицины, и мы видим, как каждый день появляются все новые и новые признаки, так что перечень их еще далеко не закончен.

Указав выше на важность больших или главных симптомов, мы должны подчеркнуть, что нельзя пренебрегать признаками, которые на первый взгляд кажутся второстепенными. Симптом, кажущийся нам сегодня маловажным, может выступить на первый план, когда дальнейшее наблюдение разъяснит нам сущность тех расстройств, с которыми он связан. Не подлежит сомнению, что знание очевидного симптома как характерного выражения болезни у врача всегда должно стоять на первом плане. Благодаря такому симптому мы сразу получаем впечатление о страдании того или иного органа, об основном характере болезненного процесса. Нередко признак этот заставляет нас применять какой-нибудь лабораторный метод, который окончательно и точно решает диагноз. Например, поясничный прокол и исследование цереброспинальной жидкости решают вопрос о диагнозе менингита, мысль о котором возникла у врача при виде признака Кернига (ригидность колена).

Значение семиотики как главнейшего материала клиники давно уже осознано многими выдающимися клиницистами. Мы знаем, что наш знаменитый гинеколог В. Ф. Снегирев написал книгу «Маточные кровотечения». В один симптом он сумел вложить почти всю патологию и клинику женского организма. Семиотика Н. Ф. Филатова до сих пор является настольной книгой каждого врача и содержит в себе почти весь материал клиники детских болезней.

Наше руководство рассчитано главным образом на студента с его ограниченным бюджетом времени; поэтому в нем излагаются наиболее часто встречающиеся и главнейшие клинические картины, т. е. те клинические задачи, которые нам приходится решать при повседневной работе. В книге имеются два шрифта: крупный должен заключать основной минимум для усвоения нацело, в более мелком могут найти место неокончательно утвердившиеся теории и детальные клинические симптомы. Для большей наглядности и экономии места, а также для более легкого усвоения предмета некоторые отделы иллюстрируются рисунками, главным образом схематическими и полусхематическими.

План руководства составлен с таким расчетом, чтобы при сравнительно небольшом объеме книги все отделы внутренней медицины были представлены пропорционально их практической важности соответствующим числом страниц, без выпячивания излишних деталей в каждой отдельной специальности и с достаточным углублением основных положений каждого отдела.

Переходя к характеристике нашего предмета, мне не приходится тратить много слов на то, чтобы доказывать важное значение клиники внутренних болезней — этой основной специальности медицины. Это значение обусловливается многими причинами. Область внутренних болезней, несмотря на то, что от нее отошли многие большие группы, представляющие уже отдельные и крупные самостоятельные единицы, например, нервные, женские, детские болезни, сифилис, кожные и пр., — все же составляет самую большую группу, притом чаще всего встречающихся и важных заболеваний, имеющих огромное значение и в частной, и в социальной жизни. Едва ли нужно приводить примеры, — достаточно указать на большую группу инфекционных, эпидемических болезней, на группу болезней обмена веществ, не говоря уже о различных заболеваниях отдельных, важных для жизни внутренних органов. Оценка состояния последних — сердца, сосудов, почек, органов пищеварения и др. — важна для каждого врача, к какой бы специальности он ни принадлежал. Эта оценка имеет значение для суждения о течении и исходе болезни.

Обращаясь к краткой характеристике клинической медицины как науки, мы должны указать, что при изучении ее мы наблюдаем, как постоянно и особенно ярко сочетается теория с практикой. Недаром уже более ста лет на фронтоне медицинской школы в Париже красуется барельеф, изображающий двух античных женщин, подающих друг другу руки. Это — теория идет рука об руку с практикой.

В течение многих столетий медицина была чисто эмпирическим знанием, которое основывалось только на опыте. Это — первый эмпирический период медицины, когда еще не существовало объективных методов исследования больного и диагноз, или представление о больном, составлялись лишь на основании опыта врача. Опытные врачи могли составить суждение о болезни данного субъекта на основании его жалоб, общего вида и того впечатления, которое он производил на врача. В дальнейшем стали ставить диагноз по виду кожи, по выражению лица, по языку, затем появилось исследование пульса. Но все- таки диагноз ставился главным образом на расстоянии. Этот период в медицине длился многие столетия, и тогда она была, строго говоря, не наукой, а чисто эмпирическим знанием, и те врачи, которые имели больше опыта, больше способностей, больше таланта, добивались большего успеха в том смысле, что они давали больному лучшие советы, оказывали ему более рациональную помощь. Доказательством этого является гениальная наблюдательность врачей древности — Гиппократа и Галена. Затем мало-помалу при изучений больного человека стали применять те методы исследования, которые преимущественно свойственны естественным наукам. Поворотным пунктом для нашего знания явилось гениальное открытие англичанином Гарвеем закона кровообращения (1628).

Отсюда начинается движение мысли в сторону экспериментального (опытного) изучения болезни. Путь этот был довольно длинным, и еще долго медицина была в плену у эмпирики, в плену гиппократовско- галеновских воззрений; только после великой Французской революции, когда произошла переоценка всех ценностей, медицина входит в группу наук, изучающих природу, т. е. становится частью естествознания. С этого времени начинается морфологический период нашей науки.

Для изучения и преподавания клинической медицины еще раньше начали специально приспособлять больницы. Первая клиника (от греческого слова Kline — постель) на 7 кроватей была основана в 1640 г. в Голландии, в городе Лейдене. Там работали такие известные врачи как Бергаве (Boerhave), ван Свитен (van Swieten). Последнего австрийская королева Мария Терезия перевела в Вену, и он положил начало венской школе (откуда впоследствии вышел патологоанатом Рокитанский). В то время особенное влияние имела падуанская школа в Италии, где работал знаменитый Морганьи (1682—1771), весьма образно изложивший в письмах всю клинику внутренних болезней. Первая акушерская клиника возникла в Страсбурге (Фрид, 1740), первая хирургическая клиника основана в Париже (Дезо, 1780) и, наконец, первая глазная клиника — в Германии в Геттингене.

Наши клиники много моложе. Основателем московской клиники следует считать проф. Мудрова — учителя Пирогова (начало XIX века), после него ею заведывал Овер, последний представитель эмпирической эпохи. В середине прошлого столетия Боткин и Захарьин явились у нас поборниками научно-объективного метода в медицине.

Методы объективного физического обследования больного — выслушивание, выстукивание, ощупывание и осмотр. Признаки, добытые при помощи этих методов, значительно пополнили ту часть клиники, которая называется семиотикой, и помогли более точным диагнозам. В этом отношении большое значение имели работы французского клинициста и анатома Лаэннека и его замечательная книга «Трактат об аускультации». В этой книге Лаэннек изумительно точно описал все те феномены, которые дают перкуссия и аускультация груди (различные дыхательные шумы, трение, разнообразные хрипы). Интересно, что эти признаки описаны параллельно с соответствующими им патологоанатомическими изменениями. Отсюда началось второе, — морфологическое, или анатомо-клиническое, направление в медицине. Врачи стремились главным образом к определению поражений органов и к топографической оценке каждого симптома. Особенного расцвета это морфологическое направление достигло к концу XIX столетия, и оно нашло выражение в работах Вирхова, создавшего так называемую целлюлярную, или клеточную, патологию. Благодаря прогрессивно совершенствующейся технике это анатомо-клиническое направление медицины привело к значительным успехам, особенно в области патологической анатомии, и последняя стала основой клиники. Работа клиники по линии анатомического изучения болезни продолжалась около столетия. К концу прошлого века в клинике повышаются требования к так называемой функциональной диагностике. Наблюдения показали, что можно иметь больного с большими анатомическими повреждениями органов, повреждениями, которые можно диагносцировать физическими методами исследования больного, а между тем больной остается практически трудоспособным и особенных жалоб не заявляет. Наоборот, другой больной, у которого врач при самом тщательном исследовании никаких анатомических изменений в органах не находит, вдруг неожиданно умирает. Таким образом, появилась необходимость знать функциональное состояние органов и систем, оценить в каждом случае запасную силу органов. Отсюда и возникло новое третье функциональное направление в клинике. Обширная лабораторная и инструментальная методика направляется к выполнению тех задач, которые ставит перед клиникой функциональная диагностика. Огромное количество интересных фактов клиника получила от биологической химии, от физики (рентген, электрокардиография), и факты эти нашли прямое приложение в практической медицине. К этому же периоду относятся более широкие требования со стороны клиники в отношении понимания этиологии, или причины болезни. Эру в медицине в отношении этиологии создали замечательные работы французского химика Пастера, основоположника бактериологии. Английский хирург Листер применил открытие Пастера к хирургии (антисептическая повязка), а открытие возбудителей многих инфекционных болезней оказало неоценимые услуги профилактике их и терапии (серо- и вакцинотерапия). Еще до Пастера англичанин Дженнер предложил вакцинацию как профилактику против оспы.

Современный (четвертый) период клинической медицины характеризуется, с одной стороны, более глубоким изучением этиологии, сущности болезненных процессов (их патогенеза) и механизмов, ими управляющих, а с другой — стремлением к более тщательному изучению функциональной диагностики, для оценки так называемого трудового прогноза. В настоящее время вопрос об этиологии болезни не сводится к отысканию вызывающих ее микробов, ибо можно быть носителем микроба и не болеть. Для возникновения болезни нужно известное предрасположение, необходимы конституциональные условия, ослабление иммунных и биологических свойств организма. Современная клиника главное внимание обращает на изучение макроорганизма и его реакций, на условия социальной среды и быта больного; будучи построена на твердом основании патологической анатомии, клиническая медицина стремится найти такие методы, которые позволяют судить о движении процесса, о функциональной способности органов и систем.

Перейдем теперь к характеристике тех частей, из которых складывается клиническое знание. Я уже говорил коротко об этиологии. Изучение этой области имеет для клиники наибольшее значение, ибо, зная причину каждой болезни, легче будет предупредить болезнь и вылечить. К сожалению, несмотря на огромное количество работ, эта область остается в клинике наиболее трудной.

Крупной реформой в области этиологии мы обязаны микробиологическим исследованиям. Со времени гениальных работ Пастера тайна, окружавшая происхождение заразных болезней, исчезла. Возбудители инфекционных болезней — это живые существа, которые можно проследить в зараженном организме; их можно культивировать и изолировать, можно выделить вырабатываемые ими токсины. Простыми и точными приемами, которые дает нам микробиология, можно экспериментально воспроизвести полную картину некоторых инфекционных болезней. Однако, несмотря на эти крупные победы микробиологии, вопросы этиологии подобными методами в клинике не вполне разрешались. Нас не может удовлетворить открытие возбудителя болезни, мы хорошо теперь знаем, что только совокупность сложных и многих факторов обусловливает болезнь, хотя один момент и имеет главное, решающее значение. В области инфекционных болезней недостаточно знать специфический микроб, описать его свойства и произвести над ним опыт, но необходимо исследовать его отношение к организму больного, указать входные ворота и скрытые очаги инфекции, проследить ее развитие в организме, локализацию, характер иммунитета и пр. Если к этому прибавить, какое огромное значение имеют предрасположение и ряд других индивидуальных условий в происхождении инфекционных болезней, то станет ясно, что этиология даже инфекционных болезней не столь проста. Вопрос еще сложнее в отношении других болезненных процессов. Эта важнейшая и труднейшая область клиники продолжает подвергаться тщательному методическому изучению.

В этиологии мы различаем эндогенные и экзогенные факторы. В число эндогенных факторов входят такие проблемы, как наследственность и конституция. К клиническим наблюдениям не так легко приложить открытые Менделем законы наследования признаков, но все-таки современная генетика осветила вопросы наследственной передачи некоторых болезней. Что касается конституции, то она вошла в обиход клинической мысли в виде совокупности всех анатомических и функциональных свойств индивидуума. Хотя изучение среды, являющейся иногда источником болезней, составляет предмет специальных гигиенических наук, но наряду с этим все экзогенные факторы в виде профессиональных вредностей, отравлений, условий труда и быта, физического и умственного утомления, влияния высоких и низких температур, макро- и микротравм и пр. должны служить предметом изучения и наблюдения также и в современной клинике.

Выше я достаточно сказал о значении второй части клинического знания, именно семиотики, которая является основой клиники. Взглянем бегло только на то, что сделалось с симптоматологией в связи с усовершенствованной методикой и биологическим направлением, влившимся широкой волной в клинику. Известно, что реакции организма на болезненный процесс сложны и разнообразны: различают в первую очередь местные (образование экссудата и инфильтрата) и общие (лейкоцитоз, лихорадка и пр.). Возьмем для примера брюшной тиф. Инфекция в виде эбертовской палочки через рот попадает в кишечник. Проходит несколько дней инкубационного периода, и возникает нарастающее лихорадочное состояние с параллельно идущими токсическими явлениями со стороны нервной системы, набухает весь фолликулярный аппарат кишечника (пейеровы бляшки), вовлекаются в процесс мезентериальные железы. Повсюду, во всем организме, во всех органах мы наблюдаем симптомы действия инфекции и реакции организма, из которых и складывается сложная и пестрая картина брюшного тифа.

Старая клиника имела в своем распоряжении мало признаков, и только опыт и необыкновенная наблюдательность врачей позволяли им составлять представление о болезни по немногим данным — по языку, пульсу и общему виду. В настоящее время число признаков с каждым днем увеличивается, и мы получили возможность выявлять такие признаки, которые не сразу бросаются в глаза, а которые надо отыскивать. Не говоря о том, что клиническая симптоматология продолжает обогащаться признаками, добытыми наблюдательностью и опытом врачей, необходимо указать, насколько за последнее время усовершенствовалось клиническое исследование благодаря введению в клинику разнообразных методов, отличающихся замечательной научной точностью. Рентгеновские лучи развертывают перед нашим взором изменение объема, положения, формы и плотности органов, — другими словами, эти лучи дополняют и уточняют нашу физическую диагностику. Перед нами, таким образом, раскрываются функции, или собственная жизнь, важнейших органов. Мы наблюдаем движения различных отделов сердца, мы видим нарушения механизма желудочных движений, стала возможной диагностика заболеваний различных отделов кишечной трубки и пр. Благодаря методике регистрации, введенной в клинику для исследования артериального и венного пульса, клиническая симптоматология приобретает точность, свойственную экспериментальным наукам.

Недавно умерший знаменитый голландский физиолог Эйнтхофен сконструировал в 1903 г. чрезвычайно чувствительный гальванометр, реагирующий даже на электрические токи в тысячные части вольта. Он приспособил к нему различные добавочные части для регистрирования и фиксирования получающихся в нем отклонений, и этот комбинированный сложный аппарат был назван электрокардиографом. Клиницисты и физиологи одновременно приступили к изучению этого нового метода, и выяснилась возможность благодаря этим зубцам, отражающим электрические процессы в сердечной мышце, получить запись малейших отклонений от нормы работающего сердца. Мы знаем, что электрокардиография занимает определенное место в современной клинике для диагностики различных расстройств сердечного ритма. В настоящее время от этого метода мы ждем ответа на наиболее трудные вопросы сердечной патологии, а именно более определенных указаний на то, какова судьба того или иного поражения сердца или, другими словами, определения прогноза данного случая.

Инструментальный метод ни в коем случае не отодвигает на второй план метод непосредственного наблюдения больного, который и в настоящее время сохраняет все свое преобладающее значение.

Если мы далее попытаемся проследить, насколько глубоко в клинику стали проникать биохимические методы с тщательно разработанной микрометодикой, с определением щелочного резерва (алкалоз, ацидоз), с учетом основного обмена и пр., то увидим, что мы получили возможность наблюдать в больном организме интимнейшие биохимические процессы.

Одновременно мы начинаем понимать, какими быстрыми шагами клиника отходит от простого морфологического представления о болезни.

Обратимся теперь к третьей части клинического значения — к диагнозу, т. е. к тому построению или выводу, который мы делаем из всех собранных данных. По отношению к диагнозу наши требования в современной клинике значительно изменились, они и расширились, и усложнились. Придавая весьма важное значение анатомическому диагнозу болезни в смысле точного топического определения локализации болезненного процесса, мы в то же время стремимся составить себе представление о размерах функциональной способности заболевшего органа и судить о его запасной, резервной силе.

Особенно нас интересует вопрос о недостаточных функциях заболевших органов.

Физиологическое направление давно уже проникло в умы, особенно советских клиницистов, и мы знаем целый ряд советских терапевтов, исходящих в своих научных концепциях из достижений павловской лаборатории. Но мы должны указать, что за последнее десятилетие сама физиология потеряла свой морфологический облик и с возникновением новой дисциплины — физической химии — стала совершенно новой наукой.

Понимание разнообразных патологических аномалий со стороны многих органов и систем возможно только при знании физиологических механизмов. Это касается, например, уклонений со стороны секреторной и двигательной функций желудка. Важность этого динамического принципа еще рельефнее демонстрируется на сердечных больных. У последних гораздо существеннее определение функциональной способности сердца, чем точное определение его анатомического поражения. Каждый врач видел немало сердечных больных с огромными клапанными поражениями и в то же время с отличной функциональной способностью сердца. Отсюда исходит поворот клинической мысли в сторону так называемой функциональной диагностики. Давно уже стало ясно, что анатомическому повреждению далеко не всегда соответствует расстроенная функция. Значительно пораженные органы продолжают функционировать, в то время как часто орган, в котором при тщательном исследовании мы не можем открыть анатомических поражений, перестает работать.

Поэтому клинику стали интересовать те методы, которые могли бы выявить функциональную способность данного органа и обнаружить компенсаторные факторы.

Вопросы функциональной диагностики до сих пор еще представляют большие трудности, и простых методов, отвечающих ее требованиям, мы пока, к сожалению, еще не имеем.

В 1927 г. исполнилось ровно сто лет гениальной концепции Брайта, объединившего в одну болезнь альбуминурию, отек и патологоанатомические изменения со стороны почек. Нужно сказать, что за последние десятки лет особенно посчастливилось функциональной диагностике почечных заболеваний. Над этим вопросом работали и клиницисты, и патологи, они предлагали новые классификации и новые методы. Этими исследованиями добыто огромное количество интереснейших фактов, которые уяснили нам сложную и запутанную картину брайтовой болезни. При наблюдении почечных больных анатомический критерий также постепенно теряет свое значение. Большая белая почка, малая сморщенная почка не могут вместить в себя всего симптомоком- плекса брайтовой болезни. Появляются классификации, основанные на функциональных признаках. Клиницистов интересует способность почки к выделению тех или других веществ, ее концентрационная функция и пр. Благодаря химическому микроанализу крови мы получили возможность определять в ней задержанные вещества, а благодаря различным функциональным пробам мы можем судить, происходит ли в организме задержка азотистых веществ или хлоридов. Отсюда появились новые понятия: азотемия, хлоремия и др. Я бы мог привести еще немало примеров того, как динамический принцип является господствующим в вопросах, касающихся недостаточных функций. Достаточно вспомнить новую обширную область — заболеваний желез внутренней секреции. В этой области клиника пришла на помощь физиологии и впервые указала на функции многих из этих желез. Роль надпочечников, мозгового придатка и эпителиальных телец разгадана клиническими исследованиями.

Необходимо указать, что в последнее время после периода значительного увлечения эндокринологией, когда казалось, что нервная система как бы отодвигается на второй план, появилось большое количество работ по исследованию вегетативной нервной системы в области как анатомии, физиологии, так и патологии. Анатомические исследования харьковского анатома Воробьева, касающиеся иннервации внутренних органов, открыли целый ряд новых фактов, которые объясняют нам наиболее трудные и сложные вопросы в движении сердца и его частей, движении и секреции желудка и пр. Большое значение имеют наблюдения павловской школы над ролью нервной системы в ряде патологических процессов. Фармакологические исследования симпатической и парасимпатической нервной системы пролили некоторый свет на неврозы внутренних органов. И вот старое положение Сеченова, что нервная система является главным регулятором всех жизненных функций организма, получает подтверждение во многих фактах; сюда относится, например, открытие вегетативных центров в межуточном мозгу (регулирующих обмен, кровяное давление и пр.). Для понимания эндокринно-гуморальных факторов и корреляции желез внутренней секреции мы соединяем и сливаем воедино вегетативную иннервацию с гормонами этих желез.

Из всего сказанного мы видим, что клиника отходит от неподвижной анатомической органодиагностики в сторону формирования синдромов и симптомокомплексов.

Мы видели, как клиника от диагностики болезни пришла к диагностике больного. Мы хорошо знаем, что сама номенклатура болезней и их классификация требуют коренного пересмотра, мы не можем сейчас удовлетвориться знанием определенных нозологических форм и говорить о том, что каждая болезнь имеет определенное, готовое для нас лечебное средство. Диагностические задачи клиники в настоящее время много сложнее, — мы должны не только составить себе представление о локализации болезненного процесса, но и вникнуть в самую его сущность.

При современных взглядах на диагноз знаменитая формула голландского врача ван Свитена (1700—1772): «Тот врач, который хорошо ставит диагноз болезни, тот хорошо и лечит ее» — требует пояснения. Медицина не обладает определенным набором лекарств против определенных болезней. Иногда разные болезни у разных больных лечат одинаковыми средствами и, наоборот, одинаковые болезни у разных больных часто лечат различными лекарствами. Таким образом, в настоящее время мы не можем вполне руководствоваться указанной формулой ван Свитена, ибо лечение еще не определяется знанием названия болезни.

Болезнь не может быть определена только анатомическим представлением как повреждение определенного органа. Уже в функциональном периоде клинической медицины наши учителя указывали, что нет диагноза болезни, а есть диагностика больного организма, и что каждая болезнь есть своеобразное нарушение жизненного процесса под влиянием различных болезнетворных причин при условии нарушения компенсаторных (защитных) приспособлений организма.

В настоящее время, когда на первом месте стоит оценка реактивного состояния самого заболевшего организма, болезнь рассматривается как сумма разнообразных реакций организма, возникающих под влиянием вредного агента.

Диагноз, таким образом, не представляет собой чего-то непоколебимого, стабильного, неподвижного. Наблюдая ежедневно в клинике больного, мы видим, что наша диагностика подвергается известным колебаниям.

В диагнозе мы различаем три фазы. Прежде всего в первую фазу мы ставим так называемый морфологический или позитивный, или синдромный диагноз. Эта часть диагноза определяется теми, обыкновенно закономерно повторяемыми морфологическими и симптоматическими соотношениями, которыми обрисовывается картина болезни. Особенно простым примером я считаю диагностику так называемой болезни Эдемс-Стокса, при которой у больного наблюдается редкий пульс: вместо 80 ударов может быть 15—12 ударов в минуту, и все- таки подобный субъект может и не давать признаков расстройства кровообращения и может свободно двигаться. Но параллельно с таким редким пульсом у подобного субъекта наблюдаются головокружения, обмороки, эпилептиформные, а изредка и апоплектические припадки. Между брадикардией и мозговыми симптомами существует определенная закономерность. Эти два симптома создают синдромный, симптоматический, морфологический диагноз той болезни, которая получила название синдрома Эдемс-Стокса.

Однако современная диагностика не ограничивается только этим морфологическим диагнозом. Старая эмпирическая клиника подметила множество таких закономерно повторяющихся соотношений признаков, которые определяют болезнь, причем часто эти признаки сводятся к трем главным симптомам. Картина язвы желудка, например, складывается из трех признаков: боль, рвота и кровотечение; рака желудка: кахексия, опухоль и кровотечение. Базедова болезнь дает также три главных признака: сердцебиение, пучеглазие и зоб. Таких тройных симптомов, характеризующих определенную болезнь, можно назвать немало.

Однако клиника должна итти дальше ко второй фазе диагноза — патогенетической или патофизиологической. Мы не можем успокаиваться только на том, что брадикардия и головокружение есть болезнь Эдемс-Стокса. Благодаря современной методике мы можем проникнуть глубже и, исследуя такого больного путем электрокардиографии, мы определяем, что у него редкий пульс зависит от нарушения проводимости между верхним и нижним отделами сердца, вследствие чего у него предсердия сокращаются в одном ритме, а желудочки — в другом. На электрокардиограмме можно ясно обнаружить так называемую поперечную блокаду, особый патологический процесс, нарушивший этот тонкий прибор, который проводит раздражение для сердечных сокращений из предсердий в желудочки.

Это — вторая, патофизиологическая фаза диагноза.

Но на этом мы не останавливаемся и стараемся выяснить причину этого процесса, то есть узнать, отчего произошла эта поперечная блокада. Если, исследуя такого больного, вы у него находите в анамнезе признаки сифилиса, положительную реакцию Вассермана, разную величину зрачков или нарушение их реакции, или характерные для сифилиса рубцы на коже, тогда есть основание сказать, что у больного имеется сифилитический процесс, который избирательно поражает проводящий аппарат сердца.

Это — третья, этиологическая фаза диагноза.

Диагноз, однако, не ограничивается указанными формулировками. Он имеет нередко довольно длинную эволюцию. Часто первое впечатление от больного, которое заносится в историю болезни, оказывается верным. Но этот входной диагноз подвергается постепенной модификации, с одной стороны, благодаря тому, что клиника начинает применять лабораторные и инструментальные методы исследования, а с другой стороны, потому, что каждый болезненный процесс приобретает известное развитие: разыгрывается, например, лихорадка, изменяется состав крови, появляются какие-либо новые признаки или сопутствующие, осложняющие симптомы. Наконец, диагноз превращается в длинную, как удачно выразился проф. Шор, киноленту, состоящую из многих частей, и толкования которой, в зависимости от того, как будет кинорежиссер или диагност манипулировать этой лентой (он может представлять различные ее части), могут быть изменчивы и неодинаковы.

Трудным делом для клинициста является программа, которую он должен выполнить, чтобы составить полное представление о том больном, которого он призван лечить, и которая заключается в том, чтобы от клинических признаков болезни перейти к анатомическим и физиологическим синдромам, от которых они зависят, а затем открыть причины, обусловливающие эти синдромы; иными словами, пользуясь сравнением Ашара, нужно под листвой симптомов разыскать анатомические и физиологические ветви, несущие и связывающие их, и открыть тогда корень всего страдания.

Еще более трудная задача для врача состоит в том, чтобы узнать, как пойдет процесс, каково его течение и исход. Прогноз, или диагностика будущего, требует от врача еще большей наблюдательности и опыта. Слава терапевтов-практиков основывалась главным образом на их умении взглянуть вдаль, вперед и сказать, как пойдет болезнь у данного субъекта. В первой лекции знаменитый клиницист Труссо сказал: «Если бы я знал эволюцию и течение каждой болезни, то я знал бы больше половины всей медицины». Однако и в этой области вековой опыт клиники дает нам известные указания. Мы знаем, например, циклическое течение некоторых болезней (крупозная пневмония), типическое развитие и характерные температурные кривые для некоторых инфекционных болезней. Мы должны знать, что некоторые злокачественные процессы при современном уровне наших знаний неминуемо ведут к смертельному концу, а иные, будучи очень тяжелыми по всей картине, дают естественные ремиссии или улучшения. В прогнозе важно определить шансы не только для жизни, но и для выздоровления полного и неполного. В нашем государстве трудящихся особое значение имеет определение трудоспособности, временной или полной инвалидности. Оценка этих моментов делается всеми указанными методами и построениями, которые вполне отражают динамическое направление современной клиники.

Конечной задачей клиники является предупреждение болезней и лечение больного. Профилактические задачи разрешаются глубоким знанием этиологии в широком смысле, изучением как эндогенных факторов (наследственность и пр.), так главным образом и экзогенных факторов, т. е. той среды, которая окружает больного. В сферу последнего изучения входят социально-бытовые факторы, а также те вредности, которые связаны с неблагоприятными условиями труда: специальные отравления, травмы, влияние высоких и низких температур и др., — словом, те этиологические факторы, которыми оперирует новая область медицинского знания — профессиональная патология — и которые в большинстве случаев относятся к факторам социального порядка.

Обращаясь к лечебным мероприятиям, мы должны сказать, что они тесно связаны с теми данными, которые мы получили при тщательном клиническом исследовании больного. Без понимания патологического процесса, его сущности, взаимоотношения симптомов, индивидуальных особенностей данного субъекта, функциональной способности органов, разнообразных реакций организма и пр. нельзя установить рациональной терапии. Таким образом, терапия является прямым следствием тех заключений, к которым приводит нас сложный клинический анализ.

Перед каждой клинической задачей, которую представляет разбираемый больной, мы должны стремиться не столько к тому, чтобы обозначить болезнь определенными терминами, сколько к тому, чтобы определить наше поведение у постели больного. В этом отношении нужно обратить внимание еще на одну сторону дела. В настоящее время мы наблюдаем тенденцию отдельных медицинских специальностей к сближению друг с другом, особенно внутренней медицины и хирургии. Последняя, дойдя в смысле техники до большого совершенства, создала обширную пограничную область между этими двумя специальностями. Значительная часть наших больных требует хирургического лечения, и если хирург не в состоянии ножом устранить диатез и общие причины, вызывающие болезнь, то зато он всегда успешно устраняет рубцы и многочисленные механические препятствия на пути жизненных функций. Мы пришли к убеждению, что операция не освобождает больного от общего лечения, что она есть только момент или эпизод этого лечения. Во всяком случае врач должен определенно и четко знать все эти пограничные вопросы и те моменты в течение этих процессов, когда показания к операции являются абсолютными и даже жизненными. Я не буду приводить многочисленных примеров, где промедление с операцией может стоить больному жизни (угроза перитонита при проникающих язвах желудка или двенадцатиперстной кишки, закупорка камнем общего желчного протока, заворот кишок и многие другие). Кроме этого, каждому врачу важно изучать семиотику также и тех процессов, при которых показания к операции относительны; нередко хирургическое лечение если не устраняет совсем болезненного процесса, то либо вносит серьезные поправки, либо дает временное облегчение.

Медицина для терапии, как выразился Дьелафуа, извлекает пользу отовсюду, из всех наук, где только она ее находит. Поэтому методы лечения многочисленны и разнообразны.

Патологические условия, которые требуют назначения того или иного способа лечения, называются показаниями к этому лечению. На первый взгляд казалось бы самым простым, узнав причину каждой болезни, устранить эту причину соответствующими средствами. Это так называемые причинные показания (indicatio causalis), или этиологическая терапия, являющаяся идеалом для врача. На деле это оказывается не так просто. За время последнего десятилетия нам пришлось убедиться в. том, что границы этиологической терапии довольно узки. Специфические средства против сифилиса и малярии продолжают множиться, салициловый натрий далеко не всегда помогает при ревматизме, и клиницисту все чаще и чаще приходится прибегать к комбинированному лечению, в котором причинные показания теряются и смешиваются с другими. Далее, если даже нам известны в настоящее время причины многих болезней, то они, с одной стороны, далеко не всегда устранимы, а с другой — последствия этих причин даже после их удаления бывают настолько серьезны, что требуют особого лечения. Это — так называемые показания по отношению к самой болезни (indicatio morbi). Например, всем известна болезнь — злокачественное малокровие, или бирмеровская анемия. При ней в кровь поступает какой-то гемолитический яд, разрушающий кровяные тельца; последние неудержимо гибнут, и количество кровяных телец уменьшается, несмотря на то, что на их смену кроветворные органы посылают новые элементы. В некоторых случаях при данной болезни этот разрушающий кровь гемолитический яд вырабатывается живущим в организме больного паразитом — глистой, широким лентецом (Diphyllobothrium latum); таким образом, в подобных случаях причины малокровия могут быть найдены. Мы даем глистогонное, удаляем паразита; однако изменения в крови настолько глубоки, что для того чтобы довести больного до выздоровления, необходим целый ряд лечебных мероприятий, как, например, специальная диэта (печеночная), переливание крови, а иногда назначение железа и мышьяка. Удалением паразита мы удовлетворяем причинному показанию, а другими мероприятиями — показанию самой болезни. За последние годы мы определенно можем говорить об успехах так называемой «заместительной», или субституирующей, терапии, которая входит в рубрику показаний самой болезни. Достаточно упомянуть о замечательном действии инсулина при диабетическом расстройстве, тиреоидина при микседеме, переливания крови при многих анемических состояниях, чтобы понять, что иногда, не действуя на самую причину болезни, мы можем обеспечить больному и продолжительное существование, и трудоспособность.

Однако при недостаточности наших знаний и лечебных средств мы далеко не всегда можем удовлетворить и этим показаниям. Гораздо чаще нам приходится довольствоваться симптоматическим лечением, при котором мы не касаемся сущности самого болезненного процесса или его причины, а стараемся ослабить какой-нибудь тягостный симптом. Это — indicatio symptomatica, или симптоматическое показание. Нельзя к этой стороне лечебного дела относиться пренебрежительно. Например, если у больного, страдающего крупозным воспалением легких, путем дачи наркотического средства удается устранить мучительный кашель и плевральную боль, то это даст ему сон, поддержит работу сердца, и он гораздо легче перенесет естественный кризис и, таким образом, поправится.

Мы хорошо знаем, какую пользу получила клиника от того, что удалось установить отношения между молекулярной структурой химического тела и его терапевтическими свойствами. Посредством синтеза уже теперь умеют производить некоторые лечебные средства, свойства которых можно определить заранее, принимая во внимание место, которое отводят в строении их молекул той или другой атомной группе. Так создали многие снотворные, противоболевые и другие лекарства. Тот же метод дал современной терапии сальварсан.

Если требуется применить какое-либо средство ввиду опасности, непосредственно угрожающей жизни больного, тогда речь идет о жизненном показании (indicatio vitalis). Таковым является, например, удаление из полости груди экссудата, угрожающего жизни больного вследствие смещения органов и пр. Нужно иметь в виду, что одно средство может удовлетворять различным показаниям, например, хинин: при малярии он, убивая паразитов, отвечает причинному показанию, а при других болезнях, понижая температуру, — симптоматическому.

Устанавливая показания к тому или другому лечению, нужно знать и о тех противопоказаниях, которые препятствуют назначению того или другого средства. Противопоказания могут быть безусловные и относительные. Массаж инфекционного, воспалительного очага (флегмона) безусловно противопоказан, так как может способствовать заражению всего организма. Слабительное при поносе противопоказано только относительно, и часто для удаления ядовитых веществ именно при поносе бывает необходимо назначить слабительное.

Последние десятилетия выдвинули в терапии на первое место значение естественных сил природы, света, воздуха, рационального питания, они указали на значение особой диэты (печень) при злокачественном малокровии. Отмечены также успехи заместительной терапии в виде инсулина при диабете, переливания крови и пр. Всем хорошо известны успехи глубокой рентгеновской терапии, особенно при болезнях лимфатической системы.

Физиолого-экспериментальное направление влилось также широкой волной и в область терапии; но нередко приходится наблюдать, что рациональный как будто метод лечения не всегда дает требуемый эффект. Чаще приходится, прибегать к комбинированным методам лечения. И здесь, в области терапии также все крепче зреет критика чистого экспериментального метода и все громче, громче и современнее во всей медицине становится клич: «Ближе к больному!»

Клиника давно ставила своей основной задачей выяснение условий происхождения болезненного процесса, и современное профилактическое направление основано на тщательном рассмотрении всех сложных факторов среды и быта, разработка которых так блестяще начата именно русской клиникой, особенно в лице Захарьина, Остроумова, Образцова и др. при их глубоком индивидуальной разборе больного.

Много важнейших открытий, много фактов принес в клинику лабораторный метод, который позволил нам глубже вникнуть в сущность и генез многих патологических процессов, но в настоящее время мы пришли к ясному сознанию того, что для диагноза нашего поведения у постели больного мы должны снова обратиться к непосредственному наблюдению самого больного.

И вот современная медицина, призвав себе на помощь многие науки и создав такие специальные знания, как клиническая анатомия, клиническая физиология, клиническая патология и клиническая терапия, начинает снова сильнее укреплять свои собственные клинические методы. Из всего здесь сказанного мы видели, что эти методы бесконечно умножили богатую и роскошную листву клинической симптоматологии. Последняя остается основой всего клинического знания, но современная клиника требует от нее более широких и глубоких задач. Врач-клиницист не может ограничиться знанием только реестра признаков, он должен понимать генез каждого симптома, он должен видеть, как эти признаки складываются в определенные синдромы. Мы видели, что требуется понимание не только анатомо-физиологических отношений, но и той реакции, компенсаторной и заместительной, которой данный индивидуум отвечает на болезненный процесс. Конечной же целью клинического исследования является понимание самого корня процесса, т. е. этиологии во всем ее широком объеме. Мы ясно сознаем, что устранение причин болезней не может ограничиться такими малыми профилактическими и лечебными средствами, как назначение специфических лекарств или проведение санитарно-гигиенических мер. Клиника идет еще дальше и глубже — в сторону устранения всей суммы неблагоприятных экзогенных факторов и улучшения эндогенных влияний. И вот мы уже ясно видим тот мост, который перекинулся от медицины к социальным наукам. Только овладение теорией познания Маркса, Энгельса, Ленина, Сталина, только уничтожение эксплоатации человека человеком, коренное изменение социальной структуры общества, только построение социализма, с которым связано улучшение условий труда и быта, рост материального и культурного благосостояния масс, устранение профессиональных вредностей, отравлений и всех других вредных влияний среды, позволяют осуществить настоящую профилактику и настоящую терапию. «Идя по пути марксовой теории, мы будем приближаться к объективной истине все больше и больше (никогда не исчерпывая ее); идя же по всякому другому пути, мы не можем притти ни к чему, кроме путаницы и лжи» (Ленин).

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >