Скопление в плевральной полости жидкости невоспалительного характера.

Не каждое скопление жидкости в плевральных полостях является результатом воспаления плевры: наблюдаются скопления в плевральных полостях отечной жидкости при общей водянке, что бывает при далеко зашедшей недостаточности сердечной деятельности, при нефрозах; такие скопления определяются как гидроторакс (hydrothorax). При тяжелых закрытых ранениях грудной клетки, при ушибах, сопровождающихся нарушением целости сосудов, наблюдается иногда скопление в плевральной полости крови — гемоторакс (haemothorax). При прорыве в полость плевры абсцесса легкого или каверны образуется скопление гноя — пиоторакс (pyothorax). При одновременном разрыве бронха, что всегда имеет место при вскрытии в плевральной полость нагноившегося бронхоэктаза, вместе с гноем поступает, и воздух, и образуется пиопневмоторакс (pyopneumothorax) (рис. I. 10), характерным симптомом которого является гиппократов плеск — звучный плеск, который слышен в грудной клетке больного при коротких покачиваниях торса. Скопление в плевральной полости жидкости невоспалительного происхождения характерно для так называемых (не совсем правильно) хилезных плевритов; скопляющаяся при этом в плевральной полости жидкость по цвету и консистенции похожа на молоко; микроскопическое исследование ее обнаруживает очень большое количество мельчайших жировых капель; она близка по своему составу к млечному соку (chylus), из которого в основном и состоит. Этот выпот образуется при прорыве в плевру лимфатических сосудов, впадающих в грудной лимфатический проток; поэтому точнее именовать этот редкий процесс хилотораксом (chylotorax).

Гидропневмоторакс

Рис. 1.10. Гидропневмоторакс

При каждом заполнении плевральной полости чуждой ей жидкостью в плевре возникает воспалительная реакция того или иного типа — серозная или гнойная, т. е. развивается сопутствующий плеврит.

Лечение плевритов. Как общий план, так и детали лечения плевритов определяются двумя моментами: этиологией заболевания и формами проявления плевритов.

Лечение плевритов по существу не может быть отделено от лечения того первичного заболевания, которое дало начало развитию плеврита — пневмонии, туберкулеза, ревматизма и т. д.

Больной, страдающий плевритом, нуждается в постельном содержании. При сухом плеврите применяется симптоматическое лечение — согревающие компрессы, горчичники, сухие банки, смазывание кожи в области плеврита йодной настойкой; согревающий компресс может быть заменен сухой повязкой. Бинтованце эластическим бинтом, слегка сдавливающим грудную клетку, ограничивает дыхательные экскурсии и тем успокаивает боль. Для уменьшения кашля назначается кодеин или дионин.

При экссудативных плевритах больному и при постельном содержании следует рекомендовать соблюдение полного покоя. Количество жидкости, выпиваемой больным, должно быть ограничено. Рекомендуется относительное сухоядение. Количество соли в пище должно быть ограничено.

Питание больных в остро лихорадочном периоде определяется общим состоянием больного. Вне этого периода нет основания снижать питание больных, тем менее туберкулезных.

Необходимо наблюдать за состоянием диуреза больного. В период накопления экссудата он отрицателен, увеличение его является одним из симптомов всасывания экссудата; то же значение имеет систематическое взвешивание больного, так как колебания в весе позволяют иногда судить о движении экссудата.

Применение компрессов, сухих банок, препаратов, успокаивающих кашель, и т. д., — то же, что и при сухих плевритах.

Хорошо действуют на больных с ревматическими плевритами издавна применяемые салициловые препараты, салициловый натрий, аспирин (5—8 г салицилового натрия или 2—3 г аспирина в течение суток). При плевритах неревматической этиологии назначают те же препараты, но в меньших дозах (аспирин или пирамидон по 0,3 2—3 раза в день или салициловый натрий по 0,5 также 2—3 раза в день). Их применение вызывает потение и тем увеличивает несколько выведение жидкости из организма, уменьшает боли и нередко улучшает общее состояние и самочувствие больных. Некоторое значение имеет также противовоспалительное и десенсибилизирующее действие этих препаратов. Как средство, повышающее диурез, назначается диуретин по 1,5—1,0 в сутки. Рекомендуется назначение хлористого кальция в 10 % водном растворе по столовой ложке 3—5 раз в день; назначение этого препарата наиболее показано при туберкулезных плевритах.

При наличии симптомов, указывающих на ослабление сердечной деятельности, возникает необходимость в назначении кофеина или камфоры.

Вопрос о том, надо ли выпускать плевритический экссудат путем торакоцентеза (прокола), должен решаться в каждом отдельном случае на основании учета всех деталей и особенностей течения данного процесса. Основным показанием к удалению выпота являются его большие размеры и вызванное им резкое смещение сердца, сопровождающееся болезненным ощущением за грудиной и тяжелой одышкой. Техника проведения прокола та же, что и при пробной пункции. Экссудат выводится отсасыванием при помощи аппарата Потена, жидкий серозный экссудат может быть выведен без отсасывания по принципу сифона; в этом случае резиновая трубка, надетая на иглу, должна быть предварительно наполнена стерильным физиологическим раствором. Количество отсасываемой жидкости определяется самочувствием больного, но не должно быть слишком большим за один раз, в среднем 500— 1000 см3. Отсасывание следует производить медленно; появление кашля, головокружения, падение пульса и резкое побледнение больного являются показанием к немедленному прекращению выпускания экссудата.

Отсасывание больше указанного количества вызывает гиперемию плевры и легких вследствие их быстрого расправления, и сопровождается появлением кашля; при неосторожном отсасывании слишком большого количества мокроты она становится кровянистой, пенистой. Кроме того, быстрое обратное перемещение смещенного при больших плевритах сердца может вызвать его функциональное расстройство и явления острой сердечной слабости.

Нередко вслед за первым отсасыванием даже небольшого количества экссудата наступает как бы перелом в течении болезни — количество жидкости в плевре начинает заметно убывать, а диурез увеличиваться. Иногда выпускание экссудата приходится повторять, например, у больных с канкрозными плевритами. При туберкулезных плевритах показания к удалению экссудата несколько меньшие; после выпускания нередко наблюдается новое накопление жидкости в плевре, процесс же в легком при этом иногда обостряется.

Хороший и быстрый терапевтический эффект дает в некоторых случаях аутосеротерапия, которая проводится следующим образом: часть плевритической жидкости, полученной при пробном проколе, вводится тем же шприцем, но через новую иглу под кожу больному. При первой инъекции вводиться 3—5 см3; если потребуются последующие инъекции, то они производятся через 2—3 дня в возрастающих дозах (5—10 см3). При применении этого метода наблюдается температурная реакция; температура в первые сутки после инъекции поднимается на 1—2°. На следующие сутки температура уже снижается, обычно ниже того предела, на котором она стоила до начала лечения, и экссудат начинает заметно и быстро убывать, так что в отдельных случаях достаточно бывает одной инъекции; чаще же приходится делать 2—3 инъекции, реже больше.

Лечение гнойных плевритов проводится или методом отсасывания, или хирургическим методом путем торакотомии. Торакотомия при закрытом способе по Бюлау осуществляется проколом грудной клетки в межреберном промежутке с последующим введением в раневое отверстие длинной дренажной трубки; свободный конец этой трубки отводится в бутыль с антисептической жидкостью, поставленной ниже постели; таким образом, плевральная жидкость по сифону стекает в бутыль. Открытая торакотомия с резекцией ребра остается показанной в случаях с тяжелой гнилостной инфекцией при срочном показании к удалению гнойного экссудата.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >