Легочный рак

Cancer pulmonum Проф. М. Я. КОНЧАЛОВСКИЙ

Под понятием «легочный рак» мы объединяем те эпителиомы, которые возникают из цилиндрического или железистого эпителия бронхов — бронхиальный или бронхогенный рак (встречается чаще всех других), и те эпителиомы, которые берут начало из альвеолярного легочного эпителия — собственно легочный рак (форма более редкая). В клинике мы наблюдаем две формы легочного рака: первичную и вторичную, или метастатическую.

Вторичные легочные раки.

Вторичный рак легких легче диагнос- цируется при наличии явной локализации рака в другом органе. Чаще всего он следует за раком грудной железы. Процесс per continuitatem распространяется через плевру по лимфатическим плевральным и легочным путям. Раки брюшных органов (желудка) нередко дают метастазы в легкие, чаще всего венозным путем и в исключительных случаях по лимфатическим сосудам через диафрагму. Иногда метастатические узлы возникают из первичного рака самого легкого, но это обычно наблюдается уже в поздних стадиях болезни. Легче всего метастатические, вторичные раки диагносцируются при помощи рентгеновских лучей (при просвечивании и на снимках); распознавать их путем перкуссии и аускультации трудно. Иногда эти раки проявляются кровохарканиями (мокрота в виде смородинового или малинового желе).

Первичный рак легкого.

Долгое время думали, что рак легкого является редкой болезнью и даже считали прижизненный диагноз его почти невозможным. Если же мы обратимся к новейшим статистикам, то заметим необыкновенный рост легочного рака, особенно в последний период. Легочный рак составляет 4—5 % всех случаев рака. Патологоанатомическая статистика смертности московского населения за 1925 г. показывает следующие цифры: из 500 раков на легочный рак падает 56. Этот рост следует отнести отчасти за счет большей обращаемости населения за медпомощью и за счет уточнения диагностических методов, особенно рентгенодиагностики.

Некоторые авторы ставят в связь рост легочного рака с пандемиями гриппа и перенесенными пневмониями, подготовляющими почву для атипического ракового роста ьслеток. (Интересно указать, что, по данным многих авторов, у мужчин рак легкого стоит на втором месте, уступая первое место только раку желудка. В самом деле, по иностранным статистикам, у мужчин рак легкого встречается в 3, 4 и даже 5 раз чаще, чем у женщин.) Большинство статистик отмечает наибольшую частоту первичного рака легких в классическом возрасте раковой болезни (от 40 до 50 лет). Редкие случаи легочного рака в молодом возрасте нужно объяснить влиянием дизэмбриональных факторов в отличие от рака пожилых субъектов, при котором, повидимому, имеет значение длительное воздействие различных внешних вредностей (легочный анамнез — перенесенные пневмонии, бронхиты, раздражающая пыль и пр.). Наш материал охватывает более 200 случаев и подтверждает значение возраста и пола.

Этиология и патогенез. То обстоятельство, что рак легкого значительно чаще поражает людей пожилого возраста, заставило клинику выдвинуть для изучения проблему «предракового» состояния. При этом мы имеем у больных не только наличие легочного анамнеза, их большое предрасположение к бронхитам (бронхоэктазы) и пневмониям, влияние различных пылевых раздражающих факторов, но и гистологическое изменение самой легочной паренхимы и эпителия бронхов в виде предшествующих раку трансформаций и метаплазии эпителия. Эти тканевые аномалии в большинстве случаев являются результатом хронических заболеваний легких. Рак легкого возникает не сразу: от этих легочных заболеваний начинается атипический раковый рост эпителия.

Таким образом, в этом предраковом периоде подготовляется «постель» для будущего рака. Придавая большое значение указанным канцерогенным факторам, все же нельзя отрицать влияния наследственности в виде так называемой дизэмбриоплазии. Нужно, однако, заметить, что этот наследственный момент трудно улавливается при обычном составлении истории болезни. Среди наших больных мало кто мог дать сведения о своих предках. Указание на раковую наследственность мы имеем в 20 % случаев, но окончательных выводов из этих данных сделать нельзя. Мы приходим к тому убеждению, что при развитии легочного рака личный анамнез имеет преимущественное значение. В нашем материале этот анамнез — собственно заболевания легких и дыхательных путей, как пневмонии, туберкулез, бронхиты, плевриты, пневмокониозы, ларингиты, огнестрельные ранения — отмечен почти в половине случаев. Один больной перенес 7 пневмоний крупозного типа. Немецкие авторы придавали особенное значение в развитии рака эпидемии так называемого «испанского» гриппа. Особенно большое значение среди этих предрасполагающих моментов занимают бронхоэктазы, так, что даже говорят о «бронхоэктатическом раке». Необходимо далее иметь в виду частую комбинацию рака легкого с другими процессами (сифилис и туберкулез). Существуют многочисленные указания на травму, различные химические (удушливые газы) и пылевые раздражители, рентген, гудронированные мостовые и пр. Факт значения пыли подтверждается тем обстоятельством, что такой город, как Осло (Христиания), который отличается чистым воздухом и малым количеством пыли, имеет наименьшую статистику легочного рака. В нашем материале имеется один случай легочного рака у театрального суфлера. В течение столетий под именем «горной болезни» известно страдание легких, весьма распространенное у шахтеров шне- еберговских рудников в Саксонии (шнееберговский легочный рак), где мелкая пыль, содержащая мышьяк, производит пневмокониоз, подготовляющий почву для развития рака.

Патологическая анатомия. В большинстве случаев первичный легочный рак развивается из слизистой оболочки бронхов; этот бронхогенный рак характеризуется большим количеством вариантов. Он разнообразен и в смысле величины опухоли, ее месторасположения, отношения к просвету бронха и в смысле метастазирования и гистологического строения. Чаще всего бронхиальный рак лежит недалеко от гилуса легкого, у начала разветвления бронха. Бледносерая или белого цвета опухоль может иметь вид ясно ограниченного узла, то выступающего в просвет бронха наподобие полипа, то окружающего его в виде кольца (перибронхиальная форма); в том и другом случае (особенно в первом) процесс сопровождается стенозом или закрытием просвета бронха с соответствующим ателектазом доли легкого. Другой разновидностью бронхиального рака являются крупные узлы, также лежащие главным образом у гилуса и формирующиеся в порядке быстрого перибронхиального распространения, как бы ветвления опухоли; обрастаемые раком бронхи принимают вид толстостенных белых трубок с узким, иногда едва заметным просветом. Иногда опухоль по лимфатическим путям прорастает в плевру, где дает обсеменение (плевральная форма) с образованием экссудата. Реже бронхиальный рак принимает характер диффузно-инфильтрирующего процесса, которым захватываются целые доли (массивный рак). Бронхиальный рак развивается иногда в стенках туберкулезных каверн и бронхоэктазов и в антракотических рубцах.

Гистологическое строение легочного рака также разнообразно: аденокарцинома, плоскоклеточный, медулярный, базальноклеточный рак. Комбинация рака с другими патологическими процессами дает весьма пеструю анатомическую картину, иногда затемняющую основное страдание. Здесь чаще всего фигурируют хронические пневмонии с карнификацией, расширением бронхов, ателектазами, нагноением и гангреной; последняя иногда охватывает и главную массу самой опухоли. Замечательно, что все эти легочные явления часто служат фоном небольших бронхиальных раков, даже на аутопсиях находимых лишь при внимательных исследованиях. Иногда легочный рак прорастает медиастинальные пространства, пищевод (с изъязвлением, что дает повод к смешению с раком пищевода), перикард, мышцу сердца и его крупные сосуды. Легочный рак обычно рано дает метастазы; последние могут резко изменить клиническую картину, которая и без того пестра от собственно легочных симптомов. Метастазы отмечены в разные места и органы: в лимфатические железы, в кости, в надпочечник, в печень, в почки, в вещество мозга; в самом легком первичный рак может дать серию вторичных раковых узлов.

Симптомы. Уже миновало то время, когда легочный рак являлся сюрпризом анатомического стола. Несмотря на полиморфизм и пестроту признаков, мы уже имеем достаточно данных, чтобы во многих случаях подозревать это заболевание, а нередко и ставить окончательный диагноз. Из всех разнообразных признаков этой болезни и соответствующих ее процессов трудно выделить определенный специфический для нее синдром. Опухоль, расположенная в глубине такого органа, как легкое, недоступная ощупыванию, часто бывает затушевана сопровождающими ее хроническими процессами, как-то: бронхоэктазы, туберкулез и пр. Из общих признаков кахексия наблюдается не всегда; точно так же из местных симптомов — мокрота в виде малинового желе, на которую указывают старые клиницисты как на специфический признак, — не всегда является таковым. Диагнозу очень помогает рентгеновское исследование, которое в связи с клиническими симптомами дает довольно рельефные и характерные клинические картины.

Непосредственную помощь рентгеновскому исследованию, ввиду частого начала ракового роста с эпителия бронхов, оказывают контрастное исследование при помощи липиодоля и трахеобронхоскопия.

Клинические формы легочного рака. На основании изучения симптомов, рентгеновской картины и развития болезни схематически можно выделить 5 клинических типов легочного рака:

1. Начальная форма имеет три варианта: 1) опухоль располагается эндобронхиалъно и доступна для глаза при эндоскопировании или при контрастной рентгенографии (по выявлению дефекта в наполненном липиодолем бронхиальном дереве); 2) опухоль растет перибронхиалъно с веерообразным расположением тяжей опухолевых клеток периферически от главного бронха; 3) начальная форма легочного рака может иметь вид солитарного узла, расположенного посреди легочной паренхимы (рис. I. 11).

Бронхогенный рак. Неполная обтурация с краевым расположением опухоли

Рис. 1.11. Бронхогенный рак. Неполная обтурация с краевым расположением опухоли

Все эти варианты начальной формы клинически довольно долго дают только банальные легочные симптомы, как, например, кашель, одышку, боль, в грудной клетке, повышение температуры, слабость, кровохарканье, с неяркими симптомами при физическом исследовании, и могут быть лучше всего объединены понятием псевдотуберкулезного синдрома, тем более что обычно диагноз туберкулеза в этих случаях и ставится. В этой стадии не отдельные симптомы, а совокупность, упорство их, кажущаяся немотивированность, возраст и пол больного и, наконец, знание частоты легочного рака позволяют нередко уже рано поставить тяжелый диагноз.

2. Массивный рак соответствует случаям, когда разрастание рака идет к периферии, замещая целые участки легочной ткани, или же когда, вследствие полной закупорки эндобронхиальным раком бронха, происходит ателектаз целой доли легкого с приглушением перкуторного звука и отсутствием дыхания.

Бедренная тупость, часто высоко расположенная под ключицей, при парадоксальной бедности аускультативных данных является важным симптомом, который сразу заставляет думать о раковом инфильтрате.

3. Медиастинальная форма наблюдается при распространении опухоли в переднее или заднее средостение, быстро дает ряд компрессионных симптомов (явлений сдавления), общих с симптомами других процессов в средостении (рис. I. 12).

Перибронхиальная форма рака

Рис. 1.12. Перибронхиальная форма рака

4. Четвертая клиническая форма протекает с полостным синдромом, причем раковый характер этой полости часто трудно распознать анамнестически или по изучению статуса. Мало того, и при секции колоссальное, часто гангренозное, распадение опухолевой ткани чрезвычайно затрудняет отыскивание плотных, нередко расположенных у корня легкого остатков раковых инфильтратов. По существу эта форма, как и предыдущая (медиастинальная), является осложнением основной формы массивного легочного рака. Нагноительные (абсце- дирующие) формы рака легкого дают вторичный сепсис, и тогда еще труднее разгадать основной опухольный процесс. Что касается распознавания этих форм, то здесь наиболее важно помнить о частоте таких «раковых абсцессов» и придавать большое значение малым симптомам в анамнезе и статусе больного, подозрительного на рак легкого.

I.13. Солитарная форма рака

Рис. I.13. Солитарная форма рака

Медиастинальная форма рака, исходящего из гилуса

Рис. 1.14. Медиастинальная форма рака, исходящего из гилуса

5. Плевральная форма наблюдается при прорастании опухоли в плевру. Клиническая картина складывается из типичных признаков обычного экссудата. Характерными особенностями являются следующие: 1) экссудат нередко бывает геморрагического характера; 2) ввиду ранней фиксации средостения при раковом плеврите нет резкого смещения органов (сердца и больших сосудов); 3) в экссудате в редких случаях можно найти атипичные опухолевые клетки; 4) после ряда эвакуа- торных пункций можно иглой нащупать сопротивление в виде плотных масс.

Течение. Легочный рак нередко течет толчками и дает обманчивые ремиссии; при нем сравнительно поздно наступает кахексия, и малокровие нарастает медленно.

Диагноз. Вследствие частого сочетания легочного рака с другими процессами, маскирующими первые признаки этой болезни, и отсутствия строго определенного специфического симптома диагноз легочного рака, особенно в начале болезни, не легок. Он устанавливается на основании определенного сочетания клинических признаков, рентгеновских данных и иногда цитологических находок в мокроте или плевральной жидкости; наконец, поздний диагноз утверждается путем гистологического исследования биопсированной метастатической лимфатической железы.

Смешанная форма с легочным нагноением (виден горизонтальный уровень жидкости в полости)

Рис. 1.15. Смешанная форма с легочным нагноением (виден горизонтальный уровень жидкости в полости)

Обращаясь к анализу клинических признаков, нужно прежде всего обратить внимание на анамнез. Последний имеет особенное значение при вторичных легочных раках, когда указание на бывшую операцию по поводу злокачественной опухоли или наличие признаков, указывающих на существование висцерального рака, заставляет подозревать легочные метастазы.

Рак обладает способностью прорастать нервы и вследствие этого вызывать боли, захватывать сосуды и давать кровотечения, распространяться по лимфатическим путям и вызывать опухание соседних лимфатических желез. Нередко наблюдается рефлекторный кашель. Часто у больного появляется одышка. Кровохаркание или классическая мокрота в виде смородинового или малинового желе, описанная впервые Стоксом, которая считается почти патогномоничной для легочного рака, наблюдается далеко не всегда, и нередко легочное кровотечение проявляется в виде кровяных жилок в мокроте или черноватых масс, напоминающих кровотечение при легочном инфаркте. Имеет значение также нахождение в мокроте опухолевых клеток или целых обрывков раковоперерожденной легочной ткани. При диференциальном диагнозе легче всего происходит смешение с легочным туберкулезом. Однако течение процесса, отсутствие туберкулезных бацилл в мокроте и наличие более определенной абсолютной подключичной тупости у субъекта более пожилого возраста нередко склоняет мысль в пользу ракового процесса. Особенно важное значение имел бы для клиники ранний диагноз. Последний возможен путем бронхоскопии в тех случаях, когда раковый процесс начинается с эпителия бронха; тогда в единичных случаях возможно своевременное удаление опухоли. Пока мы не улучшим рентгеновскую и эндоскопическую методику, мы должны у больного в раковом возрасте прислушиваться и присматриваться даже к малым симптомам, обращать внимание на упорство каждого признака, например, болей, кровохаркания, одышки и других, и не пренебрегать в иных случаях предложенными лабораторными методами.

Предсказание остается пока неблагоприятным.

Профилактика складывается почти исключительно из тщательного изучения предракового периода и устранения тех раздражающих вредностей, которые создают почву для будущего рака. В вопросе же терапии нам приходится опираться на изучение всей клиники легочного рака и действовать симптоматическими средствами. К сожалению, радикальное хирургическое лечение в виде лобэктомии или удаления опухоли из бронха через бронхоскоп остается уделом лишь единичных случаев. Рентгенотерапия пользы не приносит, а иногда усиливает распад опухоли.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >