Грыжи.

При помощи рентгеновских лучей представляется возможным установить в диафрагме наличие грыж, когда через рыхлую клетчатку между тремя порциями диафрагмальной мышцы (portio sternalis, costalis et lumbalis) проходят внутренности из брюшной полости в грудную.

В особенности наглядно вырисовываются диафрагмальные грыжи, если предварительно заполнить кишечник сернокислым барием. Значение рентгеновского установления диафрагмальной грыжи становится особенно очевидным из того факта, что до применения рентгеновских лучей такие больные совершенно неправильно интерпретируются. Чаще рентгенологически обнаруживаются грыжи в левом куполе диафрагмы, причем иногда кишечные петли доходят до уровня второго ребра. Диафрагмальные грыжи справа встречаются значительно реже.

Эвентрация диафрагмы.

В отношении диференциального диагноза с грыжей большую трудность представляет другое заболевание диафрагмы — так называемая эвентрация или релаксация ее. При эвентра- ции имеются частичное или тотальное истончение и выбухание одного из куполов диафрагмы.

При рентгеновском исследовании без контрастного вещества в таком случае мы устанавливаем, что уровень одного из куполов диафрагмы, чаще левого, располагается значительно выше обычного. Имеются случаи, где левый купол диафрагмы располагается на уровне III ребра. Вся левая дуга диафрагмы на всем протяжении представляется истонченной, и при глубоком вдохе отмечается «парадоксальная подвижность» ее (см. выше).

Эвентрация диафрагмы чаще всего наблюдается как врожденное состояние и может встречаться у новорожденных детей. Кроме того, эвентрация диафрагмы развивается как результат паретического после инфекционного заболевания диафрагмы, например, после дифтерии, тифа и даже иногда после гриппа.

Не следует смешивать длительно существующей у больного эвен- трации диафрагмы после инфекции с временным высоким стоянием диафрагмы на почве вздутия кишечника вследствие метеоризма. Временное высокое стояние диафрагмы не сопровождается дегенеративными изменениями со стороны мышцы диафрагмы, и потому при нем не наблюдается парадоксальной подвижности.

Кроме того, с устранением моментов, вызывающих вздутие кишечника, понижается высота стояния диафрагмы, и, как правило, при нем непосредственно под диафрагмой располагаются желудочный пузырь и вздутые кишечные петли, в то время как при истинной эвентрации диафрагмы под эвентрированным куполом могут располагаться селезенка слева и печень справа.

В отношении клинической картины эвентрации диафрагмы в одном ряде случаев мы имеем у больных симптомы со стороны дыхательных путей (кашель с мокротой, одышка) — пульмональная форма эвентрации диафрагмы.

Иногда на первый план выступают при эвентрации симптомы со стороны сердца (сердцебиение, одышка) в связи со смещением последнего, поднятием одного из куполов диафрагмы — кардиальная форма.

Нередко при эвентрации диафрагмы можно наблюдать расстройства со стороны желудка и кишечника — гастроэнтералъная форма (боли подложечкой, тошнота, отрыжка, поносы, сменяющиеся запорами).

При указанном заболевании могут также встретиться симптомы нарушения функции дыхательных органов, органов кровообращения и желудочно-кишечного тракта вместе — смешанная форма.

Необходимо помнить, что без применения рентгеновского исследования на основании одной клинической симптоматологии и данных перкуссии и аускультации возможно смешение эвентрации диафрагмы с пневмотораксом или с плевритом; в подобных случаях делали даже пробную пункцию, причем вместо экссудата извлекалось кислое желудочное содержимое.

Практически перед врачом часто стоит вопрос о диференциальной диагностике между эвентрацией диафрагмы и грыжей ее. При последней в большинстве случаев показанной является операция, в то время как при первом заболевании операция применяется сравнительно редко.

Различные приемы, предложенные авторами для диференциации грыжи от эвентрации, как, например, наблюдение перистальтики тощего желудка, реакция на электрический ток Жамена и пр., взятые в отдельности, никогда не могут решать диагноза, и лишь постоянство, стойкость одной и той же картины может говорить в пользу эвентрации и против грыжи.

Вполне определенный ответ на вопрос может дать метод пневмо- перитонеума, когда введенный под диафрагму кислород вполне ясно очертит или истонченный купол диафрагмы, или грыжевые ворота, причем в случае спаек брюшных внутренностей в грыжевом кольце хирург уже заранее будет знать о сложности операции.

С правой стороны эвентрация диафрагмы встречается значительно реже, причем эвентрируется печень, верхняя поверхность которой в одном из случаев, который пришлось наблюдать автору, располагалась на уровне III ребра справа. Временное вздутие и смещение толстых кишок, располагающихся выше печени, так называемое interpositio coli, также ведет к высокому стоянию правого купола диафрагмы.

При истинной эвентрации правого купола диафрагмы приходилось наблюдать, как и при эвентрации слева, парадоксальную подвижность диафрагмы и при проверке пневмоперитонеумом ясно обнаруживались резкое истончение и атрофическое состояние мышцы диафрагмы справа.

Важно отметить, что в случаях даже постоянной дистопии толстой кишки выше печени (interpositio coli), несмотря на высокое стояние диафрагмы справа, парадоксальной подвижности правого купола диафрагмы мы не наблюдали.

Неврозы диафрагмы. К редко встречающимся заболеваниям относятся неврозы диафрагмы, когда под влиянием спастического сокращения диафрагмальной мышцы наступает значительное уплощение ее; объем живота на вид увеличивается (gros ventre французских авторов), а по исчезновении спазма объем живота возвращается к норме. Обратное спазму состояние временного пареза на почве психогенных моментов может вести к временному повышению уровня одного из куполов диафрагмы.

Метастазы злокачественных опухолей в диафрагме встречаются редко. Автору приходилось видеть метастазы саркомы в диафрагме (в правом куполе), причем при рентгеновском исследовании обнаруживались выбухание в медиальной части правого купола диафрагмы и сопутствующее резкое увеличение бронхо-пульмональных желез в воротах легких справа; аутопсия подтвердила прижизненный диагноз.

Субдиафрагмальный абсцесс. При скоплении гноя и газов под правым куполом диафрагмы, т. е. при наличии поддиафрагмального абсцесса, мы имеем выпячивание диафрагмы. Подвижность правого купола диафрагмы в таких случаях ограничена. В типических случаях, кроме характерных общих признаков поддиафрагмального абсцесса, имеется возможность при рентгеновском исследовании обнаружить горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем над ним.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >