Моторные и секреторные синдромы

Прежде чем излагать симптоматологию отдельных болезненных форм, мы в самых кратких чертах остановимся на тех комбинациях симптомов и симптомокомплексов, в которые складываются различные функциональные расстройства желудка.

Знание этих комбинаций необходимо, ибо такие синдромы наблюдаются самостоятельно и в клинике в виде так называемых диспепсий и неврозов и в то же время входят как обязательные звенья во все органические. заболевания желудка, как гастриты, язвы, рак. Как указано нами в физиологическом очерке, желудок является органом, тесно связанным со всеми отделами пищеварительной трубки; в нем координированы все его функции. Поэтому нельзя рассматривать отдельно расстройства моторной и секреторной функций, так как те и другие нарушения обыкновенно комбинируются. Однако для большего удобства изложения мы сначала остановимся на моторных аномалиях, а затем коснемся секреторных расстройств, после чего выявятся и комбинированные формы, чаще всего наблюдающиеся в клинике.

Расстройства двигательной функции желудка.

Согласно анатомическому и физиологическому делению желудка на две части — фундалъную с тонической, или охватывающей, функцией и пилорическую с собственно двигательной, или опорожняющей, — в патологии мы наблюдаем расстройства тонуса и расстройства собственно моторной функции желудка.

К первой группе относятся атония и гипертония желудка.

Атония желудка является результатом ослабления перистолы, т. е. охватывающей функции дна желудка, причем обычно задерживается опорожнение желудка, и он расширяется. Клиническому понятию «расширения» желудка в старой клинике придавалось преувеличенное значение, подобно тому, как и понятию расширения сердца. Атония желудка часто отмечается у субъектов астенического сложения с длинной грудной клеткой, у которых наблюдаются ослабление всей мышечной системы, угнетение тонуса нервной системы с понижением иннервации и ослаблением поддерживающего внутренности связочного аппарата в виде так называемого общего висцероптоза и, в частности, гастроптоза, или опущения желудка. Эта врожденная мышечная недостаточность не всегда дает патологические явления; субъект представляет собой только предрасположенного и слабого человека и превратить его в больного должна какая-нибудь дополнительная причина, правда, иногда ничтожная. Приобретенное атоническое расширение желудка наблюдается после инфекционных болезней, особенно после брюшного тифа, дизентерии и других истощающих болезней, вследствие последующего перерождения мышечной ткани; оно наблюдается нередко у людей, злоупотребляющих пищей и пьющих большое количество жидкости — чая, пива, кумыса. С другой стороны, и недостаточное питание, вызывающее похудание, отражается на гладкой мускулатуре желудка и может служить причиной атонии. При хронических гастритах также обыкновенно развивается атоническое расширение желудка.

Функциональными признаками атонии желудка являются симптомы явного замедления пищеварения: тяжесть и полнота в подложечной области, вздутие, чувство стеснения, отрыжка воздухом и пищей, а иногда тошнота и изжога; рвота бывает редко. Некоторые больные жалуются на одышку и сердцебиение. При объективном исследовании иногда находят вздутие подложечной области, чаще, ввиду сочетания атонии с птозом, вздувается область пупка; при перкуссии или встряхивании тела констатируется плеск, часто ниже пупка и даже спустя 6—7 часов после обычного обеда, иногда его наблюдают и натощак. Зондирование натощак обыкновенно не обнаруживает остатков пищи вчерашнего дня, остается разве только более трудно проходимая пища, например, коринка (изюм); присутствие остатков пищи можно констатировать под микроскопом {микр о стагнация). После пробного обеда Ригеля через 7 часов желудок не опорожняется. Более точно атония диагносцируется рентгеновским исследованием, которое показывает, что контрастная каша собирается в нижнем отделе желудка, он вытянут по длине, газовый пузырь имеет вид удлиненной груши, в средней части стенки желудка сближаются, причем ясно вырисовывается как бы «талия». Ясно заметно отсутствие или слабость перистальтических движений. Контрастная смесь порциями опускается к нижнему полюсу, а затем заполняется снизу вверх фундальная часть желудка. Состояние секреции при атонии либо изменяется в сторону ее повышения или понижения, либо остается нормальным. Запор в результате сопутствующей атонии кишечника представляет собой частое явление. Лечение состоит в укреплении общего состояния, устранении диспепти- ческих явлений путем назначения дробной диэты с ограничением жидкости. При наличии пищевого стаза показано промывание желудка.

Гипертонию желудка, т. е. состояние повышенного тонуса желудочной стенки, нельзя рассматривать как обособленный синдром, подобно атонии. Гипертония наблюдается как симптом при многих состояниях, когда повышена возбудимость вегетативной нервной системы, например, при язве желудка, при различных коликах — печеночной и почечной, при свинцовом и никотиновом отравлениях. Наивысшую степень гипертонии представляет то состояние, которое называется спазмом желудка. Он наблюдается при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, при печеночной колике, при панкреатите, при отравлений морфином, при тетании. Гипертонические состояния желудка легко распознаются при рентгеноскопии: глубокая, перешнуровывающая перистальтика, разделение желудка на две части (спастический двухполостной желудок, расправляющийся под влиянием впрыскивания атропина), каскадный (функциональные изменения) желудок.

Описанные гипертонические состояния субъективно нередко выражаются болями. Чаще всего они наблюдаются при околопривратнико- вых язвах.

Ко второй группе двигательных расстройств относятся те, которые связаны с нарушением собственно двигательной, опорожняющей функции желудка. Здесь дело в большинстве случаев сводится к расстройству функции отверстий желудка: кардии и привратника. О кардиоспазме шла речь в главе о болезнях пищевода. Наиболее важны в практическом отношении нарушения деятельности привратника. На первом месте здесь стоят сужения привратника, его стенозы, часто встречающиеся в клинике и представляющие собой вполне определенный клинический синдром; при них дает благоприятный результат хирургическое лечение.

Стеноз привратника (прежние обозначения: расширение желудка, двигательная и механическая недостаточность) развивается чаще всего в результате рака или язвы. Рак может локализоваться на уровне привратника или спуститься на привратник с малой кривизны. Рубцы в результате язвы с перигастритическими сращениями также нередко дают стеноз привратника. При язвенных процессах нужно принять во внимание спазм привратника, часто имеющий место. Продолжительность подобного спазматического замыкания привратника может быть различной — от нескольких минут до нескольких часов. Резко выраженный спазм сопровождается приступами болей и обыкновенно гиперсекрецией, а иногда даже непрерывным истечением желудочного сока (болезнь Рейхмана). В основе этих процессов, которые некоторым клиницистам представлялись функциональными, обыкновенно лежит околопривратниковая язва, вызывающая путем рефлекса спазм привратника и более или менее заметную задержку желудочного сока. Воспалительные процессы вокруг привратника и двенадцатиперстной кишки, ведущие к сращениям, перихолециститы, сдавление выхода желудка большим желчным пузырем или печенью также могут дать сужение привратника. С функциональной точки зрения следует различать две степени стеноза: 1) компенсированный и 2) декомпенсиро- ванный стеноз.

Если сужение привратника не очень велико и он еще проходим, то гипертрофированная желудочная стенка усиленным движением до известного времени может его вполне компенсировать. Хотя опорожнение желудка совершается с запозданием, все же такой компенсированный стеноз может не давать ясно выраженных клинических симптомов. Больной чувствует полноту и тяжесть подложечкой, у него бывают отрыжка и изжога, иногда боли в результате периодически наступающего пилороспазма, рвот, однако, еще не бывает. Диагноз устанавливается зондированием натощак, когда можно извлечь остатки пищи вчерашнего дня, а еще более точно по способу Матье-Ремона или путем рентгеновского исследования.

Декомпенсированный стеноз выявляется тогда, когда при большой степени сужения выхода усиления перистальтики бывает недостаточно, чтобы опорожнить желудок во-время. Тогда развивается уже стойкое расширение желудка с усиленной перистальтикой и антиперистальтикой, о последовательным утомлением мышц желудка и с еще большим его расширением. Такие больные дают тяжелую и полную картину желудочной диспепсии, с кислой и тухлой отрыжкой пищей, тяжестью, судорожными болями под ложечкой, причем все эти явления разрешаются периодически наступающими обильными пищевыми рвотами с их характерными свойствами (см. выше описание механической рвоты). Аппетит у больного сохраняется, но он не может питаться из-за быстро наступающего насыщения и чувства полноты и распира- ния в животе; жажда усилена, больной худеет и бледнеет, кожа его суха, стул задержан, количество мочи резко падает, больной в сущности хронически и прогрессивно голодает, независимо даже от того, язвеннорубцовый или злокачественный (раковый) у него стеноз. Положение его становится угрожающим: силы падают, появляется наклонность к обморокам, и иногда могут развиваться явления желудочной тетании (тетанические судороги, кома и смерть). При объективном исследовании бросается в глаза похудание, уменьшение кожного тургора и исчезновение подкожного жирового слоя. Подложечкой ясно на глаз заметна перистальтика гипертрофированного и расширенного желудка («перистальтическое беспокойство желудка» Куссмауля). Эти движения желудка часто очень болезненны и иногда сопровождаются рвотой. Во время перкуссии даже натощак обнаруживается плеск. При далеко зашедших стенозах нужно обращать внимание на симптомы предте- танического состояния (симптом Хвостека, симптом Труссо). Диагноз стеноза привратника вполне подтверждается зондированием натощак, когда добывается обильное содержимое с остатками пищи прежних дней с уксусным, масляным и молочным брожением. При химическом исследовании желудочного содержимого в одном ряде случаев находят повышенную кислотность, а в другом — пониженную и даже ахилию. При пониженной секреции часто бывает большое количество органических кислот, при раковом стенозе — молочная кислота. В застойном содержимом при повышенной кислотности под микроскопом находят в обилии дрожжевые клетки, сарцины, при пониженной — не переваренные мышечные волокна, палочки Боас-Опплера. Рентгеновское исследование обнаруживает характерную картину наполнения желудка в виде чаши, перистальтику, антиперистальтику и значительную задержку опорожнения желудка, а иногда даже полную непроходимость.

Не подлежит сомнению, что больной с ясно выраженным стенозом привратника, даже при доброкачественной его природе, подлежит оперативному лечению. Ведь больной в сущности обречен на голодную смерть, подобно больному со стенозом пищевода, с той только разницей, что у него еще перед сужением располагается огромный, беспокойно перистальтирующий мешок, в котором происходит застой и разложение пищи. Больной страдает от болей и рвоты, ему угрожает тетания. Поэтому в таких случаях показания к операции вполне определенные, она дает эффект и при многих (доброкачественных) стенозах приносит выздоровление. При относительных и компенсированных стенозах лечение состоит в диэтетическом режиме, причем пища больному дается нечасто и разрешаются только легкие блюда; при застое показано промывание желудка один-два раза в день, необходимо лечение основного страдания. Лекарственная терапия при стенозе привратника имеет лишь симптоматическое значение. Хорошее действие при спазмах привратника оказывают атропин и папаверин.

Мы не будем здесь останавливаться на более тонких аномалиях эва- куаторной функции желудка, которые в настоящее время изучаются при помощи тонкого зонда. Различные жидкие пробные раздражители (бульон, овощные соки, растворы алкоголя, кофеин и др.) с добавлением или без добавления красящих веществ, с применением фракционного исследования тонким зондом позволяют наблюдать одновременно и секреторную, и моторную функцию желудка.

Опишем еще один не столь частый тяжелый моторный синдром — острый паралич, или острое расширение желудка. Такое падение тонуса желудка с полным прекращением его движений, расширением и наполнением огромным количеством жидкости наблюдается под влиянием наркоза при тяжелых брюшных операциях, при поражении центральной нервной системы, при тяжелой инфекции и пр. Болезнь развивается внезапно, вид больного резко изменяется, черты заостряются, пульс слабеет, часто появляются боли в животе, обильная рвота; в отличие от перитонита не наблюдается ригидности брюшной стенки; область эпигастрия вздута. Вследствие потери большого количества жидкости у больного наблюдаются мучительная жажда и значительное падение диуреза до полной анурии. Патогенез этого синдрома не совсем выяснен. Повидимому, здесь имеет место резкая атония желудка со стенозом двенадцатиперстной кишки вследствие перегиба через корень брыжейки. Предсказание неблагоприятное, больше половины случаев оканчивается смертью больного.

Нарушения двигательной функции желудка возможны также вследствие рубцовых процессов, развивающихся внутри желудка или снаружи, благодаря перитонеальным сращениям. Чаще всего такие стенозы происходят в результате рубцующейся язвы в средней части желудка. Тогда желудок разделяется на две части, или кармана: двухполостной желудок в виде песочных часов. Иногда образуется несколько полостей — многополостной желудок. Такое разделение желудка на части возможно после ранений или отравления едкими веществами. Это деление может итти и со стороны серозной оболочки (перитонеальные тяжи и сращения). В редких случаях двухполостной желудок может быть врожденным. Клиническая картина двухполостного желудка напоминает стеноз привратника (боли, рвота). Зондирование натощак обнаруживает наличие пищевого стаза. Однако после опорожнения желудка зондом можно при суккуссии получить шум плеска. Этот парадоксальный факт кажется подозрительным, и тогда при надувании воздухом можно получить два вздувающихся кармана. Самым верным способом диагноза является рентгеноскопия, которая дает очень наглядные картины. Лечение оперативное.

Затруднение в передвижении желудочного содержимого происходит также и при простом опущении желудка — гастроптозе. Последний может быть врожденным как проявление общего астенического сложения или же приобретенным, вследствие ослабления брюшного пресса и растяжения связочного аппарата, на котором подвешен желудок, также благодаря уменьшению поддерживающего влияния кишечника. Следует указать на то, что опущение всего желудка книзу может произойти под влиянием притягивания его перитонеальными спайками после перитонита к нижним отделам брюшной полости. В этих случаях желудок может утратить свою подвижность и фиксироваться. Каково бы ни было происхождение гастроптоза, при нем создаются затруднения при проталкивании желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, и время опорожнения желудка затягивается. Клинически это состояние проявляется симптомами диспепсии, которые усиливаются при нередком сочетании гастроптоза с атонией. Рентгеновская картина дает очень характерный силуэт, который при наличии перистальтики позволяет говорить об изолированном гастроптозе без атонии. Лечение состоит в укреплении общего состояния, а, кроме того, больному назначается специальный бандаж.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >