Общее состояние и качество пульса

Общее состояние и качество пульса после момента перфорации быстро изменяются. Пульс начинает прогрессивно учащаться и слабеть, больной быстро теряет силы, глаза его выражают ужас и беспокойство, вваливаются и тухнут, нос и черты лица заостряются, причем лицо принимает тот характерный вид, который известен под названием перитонеального.

Мы не упомянули о тошноте, икоте и рвоте; последняя иногда имеет черноватый цвет от примеси крови и желчи. Известное значение имеет обнаружение воздушного пузыря под диафрагмой, подтверждающее перфорацию. В нашу задачу не входит описывать все признаки перитонита, мы считаем необходимым только указать на те грозные симптомы, которые говорят врачу о необходимости немедленного хирургического вмешательства.

Нужно иметь в виду, что свободное прободение наблюдается не так часто. Чаще вследствие сращений, спаек и впаяния соседних органов образуется субперфорация. Симптомы ее не столь остры, боли меньше, ригидность ограничивается верхним квадрантом живота, возникают явления местного перитонита. При проникновении инфекции может образоваться нагноение и сформироваться поддиафрагмальный нарыв. Гной, скопляясь в одном из поддиафрагмальных пространств, ограниченных складками брюшины и связками печени или спереди малым сальником, дает нередко характерные признаки, позволяющие поставить диагноз поддиафрагмального нарыва. Общие признаки выражаются лихорадочным состоянием ремиттирующего (гектического) типа, с ознобами, лейкоцитозом, а местные бывают особенно рельефно выражены в том случае, если в место скопления гноя проникает или там образуется газ. Тогда перед нами вырисовывается картина pyopneumothorax subphrenicus — боли в правом подреберье, тимпанический звук над печенью, высокое стояние правого купола диафрагмы; при перемене положения можно перкуссией обнаружить уровень жидкости. Особенно демонстративна при этом рентгеновская картина. В случае подобного осложнения необходимы операция и эвакуация гноя.

Рубцы в виде стеноза и песочных часов дают вышеописанные признаки нарушения двигательной функции желудка с пищевыми рвотами, истощением и возможным появлением тетании. Оперативное лечение — наложение соустья или другие пластические операции — является здесь необходимым.

Течение язвенной болезни хроническое, путь ее очень длинен, с периодами обострений и ремиссий и с описанными выше осложнениями.

Диагноз основывается на анализе и оценке всех описанных симптомов. Иногда этим диагнозом злоупотребляют и ставят его там, где имеет место простая диспепсия, колит, причем особенно часто смешивают язву, с холециститом. Диференциальный диагноз между холециститом и язвой желудка и двенадцатиперстной кишки не всегда легок. При каменных холециститах боли бывают коликообразные, имеют характерную иррадиацию и требуют морфина; при них чаще бывает повышение температуры, а также желтуха. Присутствие крови в желудочном содержимом и в кале, наличие ниши на рентгене подтверждают диагноз язвы.

Прогноз устанавливается индивидуально в каждом случае, в зависимости от всех вышеизложенных клинических явлений, стадии болезни, осложнений, возможности рационального лечения и пр.

Профилактика язвенной болезни основана на рационально поставленном питании и на известном регулировании труда, причем должно быть обращено внимание на спокойное состояние нервной системы. Неправильный режим питания, торопливая еда, а также большие перерывы между приемами пищи часто способствуют, вследствие раздражения секреции, развитию язвенного процесса. Выше указано, что язвенная болезнь имеет циклическое течение и возникновение приступов или кризов нередко связано с утомлением нервной системы. Всякий хронический гастрит требует тщательного лечения, ибо на этой почве, особенно при наличии алкоголизма, легко развивается язва желудка.

Лечение. Лечение язвенной болезни комбинированное: терапевтическое, а в случае наступающих осложнений — хирургическое. Нельзя считать правильным тот взгляд, что всякая язва, если она диагносци- рована, должна быть оперирована. Основным методом лечения является так называемый «Ulcuskur», т. е. лечение язвы покоем. В него входят: 1) постельный режим, 2) специальная диэта, 3) применение тепла на подложечную область, 4) назначение лекарств (щелочи, висмут, ляпис, атропин). При больших желудочных кровотечениях: строжайший постельный режим, лед на живот и внутрь, голодная диэта, подкожно 20—40 см3 нормальной лошадиной сыворотки или переливание 200—300 см3 одногруппной крови, внутривенно 10 % раствор поваренной соли 10 см3 или кальций (sol. Calcii chlorati cryst. 10 % 30,0. Sterilis! DS. no 2—5—10 см3 внутривенно).

Rp. Bismuti subnitrici (Magisterii Bismuti) 30,0 DS. По половине чайной ложки 2—3 раза в день

Rp. Argenti ni trici 0,05—0,1 Aq. destill. 200,0 MDS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день перед едой

Rp. Atropini sulfurici 0,01 Aq. destill. 10,0 MDS. По 8—10 капель 2 раза в день

Rp. Sol. Atropini sulfurici 0,1 % 10,0 Sterilis.

DS. Для инъекций по 0,5—1,0

Операция является лишь отдельным моментом общего лечения.

Показания к операции делятся на относительные и абсолютные. Относительные показания к операции широки и не достаточно определенны, на операции чаще всего настаивают сами больные, вследствие хроничности течения, упорства болей или невозможности провести рациональное диэтетическое лечение. Абсолютные показания более четки и должны быть хорошо известны каждому врачу. Это следующие осложнения язвы: 1) перфорация, 2) рубцы, 3) поддиафрагмальный нарыв, 4) обильное кровотечение и 5) канцеризация язвы.

Вопрос о применении хирургического лечения при обильных язвенных кровотечениях не всеми врачами разрешается одинаково. Нередко при огромных кровотечениях достаточно абсолютного покоя, голодной диэты и переливания крови (300—500 см3), чтобы кровотечение остановилось. Замечательно, что после этих кровотечений регенерация крови наступает очень быстро. С другой стороны, некоторые хирурги рекомендуют резекцию желудка при огромных кровотечениях, которая дает очень хорошие результаты (например, статистика Института неотложной помощи в Москве).

Операция безусловно показана в тех случаях, когда имеется подозрение на переход язвы в рак (канцеризация), за это говорит анемия, истощение больного, уменьшение секреции, постоянство скрытых кровотечений и пр.

Терапевтическое лечение может быть амбулаторным или стационарным. Для более правильного проведения «Ulcuskur» больного лучше положить в стационар, ибо строгий постельный режим в значительной степени способствует успеху лечения, при назначении же диэты следует придерживаться принципа индивидуализации. Пища больному предлагается каждые два часа небольшими порциями, причем в основу питания кладутся белки и жиры, которые легче переносятся, ибо связывают повышенную секрецию. В классических диэтах Крювелье, Лейбе и Эвальда основой питания было молоко. При кровотечениях предлагается установить для больного голодные дни. Яроцкий на основании экспериментальных данных школы Павлова, указывающих на сокогонное влияние молока, предложил свою диэту: сырые яичные белки в количестве до 10 штук в первую половину дня, а во вторую — до 200 г сливочного масла дробными порциями, в дальнейшем он вводит овощные супы и пюре. Опыт говорит, однако, о том, что молоко, особенно густое, переносится больными хорошо.

Сравнительно недавно американский врач Сиппи в своей диэте снова возвращается к молоку. Сиппи предлагает давать больным каждый час в течение дня по 100 г сливок пополам с молоком, а в промежутках — соду с магнезией. Это лечение по Сиппи должно проводиться в течение 10—12 дней; затем в диэту постепенно вносится разнообразие.

Диэта Ленгарца отличается большой калорийностью. Он рекомендует лучше питать больных язвой и предлагает давать им довольно рано скобленую ветчину и мясо.

При назначении диэты следует придерживаться индивидуального режима и руководствоваться наличием тех или иных признаков и осложнений. Важно включить в диэту жир и белки, иногда можно дать тертое мясо, суп-пюре, избегая экстрактивных веществ и таким образом разнообразить питание, постепенно прибавляя количество калорий.

Из лекарств часто назначаются щелочи и атропин для понижения секреции, которая обычно бывает увеличена при язвенной болезни и дает целый ряд неприятных симптомов. Щелочи назначаются в виде смесей различных солей в дозах по 1,0 и больше. Атропин обладает специальным ваготропным действием, а так как блуждающий нерв является секреторным и двигательным нервом желудка, то атропин, ослабляя возбуждение этого нерва, способствует уменьшению болей, понижению секреции и моторики желудка. Атропин назначается в форме sol. Atropini sulfurici 0,1 % по 1 см3 под кожу или внутрь [в каплях по 8—10 капель того же раствора (0,1 %)] в течение десяти дней.

В старой клинике специфическими средствами считались висмут и азотнокислое серебро (ляпис). Ляпис слегка прижигает слизистую желудка и язва покрывается слизью, которая, возможно, несколько нейтрализует кислый сок. Однако ляпис нельзя назначать в течение долгого времени ввиду возможности потемнения кожи (аспидная окраска, аргирия) от хронического отравления серебром.

Висмут в настоящее время назначается в виде соли (рецепт см. выше) по 1,0—2,0 3—4 раза в день, он действует на боли благоприятным образом. Язву желудка лечат также и раздражающей терапией. Как при всяких медленно и вяло протекающих процессах, могут оказать пользу протеинотерапия, рентгенотерапия и переливание гетерогенной крови, но пока широкого применения эти методы еще не нашли.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >