Аппендицит (воспаление червеобразного отростка)

Appendicitis

Этиология и патогенез. В этиологии аппендицита лежит сочетание анатомо-физиологических свойств отростка и экзо- и эндогенной инфекции; непосредственными виновниками воспаления являются дипло-, стафило- и стрептококки; в качестве вторичных, поддерживающих воспаление агентов имеют значение В. coli и анаэробы. Проникновение бактерий в стенку совершается чаще всего энтерогенным путем, т. е. из просвета кишки, или же, реже, повидимому, гематогенным, с током крови, при ангинах, кариесе зубов, пневмонии, сепсисе и т. п. Возможно также, что лимфатическая ткань аппендикса реагирует на воспаление лимфатической ткани в других областях тела, что облегчает в дальнейшем развитие экзо- и эндоинфекции (аппендикс — «кишечная миндалина»). Необходимым условием для развития инфекции в отростке является задержка в нем калового содержимого, зависящая от моментов, относящихся к самому отростку, или от состояния слепой кишки. К числу первых относятся перегибы, сужения, удлинение, атония мускулатуры отростка; к числу вторых — скопление газа и кала в слепой кишке, инфильтрация ее, повышенная подвижность и расширение. Что касается различных инородных тел, то они имеют значение механического фактора, задерживая содержимое червеобразного отростка и травматизируя его стенку, но не являются первичной причиной болезни. Кроме бактериальной инфекции, аппендицит, видимо, может быть вызван простейшими, а также глистами и очень редко сифилитической спирохетой. У многих людей имеются изменения отростка слепой кишки, но только у некоторых эти изменения протекают отчетливо клинически, для большинства они проходят незамеченными. Болезнь наблюдается чаще в возрасте от 20 до 40 лет; смертность при рациональной терапии не превышает 2 %.

Острая форма аппендицита. Начало заболевания характеризуется появлением острых приступообразных, а в последующем постоянных, периодически обостряющихся болей, зависящих от спазма отростка и местного раздражения брюшины. Боли локализуются в правой подвздошной области или около пупка, но рефлекторно могут распространяться по всему животу в подложечную область, мочевой пузырь, половые органы, сердце, правую часть грудной клетки и правое подреберье. Нередко болям сопутствуют отрыжка, тошноты, рвота пищевыми остатками и слизью, учащенное и болезненное мочеиспускание, задержка дефекации и газов, реже, вследствие рефлекторного раздражения парасимпатической нервной системы, понос.

Больной лежит на спине или на правом боку, правая нога иногда отведена и согнута вследствие раздражения m. psoatis («защитное положение»). Лицо бледно, носит выражение страдания, губы сухие, глаза окружены темными кругами. Иногда бывает эйфория, которая длится до наступления прободения. Температура повышена до 39—40°, больного познабливает; в редких случаях температура не повышается. Тахикардия — при нормальном наполнении и напряжении пульса. Живот, особенно в правой части, несколько вздут, смещаемость диафрагмы справа ограничена, в области X—XII грудных сегментов — гиперестезия. Мышечная защита в области правой подвздошной впадины повышена. При пальпации обнаруживается ряд болезненных точек, часть которых носит рефлекторный характер (в желчном пузыре, мочевом пузыре ит. п.); наиболее отчетливо болезненность выражена в области аппендикса. В частности, отмечаются следующие болевые точки: 1) точка Мак Бернея — на месте пересечения линии, идущей от spina ossis ilei ant. sup. к пупку, с наружным краем m. recti; 2) точка Ленца на месте соединения правой и средней третей линии, соединяющей обе spinae os. ilei ant. sup. (рис. III. 31). Из других болевых симптомов имеют значение: 1) симптом Блюмберга — болезненность при отнятии пальца, которым предварительно надавливают на брюшную стенку; этот симптом бывает положительным в области аппендикса и свидетельствует о вовлечении в воспаление брюшины; 2) симптом Ровзинга — болезненность в правой подвздошной впадине при надавливании слева (толчок газами). Менее важны: болезненность при надавливании в области бедреной артерии под пупартовой связкой, давление на n. ileoinguinalis, болезненность в правой подвздошной впадине при вдувании воздуха через задний проход, рефлекторные боли в подложечной области, около пупка и в левом подреберье при длительном надавливании на область червеобразного отростка (парасимпатический рефлекс), симптом петитова треугольника («задний симптом»), сущность которого — в проявлении болезненности при надавливании над гребешком подвздошной кости — и, наконец, симптом Ситков- ского: болезненность или усиление ее в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

При пальпации этой области иногда удается прощупать опухоль (инфильтрат), первоначально разлитую, затем ограниченную (при ощупывании необходима осторожность, так как возможно прободение!), над которой бывает притупленно тимпанический звук. Эта опухоль может быть прощупана через прямую кишку, а у женщин — через влагалище.

Рис. 111.31:

MB — точка Мак Бернея; L — точка Ленца; V — желчный пузырь

В крови — умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево (иногда — при перфорации и особенно тяжелых формах — лейкопения), нейтро- филез (отличие от брюшного тифа, когда лейкопения сопровождается относительным лимфоцитозом!). Нарастание лейкоцитоза и нейтрофи- леза наблюдается при развитии гнойника.

Количество мочи уменьшается; в моче обнаруживается белок, умеренное число красных кровяных телец, цилиндры, повышенное количество индикана, а иногда уробилина. Все указанные симптомы не являются постоянными — иногда местные явления, кроме коликообразных болей, отсутствуют; в других случаях — налицо симптомокомплекс общего перитонита, и, наконец, в третьих, преобладают признаки резкой общей токсемии.

Если выздоровление не наступает, болезнь вступает во вторую стадию — периаппендикулярного абсцесса. При ощупывании констатируется болезненный ограниченный инфильтрат, идущий или поверхностно, или в сторону почки, или, наконец, уходящий в малый таз; боли при направлении опухоли к почке локализуются в области почек; при опускании в малый таз возможно давление на пузырь и внутренние половые органы у женщины. Самочувствие больного тяжелое; наблюдаются ознобы; температура резко повышена и дает резкие колебания, пульс учащен, плохого наполнения, малый; в крови — нейтрофильный лейкоцитоз. Гнойник или рассасывается, или прорывается наружу, в аппендикс, кишки, влагалище, мочевой пузырь и полость брюшины. Последнее ведет к прободному перитониту. Состояние больного резко ухудшается; появляется facies hippocratica, цианоз, похолодание конечностей, холодный пот, резкая тахикардия, нитевидный пульс, учащение дыхания, падение лейкоцитоза и температуры. Живот вздувается, стенки его напрягаются, диафрагма поднимается кверху и теряет подвижность; возможны асцит и исчезновение печеночной тупости. Описанный симптомокомплекс носит название «острого живота».

Гной при вскрытии абсцесса может проложить себе дорогу в любом направлении, обусловливая соответственно паранефрит, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный правосторонний плеврит и т. п. Гематогенное расселение инфекции дает закупорку мелких сосудов; на этой почве при гангренозном аппендиците возникает специфическая черная рвота. Могут развиться токсическая желтуха, гнойники печени, холан- гит, холецистит, язва двенадцатиперстной кишки. Характерна триада: аппендицит, холецистит, дуоденит. Образование гнойников возможно в любых органах. В почках развивается нефроз или нефрит.

Рассасывание инфильтрата или опорожнение гноя из органа, куда вскрылся абсцесс, совершается медленно; вследствие последующих сращений в дальнейшем возникают боли, спазм кишечника, стаз и как следствие их аутоинфекция и колит.

Диагноз. Желательно в каждом сомнительном случае привлекать для консультации специалиста-хирурга, а больного помещать в стационар для наблюдения, так как в отдельных случаях, особенно в начальных стадиях, диагноз может представлять очень большие трудности. Многие приписывают большую важность последовательности симптомов острого аппендицита: 1) боль, 2) рвота или тошнота, 3) местная болезненность в илеоцекальной области, 4) лихорадка, 5) лейкоцитоз. Если лихорадка предшествует болям, то почти наверное исключается возможность аппендицита. Но часто одна температура не решает дела, — состояние пульса важнее. Болезненные точки имеют большое значение, однако при очень изменчивом положении аппендикса решительная оценка локализации болей может иметь следствием тяжелые ошибки. Картина крови, исследуемой повторно, имеет большое значение, поскольку констатируется наличие воспалительно гнойного процесса; об исходном пункте его этим исследованием, конечно, ничего не решается. Совершенно нормальная картина крови с нормальной лейкоцитарной формулой и нормальным или повышенным числом эозинофилов исключает возможность аппендицита.

Само собой разумеется, что тщательное собирание анамнеза безусловно необходимо при диференциальном диагнозе в отношении внематочной беременности, не обнаруженной ущемленной грыжи, илеуса. Озноб в начале острого аппендицита является необычным и заставляет думать о пневмонии, пиэлите, нефролитиазе, холелитиазе. Также необычен и понос, при котором скорее приходится предполагать колит и инфекционное поражение кишечника. Следует исключить перитонит, перфорации, исходящие из желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, холецистит и холангит, а также другие печеночные поражения, хронические поражения слепой кишки (туберкулез, рак, актиномикоз), поражения, воспалительным процессом женских органов, кисты яичника. Возможно смешение с поражениями кишечника — гастроэнтеритом, тифом и паратифом, колитом, спастическими поражениями кишечника, особенно при свинцовом отравлении, илеу- сом, воспалением дивертикула Меккеля, а также с анафилактическими состояниями (пурпурой Геноха), ренальными и параренальными на- гноительными процессами, дивертикулезом, гонорройным эпидиди- митом и т. д.

Из большого количества возможностей следуют уже трудности в каждом отдельном случае. Число ложных диагнозов при аппендиците чрезвычайно велико.

Прогноз серьезен даже при легком течении, ибо всегда возможны образование гнойника и его вскрытие в брюшину; токсемия и гематогенный сепсис дают дурное предсказание.

Хроническая форма аппендицита. Развитие хронической формы аппендицита происходит из острой или же болезнь течет с самого начала хронически. Постоянно наблюдаемое вовлечение в воспалительный процесс слепой кишки обусловливает наличие хронического тифло-аппендицита.

По течению различают:

  • 1. Интермиттирующую форму, при которой после первого приступа возникает через известное время второй, за ним следующий ит.п.; каждый приступ протекает как острый аппендицит и может дать все присущие последнему осложнения.
  • 2. Ремиттирующую форму, при которой в промежутках между приступами сохраняются болезненные проявления: боль в правой подвздошной впадине, усиливающаяся при движении и через 4—6 часов после приема питии; при пальпации — характерные болевые точки; иногда имеют место желудочно-кишечные симптомы; боль в области желудка после еды (спазм pylori), запоры, слизь в кале, тошноты, рвоты; из общих явлений возможны анемия, субфебрильная температура, лейкоцитоз, тахикардия, иногда желтуха.
  • 3. Первично-хроническая форма (хронический тифло-аппендицит), при которой картина болезни аналогична описанной для пауз при ремиттйрующей форме.

Из сказанного видно, что общей симптоматологии хронического аппендицита по существу нет и что поэтому можно говорить только об отдельных наиболее отчетливых его проявлениях. Больной жалуется на болевые ощущения, порой принимающие характер приступов в правой подвздошной области; боль может иррадиировать в правую ногу и мочеполовые органы. Весьма часты стойкие запоры; в анамнезе иногда можно найти указание на перенесенный острый приступ.

Диагноз при хроническом аппендиците ставится по тем же признакам, что и при остром, но они выражены не полностью и не ярко; в некоторых случаях удается прощупать остатки инфильтрата. Прогноз тождествен. Возможно, что хронический аппендицит развивается только из острого и то, что принимается за хронический аппендицит, есть выражение хронического тифло-колита. Врач должен подумать также о психоневрозе, но никогда не следует с легким сердцем довольствоваться этим диагнозом. Снова следует искать явлений воспаления (картина крови, температура, пульс и т. д.), которые в диференциаль- ном диагнозе играют решающую роль.

В последние годы с помощью рентгеновского исследования пытались уточнить диагноз хронического аппендицита; но деформация отростка, плохое наполнение его контрастом или вообще отсутствие наполнения не доказывают еще воспалительного процесса в клиническом смысле и поэтому не должны оцениваться как хронический аппендицит. Дело идет в таких случаях о конечном состоянии, а не о болезненном процессе. Эти состояния находят у бесчисленного множества людей, которые не имеют никаких жалоб. Интересно мнение выдающихся патологов, которые на основании гистологических исследований хронического аппендицита вообще его не признают.

Лечение аппендицита всегда оперативное. В том случае, если операция не была произведена во время острого приступа, к ней надлежит прибегнуть в дальнейшем. Если операция не сделана, больному назначается полный покой в положении на спине; на живот — холод в острой стадии, в последующей — тепло, атропин под кожу. Клизмы, слабительные и опий в острой стадии не рекомендуются. Во время приступа — полный голод в течение 1—2 дней, затем сахарные дни, а в дальнейшем — кисель, желе, яйца, молоко, картофельное пюре, протертое мясо; покой, постельный режим до полного рассасывания инфильтрата; для ускорения этого — тепло, диатермия, грязелечение.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >