Хронический туберкулезный перитонит.

Отдельные патологоанатомические формы туберкулезного хронического перитонита имеют некоторые специфические особенности, наслаивающиеся на общие для всех форм клинические проявления. О какой бы форме ни шла речь, постоянными признаками является длительность течения — от нескольких месяцев до нескольких лет — и молодой возраст больного.

Периректосигмоидит

Рис. 111.61. Периректосигмоидит

Асцитическая форма раньше истолковывалась как своеобразное заболевание — «эссенциальный асцит молодых девушек» (Крювелье) нетуберкулезной природы. Буйо и Марфан установили, что этот так называемый «эссенциальный асцит» представляет собой особую излечимую форму туберкулеза брюшины, и теперь специфическая природа этого заболевания не подлежит сомнению.

Болезнь отличается длительностью и начинается неясными симптомами общего недомогания, бледностью, исхуданием, а также несильными разлитыми болями в животе, эпизодически возникающими рвотами, поносами и субфебрильным, редко фебрильным повышением температуры. В дальнейшем развивается асцит, который и составляет основной симптом заболевания; болезненность обычаю исчезает, а если сохраняется, то только в органах, являющихся очагами инфекции, например, в слепой кишке, сигме, придатках и т. п. Если удается прощупывать первично пораженные органы, они представляются оплотневшими, неподвижными и болезненными. Ближайшие к пораженным органам лимфатические железы могут быть увеличены. Асцит редко достигает значительных размеров, смещаемость жидкости зависит от интенсивности развития и количества спаек; подкожные вены обрисовываются слабо. Температура остается субфебрильной или падает до нормы. Больной теряет аппетит, его беспокоят тошноты, рвоты и поносы, сменяющиеся иногда запорами. Исследование зачастую устанавливает туберкулезные поражения других органов — легких, плевры и т. п. В дальнейшем в течение нескольких месяцев происходит медленное всасывание асцита, и хотя больной еще некоторое время ощущает слабость, но, в конце концов, наступает или полное выздоровление, или более или менее благоприятный для больного переход в фибро-адгезивную, т. е. сухую (слипчивую), форму. Эти возможности не являются исключительными: иногда температура все время стоит на фебрильных границах, общее самочувствие больного ухудшается, и перитонит принимает фибро-казеозный характер.

Фибро-адгезивная форма сухого перитонита чаще всего возникает вслед за асцитической, когда всасывается экссудат, но может развиться с самого начала, самостоятельно — при ничтожности выпота. Эта форма характеризуется развитием спаек и сращений, нарушающих функцию кишечника и создающих совершенно неправильное расположение его отрезков.

При пальпации удается обнаружить множественные уплотнения; живот втягивается, западает; зоны притупленного звука чередуются с зонами ясного; ощупывание безболезненно. В начальных стадиях заболевания состояние больного страдает мало, лихорадка отсутствует, пищеварение совершается более или менее правильно. В дальнейшем, вследствие развития фиброзных сращений, развиваются компрессионные симптомы (отеки ног и брюшной стенки) и стойкие нарушения пищеварения — запоры, метеоризм, дистензионные боли и боли при прохождении пищевой кашицы; аппетит падает, больной истощается. Иногда возникает острая непроходимость, которая в некоторых случаях является выражением не конечной стадии туберкулезного перитонита, а первым проявлением латентной его формы.

Фибро-казеозная форма, так же как фибро-адгезивная, может быть завершением асцитического перитонита, когда жидкость всасывается, частью окружается спайками и осумковывается, или же с самого начала возникает как таковая. Живот представляется увеличенным в объеме, неправильной формы: кожа на нем бледна, суха, подкожные вены расширены; при перкуссии зоны тупости чередуются с зонами ясного звука — тупость в виде «шахматной доски». При пальпации обнаруживаются отдельные очаги уплотнения — «перитонеальные пирожки» (gateaux peritoneaux); чаще всего в области пупка и иногда в боковых частях живота; кишечные петли неподвижны; могут быть перитонические шумы трения. Аппетит пропадает, появляются частые рвоты и поносы; боли не носят постоянного характера, иногда отсутствуют вовсе, иногда же, наоборот, весьма интенсивны и усиливаются при движениях и при пальпации. Больной все время лихорадит, бледнеет, худеет, его беспокоят постоянные поты; могут развиться отеки, у женщин — расстройства менструаций, в дальнейшем наступает кахексия, и, если даже печальный исход не ускоряется каким-нибудь осложнением, больной погибает от прогрессирующей кахексии. Выздоровление возможно только тогда, когда удается остановить прогрессивное развитие болезни в начальных ее стадиях.

Из сопутствующих фибро-казеозному виду слипчивого перитонита явлений и осложнений надо отметить в первую очередь специфические изменения со стороны легких и плевры, а также сдавление и спайки кишечника, обусловливающие хронический стаз или острую непроходимость. Весьма часто в процесс вовлекается печень; она гипертрофируется, и вследствие сдавления желчных путей может развиться желтуха. Отеки возникают не только вследствие кахексии, но и вследствие компрессии сосудов; нередки дизурические явления (болезненное, затрудненное мочеиспускание).

Грозным осложнением является туберкулезная перфорация кишечника и развитие калового абсцесса, служащего источником почти всегда смертельной септицемии. Наличие абсцесса выражается появлением резких болей, значительными колебаниями температуры, гноем в испражнениях, иногда их лиентерическим характером с выделением почти неизмененной пищи. Абсцесс иногда поднимается к наружной стенке живота и перфорирует ее, изливая наружу зловонный гной и испражнения. Вскрытию такого абсцесса предшествует образование поверхностно лежащей гиперемированной флюктуирующей опухоли. Выздоровление при наличии абсцессов весьма редко.

Перитонео-плеврэльный туберкулез носит в течение всего процесса характер сочетания плеврита и перитонита, причем первенство может принадлежать как перитониту, так и плевриту. Эта форма характеризуется постоянной лихорадкой; она может принимать форму слипчивого перитонита со всеми признаками, свойственными одному из двух видов последнего — фибро-казеозному или фибро-адгезивному; возможны всасывание асцита, склеротизация туберкулезных грануляций и полное выздоровление.

Как видно из изложенного, объективных признаков туберкулезного перитонита не всегда достаточно, чтобы поставить диагноз. Наибольшие трудности для диференциального диагноза составляют цирроз печени, карциноматоз брюшины и актиномикоз.

Предсказание при туберкулезных перитонитах серьезно: оно зависит и от формы перитонита, и от характера специфических поражений в других органах. Асцитические формы дают больше шансов на выздоровление, чем сухие, особенно фибро-казеозная; при наличии абсцесса предсказание почти всегда безнадежно.

Лечение туберкулезных перитонитов. Медикаментозное лечение при туберкулезных перитонитах имеет ничтожное значение: оно носит симптоматический характер, направлено к поддержанию сил больного, повышению аппетита и общего тонуса. Наибольшее значение имеет создание надлежащего гигиенического режима, как и для всякого туберкулезного больного, рациональное питание, пребывание в горном сухом климате и физиотерапия. На первое место должна быть поставлена инсоляция, а там, где она невозможна, применение кварцевой лампы (горного солнца). Иногда субъективное облегчение приносит больному назначение сухого тепла. При местном туберкулезе брюшины, особенно исходящем из женской половой сферы, обнадеживающие результаты дает в некоторых случаях рентгенотерапия. При наличии мучительного для больного или угрожающего деятельности сердца асцита возможно выпускание экссудата. Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии допустимо при асцитической форме; механизм лечебного действия лапоротомии не ясен, хотя она иногда дает блестящие результаты. При фибро-адгезивном виде слипчивого перитонита операция может потребоваться для устранения последствий туберкулезного процесса — сращений и спаек.

В случаях фибро-казеозных явлений операция не дает надежд на успех, а, наоборот, иногда ускоряет гибель больного: здесь целиком показано консервативное лечение. Даже тогда, когда операция произведена, больной должен быть поставлен в течение долгого времени в надлежащие гигиенические условия и подвергнут гелиотерапии.

Новообразования брюшины

Neoplasma peritonei

Рак брюшины. Карциноматоз брюшины только в редких случаях начинается бурной вспышкой: это бывает при так называемом остром милиарном карциноматозе, возникающем вследствие вскрытия в полость брюшины большого медуллярного рака. Чаще рак дает постепенное нарастание симптомов. Он начинается незаметно и только постепенно обнаруживается болью или ощущением тяжести в животе, асцитом и кахексией. Аппетит уже в ранних стадиях болезни пропадает, появляется отвращение к мясу, тошнота, в дальнейшем — рвоты, запоры и поносы. Боли иногда отсутствуют вовсе, но чаще все же бывают и носят постоянный характер, склонный к обострениям и разнообразным иррадиациям.

Асцит малоподвижен, состоит из серо-фибринозной, иногда геморрагической жидкости, содержит эндотелиальные пластинки, лейкоциты, эритроциты, изредка опухольные клетки.

Если асцит невелик или выпущен, прощупываются плотные, узловатые, неправильной формы опухоли. Сдавление кишки или переход на нее опухоли вызывает явления непроходимости. При переходе рака на переднюю стенку живота чаще всего поражается пупок; разъедание брюшной стенки дает гангренозную флегмону последней; разъедание стенки кишки и вскрытие в полость брюшины обусловливает прободной перитонит. Метастазы могут обсеменять любые органы, как и наличие в них очага может быть причиной обсеменения брюшины.

Диференциалъное распознавание от туберкулезного перитонита основывается на отсутствии первичных фокусов туберкулеза, быстром течении заболевания. Карциноматозные узлы плотнее туберкулезных.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >