Объективное исследование

Осмотр. Часто до начала исследования больного можно заподозрить у него заболевание печени уже по одному общему виду. Не говоря уже о явной желтухе, которая сразу бросается в глаза, обращает на себя внимание желтый цвет похудевшего лица с желтыми склерами. Похудание верхней части туловища иногда (при циррозах) не соответствует увеличенному в объеме животу. Иногда у внутреннего угла глаза на веках можно заметить маленькие возвышающиеся белесоватожелтые пятна — ксантелазмы или ксантомы, зависящие от отложения в коже холестерина. Такие же пятна бывают и на ушных раковинах, и на ладонях в межпальцевых складках.

При осмотре живота часто обращает на себя внимание увеличение его объема вследствие большого вздутия кишечных петель (метеоризм) или скопления в нем жидкости (брюшная водянка, асцит). Нередко можно видеть выпячивания правого и левого бока вследствие огромного увеличения печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомега- лия). На коже живота вокруг пупка иногда обнаруживается венозная сеть коллатерального кровообращения. Эти окольные пути образуются при циррозах печени, при обструкции (закрытии) портального шлюза — для отвода крови по зародышевой пупочной вене (ветвь воротной вены, облитерирующаяся после рождения ребенка) в пупочное кольцо и вены живота, а оттуда через w. mammariae и v. xiphoidea — в верхнюю полую вену. При скоплении в животе большого количества жидкости сдавливается также и нижняя полая вена, и тогда развивается новая сеть венозных анастомозов ниже пупка, вследствие чего кожа живота получает своеобразный вид, напоминающий голову Медузы (caput Medusae).

Пальпация. Ощупывание при исследовании печени дает много ценных данных. Исследовать больного необходимо теплой рукой при низком положении головы, причем надо заставлять его делать глубокие вдохи. Прежде всего при увеличении объема живота пальпацией легко определяется свободная жидкость в животе, а именно: при легком ударе пальцем сбоку живота удар передается волной жидкости на противоположную сторону (флюктуация). Нормальная печень, вследствие мягкой консистенции, обыкновенно не прощупывается; край ее может прощупываться при вдохе и без увеличения органа, в зависимости от конституции субъекта (у астеников). Печень начинает хорошо прощупываться при застойной гиперемии (при митральных пороках в начале декомпенсации), при гепатитах и циррозах гепатомегалического типа. При самостоятельных заболеваниях печени — эхинококке, сифилисе, раке — поверхность печени представляется неровной, бугристой. Консистенция печени может быть эластичной и упругой при однокамерной эхинококковой кисте (редко бывает слышна вибрация струны — дрожание гидатид), плотной при раке и твердой, деревянистой при многокамерном эхинококке.

Желчный пузырь нередко прощупывается в виде выступающей из-под края печени эластичной опухоли грушевидной формы. Эта опухоль — ретенционного характера (от задержки содержимого желчного пузыря), вследствие закупорки пузырного протока камнем (водянка желчного пузыря — hydrops vesicae felleae), или от сдавления общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье). Эти опухоли желчного пузыря иногда достигают больших размеров и выступают из-под края печени в виде огромного мешка. При желчнокаменной болезни опухоль желчного пузыря не достигает столь больших размеров, величина ее колеблется в зависимости от опорожнения пузыря или наполнения его. При хроническом течении этой же болезни нередко прощупывается гипертрофированная доля печени, нависающая над желчным пузырем в виде языка (это. так называемая риделевская доля, или доля Труссо). При ощупывании печени имеет значение оценка также и болевого симптома. При увеличении печени (при венозном застое, активной гиперемии и гипертрофическом циррозе) вся печень может быть чувствительна при ощупывании вследствие растяжения ее капсулы; эта болезненность особенно бывает рельефно выражена со стороны левой доли, подложечкой, на что часто жалуются сердечные больные с начинающимся расстройством компенсации. Болезненна печень при воспалении ее капсулы при гепатитах. Локализованная болезненность в области желчного пузыря с типичной иррадиацией в спину, под лопатку и в правое плечо характерна для желчнокаменной болезни.

Огромное значение для диагностики имеет определение путем ощупывания размеров селезенки. При многих болезнях печени селезенка увеличивается параллельно или последовательно. При всех системных заболеваниях печени наблюдаются изменения со стороны селезенки (спле- номегалия), и, ощупывая печень, мы всегда должны направлять руку также и в левое подреберье, чтобы ориентироваться относительно селезенки.

Нужно заметить, что в смысле предсказания лучше при увеличенной печени найти увеличенную селезенку, так как самостоятельные, несистемные заболевания печени, как, например, рак, наиболее тяжелые в прогностическом отношении, протекают чаще без увеличения селезенки.

Ощупывание печени и селезенки при брюшной водянке необходимо делать толкательными движениями согнутыми пальцами, тогда эти органы попадаются под легкие удары, а простым ощупыванием при напряженном животе они не улавливаются.

Перкуссия. Перкуссией определяется главным образом верхняя граница печени; нижнюю лучше определять ощупыванием; если же печень не прощупывается, то тогда и нижняя граница определяется перкуссией, но легкой. При перкуссии нужно принять во внимание строение субъекта, топографические отношения между печенью и плевральными синусами и, наконец, степень вздутия кишечных петель. Соразмеряя с этим обстоятельством силу удара и пользуясь одновременно ощупыванием, можно более или менее точно определить размеры печени и селезенки. Имеет также значение при перкуссии верхней границы печени определение линии диафрагмы и подвижности последней при дыхательных движениях. Неровность верхнего края может дать указание, например на локализацию эхинококкового пузыря на верхней поверхности печени. В этих случаях диагнозу часто помогает рентгеновское исследование. Таким образом, благодаря этим методам (ощупыванию и перкуссии), мы определяем величину и форму печени и селезенки, что имеет весьма важное значение для диагноза.

Равномерное увеличение печени наблюдается при гипертрофическом циррозе, застойной печени (пассивной и активной ее гиперемии), при амилоиде, жировой, инфильтрации. Неравномерное — при раках, эхинококке, абсцессе, сифилисе. Печень равномерно уменьшается при атрофическом циррозе, а прогрессивно — при острой желтой атрофии. При больших плевритических экссудатах и при пневмотораксе печень оттесняется книзу, наоборот, при асците и опухолях живота она поднимается кверху. При перитонитах с сильным метеоризмом граница печени перкуссией обычно не определяется.

Рентгеновское исследование печени и желчного пузыря. Пнев- моперитонеум. Если сопоставить данные о состоянии печени, которые мы можем получить путем перкуссии и пальпации, с тем, что дает нам рентгеновское исследование, то оказывается, что, благодаря рентгеновскому исследованию с применением кислорода (пневмоперитоне- ум), мы имеем возможность обзора всех частей печени, ее верхней, нижней и боковой поверхностей, которые недоступны пальпации. При скоплении кислорода под правым куполом диафрагмы мы имеем возможность обнаружить наличие кист, сращений или метастазов на верхней поверхности печени (вертикальная позиция припневмопе- ритонеуме); эта же позиция дает нам возможность установить неровность, изрытость нижней поверхности печени при сифилисе (дольчатая печень ясно выступает на рентгенограмме). Отсюда ясно, что и другие цирротические процессы в печени также могут быть констатированы путем пневмоперитонеума. Особенно большое значение эта методика имеет для открытия заболеваний левой доли печени, почти недоступной пальпации. Важно указать, что диференциальная диагностика с опухолями поджелудочной железы или забрюшинных желез также возможна лишь с помощью пневмоперитонеума: в так называемом положении a la vache левая доля печени отходит от позвоночника, а поджелудочная железа и забрюшинные железы не оттесняются кислородом от позвоночника.

Очень демонстративную картину дают перигепатиты, когда они исследуются при помощи пневмоперитонеума. Открытие метастазов раковой опухоли в печени при раке желудка исключает операцию по поводу рака желудка. Эхинококковая киста на верхней и передней поверхности печени, а также в левой доле ее легко обнаруживается путем пневмоперитонеума.

К сожалению, при чрезмерно большом развитии кисты, при наличии сращений, иногда и при пневмоперитонеуме, не получается достаточно наглядной картины. Кроме того, нужно помнить, что при целом ряде различных патологических процессов, требующих различного терапевтического вмешательства, может получаться при пневмоперитонеуме совершенно идентичная морфологическая картина.

Так, например, эхинококковая киста, а также пролиферативная или ретенционная киста печени дают одну и ту же картину, и, конечно, диагноз ставится на основании всей клинической картины болезни, в которой данные пневмоперитонеума представляют только одно из звеньев сложной цепи клинических признаков.

Что касается желчного пузыря, то пневмоперитонеум дает представление о форме, величине его и о наличии или отсутствии сращений с передней стенкой живота или с окружающими органами. Присутствие камней путем этого метода установить не удается. Мнение некоторых авторов, состоящее в том, что если мы при пневмоперитонеуме видим желчный пузырь, то это должно указывать на его патологическое состояние, нами в ряде случаев, проверенных операцией или аутопсией, совершенно опровергнуто.

Холецистография. Для выявления желчных камней Грахамом (1924) и его учениками был, предложен метод холецистографии. Метод этот основан на способности печени выделять с желчью введенные в организм хлористые, бромистые или йодистые соединения фенолфталеина. Вначале при экспериментах на животных и частично на людях применялся тетрахлорфенолфталеин, но в дальнейшем выяснилось, что препарат тетраиодфенолфталеин обладает значительно меньшей токсичностью и, в силу своего атомного веса (J—127, С1—35), дает значительно более контрастную картину, концентрируясь в желчном пузыре при частичном обратном всасывании воды.

Предложенный первоначально метод Мюллера, состоящий в введении указанного контрастного вещества непосредственно в желчный пузырь путем прокола брюшных покровов, был вскоре оставлен как крайне опасный. Метод введения per rectum или через дуоденальный зонд в двенадцатиперстную кишку мало применяется, и в настоящее время пользуются внутривенным введением тетраиодфенолфталеина или пероральным способом.

Обширная статистика американских авторов (Кармен, Стюар и др.) показывает, что интравенозный способ дает наиболее благоприятные результаты и вызывает меньше побочных токсических явлений. Холе- цистографию можно оценивать и сточки зрения научной, и с точки зрения практической как метод, облегчающий диагноз желчнокаменной болезни.

Анатомия желчного пузыря. Холецистография показала, что желчный пузырь, подобно желудку, сильно вариирует в смысле формы, величины и положения. Можно установить два типа положения желчных пузырей: так называемые высокорасположенный (hochgeschlagene Blase) и опущенный желчный пузырь (Senkblase). Между этими двумя диаметрально противоположными типами положения желчных пузырей наблюдаются различные переходные положения.

Желчный пузырь (схема)

Рис. 111.63. Желчный пузырь (схема)

Далее, мы очень часто видим отступления от обычной грушевидной формы: иногда желчный пузырь имеет бисквитообразную или совершенно неправильную форму. Сращения желчного пузыря особенно рельефно вырисовываются при комбинировании холецистографии с применением сернокислого бария для исследования желудочно- кишечного тракта.

Функция желчного пузыря. С помощью холецистографии было точно установлено и зафиксировано на снимках влияние различных фармакологических веществ на функцию желчного пузыря; в частности, был проверен на живом человеке факт различного влияния углеводов, белков и жиров на отделение желчи (путем назначения масла удается вызвать опорожнение желчного пузыря под экраном).

Вопрос о механизме работы желчного пузыря остается еще открытым. Хотя Грахам и придерживается механических воззрений на работу желчного пузыря, признавая за последним лишь роль резервуара для хранения желчи и отрицая активную роль стенок желчного пузыря, многие авторы не разделяют этого взгляда и, повидимому, вполне основательно. Новые перспективы в смысле изучения функции желчного пузыря открывает изучение лимфатической сети его.

Практическое значение метода вытекает из возможности на пленке установить присутствие камней. Известно, что желчнокаменная болезнь в громадном проценте случаев протекает бессимптомно или под видом других болезней (аппендицит, почечная колика и пр.) и поэтому открытие желчных камней имеет чрезвычайно важное значение.

Открытие желчных камней. При холецистографии желчные камни могут представляться то в виде так называемых положительных теней, то в виде отрицательных, в зависимости от атомного веса их. При большой примеси извести к холестерину на фоне контрастного вещества желчного пузыря получается положительная тень камней, а при чисто холестериновых камнях видны так называемые негативные тени, т. е. сами камни меньше поглощают рентгеновские лучи, чем контрастное вещество, заполняющее желчный пузырь.

Установление перихолецистита. При холецистографии, кроме открытия камней, мы можем обнаружить резкую деформацию желчного пузыря на почве хронического холецистита или перихолецистита.

Если повторные исследования при различных фармакологических пробах обнаруживают хорошо очерченный и правильно расположенный желчный пузырь, это дает возможность считать желчный пузырь нормальным.

Если при вполне правильно выполненном технически снимке (на чем я не имею возможности остановиться ввиду краткости изложения) желчный пузырь не обнаруживается, это может указывать на патологические изменения в печени.

Я привожу схемы различных патологических состояний желчного пузыря, которые обнаруживаются при рентгеновском исследовании (см. рис. III. 63).

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >