Вторичные иммунодефициты

Вторичные иммунодефициты возникают вследствие какого-либо другого заболевания.

Иммунодефициты при инфекциях и инвазиях.

Речь идет о паразитарных инвазиях (гельминтах, протозоях), бактериальной (туберкулез, сифилис, бруцеллез, пневмо- и менингококковая инфекция, скарлатина, коклюш и др.) и вирусной (вирусы, вызывающие корь, краснуху, гепатит, паротит, вирус иммунодефицита человека — ВИЧ) инфекции.

Иммунодефицит при паразитарных инвазиях может быть обусловлен следующими патогенетическими факторами:

  • • угнетением функции макрофагов (например, при малярии);
  • • нарушением иммунорегуляции;
  • • выработкой лимфоцитотоксинов (трихинеллез, описторхоз) или супрессивно действующих факторов (шисто- и трипаносомоз).

Важную роль в развитии иммунодефицита при бактериальной инфекции играют липополисахариды (эндо- или экзотоксины бактерий) и элементы цитоплазмы бактерий, нарушающие функцию вилочко- вой железы, подавляющие функцию моноцитарно-макрофагальной системы и изменяющие клеточную кинетику и уровень внутриклеточного цАМФ.

Наиболее активное воздействие на иммунную систему оказывают вирусные инфекции. Снижение реакций клеточного иммунитета может быть причиной рецидивов бактериальных инфекций. Механизмы формирования иммунодефицита довольно разнообразны, но наиболее важными из них являются:

  • • непосредственное поражение вирусом лимфоцитов или макрофагов (вирус Эпштейна — Барр, вирус иммунодефицита человека и др.);
  • • иммуносупрессия, опосредованная вирус-индуцированными Т-клетками-супрессорами;
  • • модификация мембран лимфоцитов, вызванная вирусом, иммунными комплексами, лимфоцитотоксическими антителами, интерфероном;
  • • интерференция вирусной инфекции и дифференцировки.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Впервые описан в 1981 г. в США, однако аналогичные наблюдения на Гаити и в США прослеживаются ретроспективно по крайней мере до 1978 г. В Центральной Африке аналогичные инфекции были известны намного раньше, причины их были неясны, а исход — предрешен. Число заболевших ежегодно удваивается, а соотношение инфицированных к заболевшим соответствует показателю 50—100:1. Возбудитель принадлежит к группе ретровирусов, его обозначают как HIV (ВИЧ) — вирус иммунодефицита человека (или ЛАВ-вирус, ассоциированный с лим- фаденопатией). Вирус передается через поврежденную слизистую оболочку (например, у гомосексуалистов), а также посредством инъекций (у наркоманов и др.). Другая возможность заражения — переливание крови или полученных из нее препаратов.

Вирус, прежде всего, поражает Т-хелперы (очевидно, их СБ4-маркер функционирует в качестве вирусного рецептора). Вирус проникает в клетку, затем его РНК посредством транскриптазы трансформируется, получает доступ к ДНК и встраивается в геном хозяина. Этими действиями начинается репликация вируса. Вирус также инфицирует клетки ЦНС, значительно реже его обнаруживают в В-клетках и макрофагах. Содержащие этот вирус клетки экспрессируют целый ряд специфических антигенов. В основе гибели или дисфункции пораженных клеток лежит цитопатогенный эффект. Примерно через 3—6 недель от начала инфекции развиваются общие симптомы: лихорадка, артрал- гия, миалгия, иногда экзантемы и желудочно-кишечные расстройства, лимфоцитарный плеоцитоз и менингит. В целом же характерными проявлениями заболевания являются иммунодефицит (поражение Т-хелперов) и энцефалопатия. Антитела удается выявить лишь через 8—12 недель [3].

Ряд клинических проявлений развивается с интервалом от нескольких месяцев до 6 лет:

  • • синдром хронической лимфаденопатии;
  • • симптомокомплекс: лихорадка, потеря массы тела, ночная потливость, лимфома, дискретный иммунодефицит;
  • • характерная для СПИД клиническая картина с выраженным иммунодефицитом, тяжело текущими оппортунистическими инфекциями (в легких, желудочно-кишечном тракте, коже, ЦНС) и злокачественными опухолями, в особенности саркомой Калоши.

В иммунограмме отмечается нарастающая лимфоцитопения за счет уменьшения количества Т-хелперов (СЭ4-клеток). Если при синдроме лимфаденопатии снижение уровня Т-хелперов выражено умеренно, то при полной картине СПИДа — исключительно резко! Число Т-супрессоров (СЭ8-клеток) обычно несколько увеличено и лишь в терминальной стадии их количество уменьшается. Резко снижается (до 0,1—0,2) соотношение Т-хелпер/Т-супрессор, в норме равное или свыше 2,0. Нарушается функциональная активность и других клеток, опосредующих Т-клеточную цитотоксичность и проявление аллергических реакций Т-клеточного типа. Количество В-клеток остается в пределах нормы. Под влиянием оппортунистических инфекций (цитоме- галовирус, вирус Эпштейна — Барр) повышается их функциональная активность, обусловливающая гипергаммаглобулинемию, прежде всего IgG и IgA, и появление аутоиммунных антител: ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, широкий спектр антител при системной красной волчанке.

Количественные изменения макрофагов определяются редко, однако нарушения хемотаксиса, внутриклеточного киллинга и механизма презентации ими антигенов весьма характерны для СПИДа, особенно на этапе прогрессирующих стадий заболевания. NK-клетки обнаруживают функциональную несостоятельность при цитотоксическом эффекте.

Снижение продукции IL-2 коррелирует с низким уровнем Т-хелперов. Остается до сих пор неизученным происхождение гуморальных супрессорных факторов, блокирующих HLA нормальных лимфоцитов и снижающих индуцированное а-интерфероном увеличение активности нормальных киллеров. Продукция у-интерферона в отличие от а-интерферона угнетается. В крови повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов, которые содержат частично вирусный антиген и в значительной мере антигены возбудителей вторичных инфекций. Четко прослеживается повышение уровня |32-микроглобулина (свыше 2,5 мг/л). У 2/3 выявляются антитела к ДНК, направленные против лимфоцитов и тромбоцитов (тромбоци- топения).

Морфологически выявляется фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов. Зародышевые центры обильно инфильтрированы Т-супрессорами (С08-клетками) на фоне выраженных поражений дендритных и ретикулярных клеток. Содержание Т-хелперов резко снижено. Терминальные стадии представлены «выгоревшей» картиной, опустошением главным образом тимусзависимых зон. В вилочковой железе — выраженная атрофия с наличием остаточных лимфоидных элементов.

Прогностически неблагоприятными факторами служат значительное снижение С04-клеток, низкий титр ВИЧ-антител и инфекционное заражение от больного СПИДом. Около 5—20% инфицированных демонстрируют эту тяжелую форму с летальным исходом (более 50% случаев) в течение первого года после установления диагноза от инфекции (60—70%) или злокачественного новообразования, прежде всего саркомы Капоши.

Диагноз считается строго установленным при доказательности присутствия вируса. С этой целью лимфоциты больного культивируют с митогеном в течение недели и идентифицируют вирус с помощью радиоиммуноферментного метода или генной инженерии. С учетом значительных материальных затрат эти методы не вполне приемлемы для клинической практики. Более широкое практическое применение получил тест на выявление антител к вирусу-ВИЧ (они выявляются спустя 8—12 недель от начала инфицирования) и иммунофермен- тный метод с использованием антигена, полученного из вирус-инду- цированных Т-клеток, а также радиоиммунный тест преципитации с применением внутриклеточных протеинов вируса. Чувствительность и специфичность этих методов составляет 95—99%. До 1% приходится на ложноположительные реакции. Они обнаруживаются, как правило, у многорожавших, реципиентов с множественными гемотрансфузиями и при аутоиммунных расстройствах. В качестве теста подтверждения служит доказательство продукции антител по крайней мере к двум вирусспецифическим антигенам посредством Blot-техники.

Окончательная диагностика предполагает доказательство иммунодефицита на основании определения содержания лимфоцитов, соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры с митогеном, уровня Ig, (32-микроглобулина, циркулирующих иммунных комплексов и С-реактивного белка.

Общие принципы коррекции преследуют три цели:

  • 1) лечение и предотвращение вторичных инфекций и опухолей;
  • 2) воздействие на вирусную инфекцию;
  • 3) восстановление иммунологической компетенции.

Теоретически можно обосновать такие способы воздействия

на вирусную инфекцию:

  • • блокада СБ4-рецепторов посредством моноклональных антител или специального олигопептида;
  • • подавление репликации вируса, прежде всего, путем воздействия на транскриптазу. Очевидно, предпочтительнее терапия, точкой приложения которой являются процесс посттранскрипции, трансляция и ресинтез вируса.

Результаты проведения заместительной терапии с учетом выраженного иммунодефицита не обнадеживают. Это относится к сообщениям о применении у-нитерферона, IL-2, фактора переноса, препаратов из тимуса, вплоть до трансплантации костного мозга. Очевидно, эти лечебные мероприятия наиболее эффективны на ранних стадиях заболевания.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >