Переломы верхней челюсти

Переломы верхней челюсти могут быть прямыми и непрямыми. Прямые переломы формируются в месте приложения силы, что связано с действием тупых предметов, имеющих обычно преобладающую поверхность: удар кулаком, дорожно-транспортные происшествия и т. п. (табл. 4.10). Линия перелома обычно проходит в типичных местах, называемых местами наименьшего сопротивления (рис. 4.17), что обусловлено анатомическим строением верхней челюсти, главным образом, за счет расположенных в ней и окружающих ее больших полостей (носовая, гайморова, глазница).

Таблица 4.7 0

Обстоятельства причинения переломов верхней челюсти (сводные данные)

Обстоятельства травмы

Частота встречаемости, %

Бытовая травма:

66,7—80,9

— удар невооруженной рукой;

39,4

— удар вооруженной рукой;

27

— удар обутой ногой

14,5

Транспортная травма

14,5—20

Производственная травма

10,1—13,3

Непрямые переломы возникают главным образом тогда, когда действующая сила направляется снизу вверх или передается через носовые кости (отраженный перелом).

Наиболее частое направление линий перелома верхней челюсти (по Галмошу Ю., 1975)

Рис. 4.17. Наиболее частое направление линий перелома верхней челюсти (по Галмошу Ю., 1975)

При особенно сильных насилиях, при транспортных повреждениях, при падении с большой высоты может наблюдаться полное раздробление верхней челюсти или вклинение ее с повреждением основания черепа.

Различают переломы тела верхней челюсти (преимущественно поперечные и реже смешанные — поперечные и сагиттальные) и ее отростков (табл. 4.11). Переломы альвеолярного отростка чаще бывают сагиттальными.

Таблица 4.11

Виды и локализация переломов верхней челюсти (сводные данные)

Вид и локализация

Частота встречаемости, %

Переломы тела:

19,6—67,5

  • а) типичные:
    • — по типу Ле Фор I;
    • — с одной стороны;
    • — по типу Ле Фор II;
    • — по типу Ле Фор III;

2,2—42 6,7—22,5 2,2—12,5 2,5—4,3

  • б) нетипичные:
    • — сагиттальный;
    • — стенки гайморовой пазухи;
    • — суборбитальный

0,1—0,5 8,7—12,5 12,5

Переломы отростков:

  • — альвеолярного;
  • — лобного
  • 13.3— 54,3
  • 13.3— 26,1 10—28,3

Переломы тела верхней челюсти могут быть типичными и нетипичными. К типичным относятся переломы, при которых повреждения распространяются по линиям — швам, соединяющим верхнюю челюсть с соседними костями лицевого скелета. При этом наблюдается несколько основных типов повреждений.

Ле Фор I (перелом Герина). Линия перелома проходит горизонтально через тело верхней челюсти вплоть до нижних отделов носовой полости и отделяет нижнюю часть тела верхней челюсти вместе с альвеолярным отростком от верхней части его тела (рис. 4.18). Перелом захватывает нижние отделы пазухи верхней челюсти. Слизистая полости рта повреждается не всегда, но, тем не менее, в большинстве случаев.

Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I (по Галмошу Ю., 1975)

Рис 4.18. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I (по Галмошу Ю., 1975)

Перелом может наблюдаться и на одной половине челюсти, причем тогда он сочетается с сагиттальным переломом посередине.

Как правило, переломы типа Ле Фор I возникают при нанесении удара тупым предметом с широкой (преобладающей) поверхностью в область верхней губы. По мнению В. Н. Крюкова, обязательным условием для возникновения такого перелома является разомкнутое положение челюстей, в силу чего нижняя челюсть не фиксирует нижний край верхней челюсти.

Если при данном типе перелома смещения отломка не происходит, прикус не нарушается. Нарушения кожного покрова наблюдаются не всегда. Могут отмечаться выделения из носа, что свидетельствует о повреждениях слизистой оболочки пазухи или слизистой оболочки носа. Могут также повреждаться верхние резцы, что, однако, не всегда является обязательным.

При смещенном отломке нарушается артикуляция. Отломок обычно вдавлен кзади. В таком случае наблюдается прогенный прикус. Дислокация может быть также латеральной; при таком смещении возникает косой прикус. Если отломок смещается дор- сально и каудально, то прикус становится открытым. В таком случае у больного может быть затрудненное дыхание. При кровоизлиянии в верхнечелюстную пазуху на рентгенограмме она выглядит затемненной. Со стороны центральной нервной системы обычно констатируют только сравнительно легкие симптомы проходящего характера.

Ле Фор II. При этом типе перелома происходит «отрыв» («отграничение») всей верхней челюсти и костей носа от остального скелета головы и лица. Линия перелома идет поперечно через корень носа, внутренний край глазницы; проходит далее по основанию глазницы в нижнюю глазничную щель, по скуловерхнечелюстному шву и крыльям основной кости; при этом возможны довольно редкие переломы решетчатой пластины решетчатой кости (рис. 4.19). Могут повреждаться также гайморова пазуха, кости носа, барабанная перепонка и лобные кости. Этот перелом называется также пирамидальным.

Перелом верхней челюсти по типуЛе Фор II (по Галмошу Ю., 1975)

Рис. 4.19. Перелом верхней челюсти по типуЛе Фор II (по Галмошу Ю., 1975)

Такие переломы возникают, как правило, при ударе тупым предметом в область переносицы. В этом случае повреждение возникает при сомкнутых челюстях: выбиваются кости верхней челюсти, для этого необходимо более значительное внешнее усилие, чем при образовании перелома первого типа.

При переломах типа Ле Фор II внешний вид больного зависит, главным образом, от повреждений мягких тканей, от характера кровотечения и от смещения отломков. Наблюдается кровотечение из носа, а в некоторых случаях также выделение спинномозговой жидкости. Истечение спинномозговой жидкости свидетельствует о повреждении решетчатой пластинки.

В типичных местах (вокруг глаз, на конъюнктивах и т. д.) развиваются гематомы и отеки. При повреждении костей носа окружающие ткани отекают. Часто также наблюдаются симптомы поражения или раздражения центральной нервной системы.

Отеки проходят обычно в течение недели; гематомы рассасываются медленнее. Позднее всего проходят субконъюнктивальные геморрагии, которые иногда удерживаются в течение нескольких недель.

В большинстве случаев при таких переломах пальпаторно определяется подвижность всей верхней челюсти и носа. Нарушения артикуляции зубных рядов бывают не всегда четко выражены. Если они и наблюдаются, то, как правило, соответствуют нарушениям при переломе Герина. При переломе подглазничного края, когда костные отломки смещены, типичным признаком является наличие острой ступеньки, прощупываемой при пальпации.

Ле Фор III. Лицевой скелет полностью «оторван» от черепа. Линия перелома проходит поперечно через корень носа и глазницу, нижнюю глазничную щель и край глазницы, далее она идет над скуловерхнечелюстным швом и через скуловую дугу (рис. 4.20). Переломы этого типа, как правило, сочетаются с черепно-мозговой травмой, а запрокинувшаяся кзади верхняя челюсть, закрывая вход в гортань, может вызвать механическое нарушение внешнего дыхания.

Такие переломы возникают при ударе тупым предметом в область глазницы и основания носа или при боковом ударе в область скуловой кости. Кроме того, такие переломы возможны в случаях, когда на лицо по касательной (по отношению к плоскости кости) падает тяжелый предмет с большой высоты, приводя к отрыву лицевых костей вместе с мягкими тканями и органами лица.

В клиническом отношении переломы типа Ле Фор III более тяжелые и сложные, так как при таких переломах часто повреждаются кости основания черепа. В связи с этим возникают осложнения со стороны центральной нервной системы. Нарушается общая конфигурация лица. Может развиться так называемое мискообразное лицо с дорсальным смещением всего челюстно-лицевого массив.

Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор III (по Галмошу Ю., 1975)

Рис. 4.20. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор III (по Галмошу Ю., 1975)

Характерным достаточно частым клиническим признаком данного перелома является диплопия, которая может возникать из- за давления на глазное яблоко вследствие смещения отломка вниз или из-за перекашивания основания глазницы. Кроме того, диплопия может быть обусловлена нарушением тонуса глазодвигательных мышц, а также образованием большой гематомы, располагающейся интра- или ретроорбитально.

Кровоизлияния в области век, так называемые темные очки, субконъюнктивальные геморрагии, отек век и т. д. при этом типе переломов наблюдаются намного чаще, чем при иных переломах челюстно-лицевого скелета.

Вассмунд описал еще две типичные формы такого рода переломов, которые представляют вариации переломов по типу Ле Фор II и III, с той лишь разницей, что верхняя линия перелома проходит не через носовые кости, а через носовое отверстие. Вместе с тем в реальных условиях наблюдаются многочисленные вариации и комбинации этих типов, причем как односторонние, так и двусторонние.

Среди наиболее частых осложнений переломов тела верхней челюсти встречаются паралич мягкого нёба (повреждение нисходящего нёбного нерва), потеря чувствительности щек, крыла носа, а также верхней губы (повреждение нижнеглазничного нерва). Травма гайморовой пазухи может стать причиной подкожной эмфиземы лица, подчелюстной области и передне-боковой поверхности шеи.

К нетипичным переломам относят односторонние переломы сагиттальной направленности, в частности, так называемые сагиттальные переломы (рис. 4.21). Сагиттальный перелом (по линии соединения обеих верхних челюстей) возникает при двустороннем сдавливании верхней челюсти с обеих сторон (например, при переезде колесом автомобиля). В. Н. Крюков предполагает возможность формирования сагиттального перелома при ударе в область переднего отдела верхней челюсти, однако связывает его с особенностями строения лицевого скелета.

Сагиттальный перелом верхней челюсти (по Рауэру А. Э., Михельсону Н. М., 1952)

Рис. 4.21. Сагиттальный перелом верхней челюсти (по Рауэру А. Э., Михельсону Н. М., 1952)

При прямом направлении травмирующей силы спереди на середину лица обычно возникает двусторонний перелом. Если это травмирующее усилие затрагивает также костную часть носа, то носовые кости смещаются в стороны. Если действующая сила не касается носа или затрагивает только его хрящевые отделы, воздействуя при этом непосредственно на альвеолярный отросток, то картина возникшего перелома напоминает перелом типа Ле Фор I, особенно в тех случаях, когда у пострадавшего в момент травмы был открыт рот.

Если действующая сила хотя и направляется спереди, но воздействует преимущественно на одну половину лица, то возникает оскольчатый перелом передней стенки верхней челюсти. Этот вид перелома встречается как изолированно, так и совместно с переломом части глазницы (преимущественно подглазничного края).

Переломы такого типа, особенно непрямые, не всегда сопровождаются смещением отломков или повреждением мягких тканей твердого нёба. Если травмирующая сила действует прямо, то наблюдаются рваные повреждения и разрывы мягких покровов, а также смещение отломков.

Сагиттальные переломы могут характеризоваться только повреждением твердого нёба и альвеолярного отростка. Такие переломы обычно возникают при ударе тупым предметом в область верхней губы. Реже сагиттальные переломы могут встречаться в других местах, как, например, сагиттальный перелом тела верхней челюсти с одновременным переломом глазницы.

Вассмунд описывает сагиттальный перелом верхней челюсти от непрямого насилия через нижнюю челюсть. Для возникновения этого перелома требуются особые условия в виде отсутствия передних зубов — тогда нижний ряд зубов, действуя на боковые зубы верхней челюсти с обеих сторон, раздвигает их и вызывает разрыв челюсти по средней линии.

Разновидностью нетипичных переломов является суборбитальный перелом (рис. 4.22), при котором линия повреждения аркообразной формы проходит через передний участок верхней челюсти, захватывает твердое нёбо, а также нижнюю стенку гайморовой пазухи. Если этот перелом односторонний, то первая линия повреждения проходит через бугор верхней челюсти и распространяется на нижний отдел крыловидного отростка, вторая линия идет по шву твердого нёба, а третья — через грушевидное отверстие и зубы. Иногда возникают односторонние переломы справа и слева, образуя два тела верхней челюсти.

Суборбитальный перелом верхней челюсти (по Свадковскому Б. С., 1974)

Рис. 4.22. Суборбитальный перелом верхней челюсти (по Свадковскому Б. С., 1974)

Переломы альвеолярного отростка в большинстве случаев являются неполными, лишь изредка происходит полный отрыв отломка (рис. 4.23). Возникающее при переломе смещение, как правило, соответствует направлению действующей силы, обусловившей перелом. Чаще всего отломок смещается орально и ротируется вокруг своей продольной оси. Степень повреждения мягких тканей при этом различна.

Аркообразный перелом альвеолярного отростка верхней челюсти (по Свадковскому Б. С., 1974)

Рис. 4.23. Аркообразный перелом альвеолярного отростка верхней челюсти (по Свадковскому Б. С., 1974)

Переломы альвеолярного отростка с нарушением целости альвеолярной дуги и твердого нёба чаще всего возникают при прямом ударе в область переднего отдела альвеолярного края верхней челюсти. Образованию перелома способствует анатомические особенности челюстно-лицевой системы, поскольку при обычной окклюзии верхние зубы располагаются перед нижними. Удар приходится на зубы, которые его затем переносят на альвеолярный отросток. Особенно часто это наблюдается при открытом рте.

Смещение отломков альвеолярного отростка позволяет судить о направлении действующей силы. Так, резкий удар сверху вниз вызывает отрыв альвеолярного отростка на значительном протяжении зубного ряда, отломок смещается вниз и внутрь. При дополнительной сагиттальной линии перелома наблюдается несимметричное смещение отломков.

Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти нередки и иногда сочетаются с переломами ее тела, а также с переломами и вывихами зубов. Это обусловлено связью альвеолярного отростка с телом верхней челюсти и с зубами, корни которых расположены на различных уровнях. При этом корни центральных зубов нередко находятся выше свода твердого нёба. При таких переломах может повреждаться дно гайморовой пазухи, происходят надрывы и разрывы слизистой оболочки.

При повреждениях верхней челюсти крайне редко могут встречаться изолированные переломы нёбных отростков, которые в реальных условиях обычно сочетаются с повреждениями твердого нёба, а также тела верхней челюсти. Переломы нёбных отростков могут возникать при непосредственном приложении силы в области твердого нёба. В. С. Дмитриева наблюдала такой перелом: при падении с большой высоты пострадавший с открытым ртом наткнулся на деревянный шест.

Изолированные переломы скулового и лобного отростков

встречаются редко и, как правило, наблюдаются при сочетанных повреждениях. Первые — со скуловой костью и скуловой дугой, вторые — с костями носа.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >