Исследование мягких тканей лица

Различают следующие повреждения мягких тканей лица: ссадины, кровоподтеки и ушибленные раны, причиненные тупыми твердыми предметами, резаные, колотые, колото-резаные, рубленые и пиленые раны от действия острых орудий, огнестрельные повреждения, ожоги и отморожения.

Для исследования мягких тканей лица целесообразно усадить потерпевшего в стоматологическое кресло или на стул с высокой спинкой, уложить голову на подголовник или прислонить к спинке стула.

В начале осмотра оценивается состояние кожных покровов, визуальным сравнением правой и левой половины лица определяется наличие асимметрии. Патологически измененные участки лица обследуются путем пальпации, обращается внимание на их плотность, болезненность, распространенность. Также пальпаторно проверяют болезненные точки на лице. Одновременно определяется состояние подчелюстных, подбородочных, околоушных и шейных лимфатических узлов (величина, подвижность, болезненность).

При осмотре повреждений мягких тканей лица указывают их локализацию, форму, размеры, характерные особенности в соответствии с общей схемой, принятой в экспертной практике. В случаях множественных или однотипных повреждений в целях краткости и оптимальности допускается их группирование.

При наличии ссадины обращают внимание на цвет и характер корочки — возвышается ли она, ниже или на уровне кожи, а также ее краев — плотно прилегают к коже, подрытые или отслаивающиеся. При кровоподтеках отмечают степень их распространенности, болезненность, припухлость, цвет в центре и на периферии.

В зависимости от характера ран выявляют присущие им особенности. Так, при ушибленной ране — размятые или осадненные края, соединительнотканые перемычки между краями и на дне, вид концов. При резаной — ровные края, острые концы; при колоторезаной — основной и дополнительный разрезы. Во всех случаях следует отмечать степень распространения раны в глубину тканей.

При осмотре рубцов обращают внимание на их цвет, консистенцию, спаянность с подлежащими тканями, а также высказывают суждение об их изгладимости.

Осмотр полости рта потерпевшего должен проводиться при достаточном освещении. Во время осмотра нёба потерпевший должен несколько отклонить голову назад, кресло желательно приподнять. При исследовании языка, дна полости рта следует опустить кресло ниже, так, чтобы потерпевший сидел, не откидывая голову, иногда с опущенным подбородком.

Исследование полости рта начинается со слизистой преддверия рта при сомкнутых зубах. Стоматологическим зеркалом оттягивается губа, затем щека и осматривается слизистая губ, щек, переходной складки и десен. Отмечается цвет, кровоточивость, чувствительность и др.

Далее осматриваются альвеолярные отростки, твердое и мягкое нёбо, дно полости рта и язык. Путем пальпации устанавливаются болевые точки, наличие острых краев альвеолярных отростков и выбуханий, иные признаки. При осмотре языка отмечают цвет слизистой оболочки, изменения чувствительности, болезненность, отечность, отпечатки зубов, участки ороговения.

В случае обнаружения повреждений слизистой оболочки полости рта обращают внимание на их характер (ссадины, раны, эрозии, язвы), края (ровные, приподнятые, рваные), дно (ровное, бугристое, воронкообразное), глубину, отделяемое и его характер (гнойное, сукровичное, серозное и т. д.), а также на состояние окружающих тканей.

Исследование челюстно-лицевых костей

Среди переломов челюстно-лицевых костей различают неполные (частичные) и полные, без смещения отломков и со смещением отломков, вколоченные, закрытые, открытые, прямые и отдаленные (непрямые и дистанционные), одиночные, двойные, тройные, множественные, оскольчатые и др.

Голова потерпевшего при обследовании должна быть неподвижно зафиксирована на подголовнике стоматологического кресла или высокой спинке стула. При тяжелом состоянии потерпевшего осматривают на операционном столе или кровати.

При переломах нижней челюсти обращают внимание на вынужденное положение больного, старающегося зафиксировать нижнюю челюсть, нередко полуоткрытый рот, из которого вытекает слюна. Диагностике перелома способствует пальпация контуров челюсти снаружи, а также со стороны полости рта, при которой могут отмечаться участки западения, неровности или шиловидный выступ. Также пальпаторно определяется болезненность в месте перелома, патологическая подвижность отломков, ограничение подвижности челюсти, а также смещение отломков в различных направлениях. Для установления точной локализации перелома следует надавить на подбородок в направлении височно-нижнечелюстных суставов.

При осмотре полости рта сначала при сомкнутых зубах отмечают нарушение прикуса, причем чем дальше линия перелома проходит от средней линии, тем значительнее смещение отломков и нарушение прикуса, когда длинный отломок смещается книзу и внутрь, а короткий — кверху и в сторону перелома. Множественные переломы дают смещение отломков и нарушение прикуса в различных направлениях.

Переломы верхней челюсти при осмотре потерпевшего диагностируются по удлинению средней части лица и смещению части или всей верхней челюсти книзу. Пальпаторно определяется подвижность отломков. На стороне перелома верхней челюсти может отмечаться опущение глазного яблока вместе с нижней стенкой глазницы. Осмотр полости рта выявляет нарушение смыкания зубов (зубы смыкаются на поврежденной стороне и не смыкаются на здоровой). По кровоизлияниям в клетчатку глазниц, кровотечению из слуховых проходов, истечению ликвора из носа или раны верхней челюсти можно судить о сочетании повреждений верхней челюсти и костей основания черепа.

О переломах скуловой кости можно судить по западению глазницы, а также костного выступа в области скулоальвеолярного гребня, нарушению чувствительности в зоне разветвления нижнеглазничного нерва.

При переломах скуловой дуги пальпаторно определяется западе- ние мягких тканей в этой области, а также нарушение непрерывности и вдавление дуги. Наряду с этим отмечается ограничение открывания рта и, как правило, кровоизлияния в клетчатку нижнего века и склеру.

Исследования зубов. Травма зубов может выразиться в различных вариантах вывихов (подвывих, экструзия, латеральный вывих, интрузия и др.), переломе коронки, шейки, корня, травматическом удалении зуба, а также в развитии травматического периодонтита.

Для исследования зубов следует усадить потерпевшего таким образом, чтобы голова его была хорошо зафиксирована против источника света. Вначале оценивается состояние видимых при разговоре зубов, чистота речи. Дальнейшее исследование проводят с использованием стоматологического зеркала, пинцета и зонда, а также плоского крючка или шпателя.

Осматривается зубной ряд нижней челюсти с крайнего жевательного зуба справа до крайнего жевательного зуба слева; затем зубы верхней челюсти слева направо. Определяется расположение зубов, обращается внимание на их смещение в вестибулооральном направлении, изменение наклона, уровень жевательной поверхности по отношению к рядом стоящим зубам, поворот вокруг продольной оси зуба. Отмечается величина, форма и цвет зубов.

Для осмотра плохо видимых или недоступных зрению участков следует пользоваться стоматологическим зеркалом. Кроме того, все места, малодоступные глазу, ощупываются зондом. Зондированию также подвергаются все (в том числе видимые) патологически измененные участки зубов, при этом обращается внимание на дефекты коронковой части зуба.

Для выяснения состояния перицемента проводится перкуссия зуба ручкой зонда, пинцета или зеркала (начиная со здоровых зубов). С целью определения реакции верхушечного перицемента применяется вертикальная перкуссия, а краевого — боковая (горизонтальная). Явления периостита выявляются по болевой реакции при надавливании на слизистую оболочку десны соответственно проекции верхушки корня больного зуба. Проводится бимануальная пальпация для сравнения симметричных участков.

Подвижность зубов определяется с помощью пинцета, щечками которого захватывается коронка зуба. Учитывается, подвижен весь зуб или его часть, отмечается появление или усиление болезненности при покачивающих движениях. Степень патологической подвижности оценивается по общим принципам, применяемым в стоматологической практике. Подвижность в вестибулооральном направлении определяется как I степень, а в вестибулооральном и мезиодистальном — как II степень. Подвижность в вестибулооральном, мезиодистальном и вертикальном направлениях оценивается как III степень. IV степень подвижности сочетает вышеуказанные признаки с вращением зуба.

В качестве дополнительных методов исследования стоматологического статуса целесообразно использовать рентгенографию, термодиагностику и электродиагностику, широко применяемые в стоматологической практике.

При судебно-стоматологическом исследовании повреждений челюстно-лицевых костей и зубов важную информацию представляет рентгенограмма. Основой рентгенологического исследования при большинстве травматических заболеваний зубочелюстной системы, наряду с обзорными снимками черепа, по-прежнему служит внутриротовая рентгенография (съемка в прикус и др.), которая, в принципе, может заменять панорамную рентгено- или томографию при отсутствии возможности проведения последних.

Оценка рентгенограмм представляет собой довольно сложный и многоступенчатый процесс, последовательно проходящий через несколько этапов. Эксперт прежде всего должен ознакомиться с маркировкой рентгеновского снимка. Затем рентгенограмма осматривается в проходящем свете для выявления дефектов эмульсионного слоя (царапины, пятна и т. п.), чтобы не принять их за патологические изменения. Изучение рентгенограмм зубочелюстной системы производится на негатоскопе (при необходимости с помощью лупы) в несколько этапов.

На первом этапе проводится общий осмотр рентгенограммы, определяется объект съемки, устанавливается вид снимка и характер произведенного исследования (вне- или внутриротовая рентгенограмма, томограмма, снимки с применением контрастных сред и др.), а также проекция исследования и правильность укладки пострадавшего.

На втором этапе сравниваются нормальные варианты строения костей лицевого скелета с изображением, полученным на имеющихся снимках. При выявлении на снимках патологических изменений они оцениваются в сопоставлении с клиническими данными и интерпретируются в соответствии с патоморфологической сущностью травматического процесса.

При оценке рентгенограмм обращается внимание на изменение формы и контуров челюстей, форму и ширину суставной щели височно-нижнечелюстного сустава, структуру челюстей и состояние мягких тканей вокруг челюстно-лицевых костей. Зоны травматических изменений костной ткани оцениваются по следующим показателям: количество переломов, их локализация в кости, форма, размеры, контуры, интенсивность тени, состояние костной ткани в зоне поражения и вокруг нее. При оценке зубного ряда отмечается отсутствие каких-либо зубов, особенности смыкания челюстей, наличие различного характера смещений зубов.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >