Тройные и множественные переломы нижней челюсти

Тройные переломы и множественные переломы нижней челюсти встречаются нечасто и составляют около 4 % от всех видов переломов. Наиболее чаще указанные переломы возникали при транспортной травме, реже при бытовой травме.

Тройные и множественные переломы во всех случаях были открытыми со значительными повреждениями слизистой оболочки полости рта и смещением отломков. В большинстве случаев они сочетались с переломами других костей лицевого скелета и мозгового черепа, иногда с другими костями скелета. Механизм возникновения тройных и множественных переломов представляется следующим образом: резкий удар тупым предметом в область подбородка в направлении спереди назад приводит к образованию медиального перелома тела нижней челюсти, сочетающегося (при симметричном распределении силы) с конструкционными переломами шеек мыщелковых отростков с двух сторон. При этом костная ткань на задненаружной поверхности шеек имеет признаки первичного разрыва, а на передневнутренней — признаки долома.

При ударе в боковой отдел тела нижней челюсти образуется местный разгибательный и сгибательный перелом на уровне 3—4 зубов на противоположной стороне, которые могут сочетаться с формированием третьего перелома. На противоположной стороне воздействия образуется перелом шейки мыщелкового отростка с зоной разрыва костной ткани на внутренней поверхности и долома на наружной поверхности.

При резком ударе в область подбородка в направлении спереди и сверху вниз образуется разгибательный перелом в области углов нижней челюсти с формированием симметричных переломов в области моляров. Если травмирующая сила действует со значительной энергией, то возможно образование шеек мыщелковых отростков с одной или с двух сторон.

При ударе в средний отдел, область подбородка в направлении снизу вверх, если голова полностью отклонена назад, может сформироваться надлом или косой перелом угла от перегиба в сочетании с двусторонними переломами шеек мыщелковых отростков.

Тройные и множественные переломы нижней челюсти сопровождаются повреждениями мягких тканей лица. Наблюдается смещение отломков, грубое нарушение прикуса, повреждение зубов. Отломки нередко заходят своими концами друг за друга, смещаясь в направлении сокращающихся мышц.

Нередко тройные и множественные переломы сопровождаются сильными кровотечениями и сочетаются с черепно-мозговой травмой.

При анализе исходов и сроков заживления переломов нижней челюсти необходимо учитывать клиническое течение травмы, примененные для лечения методы и эффективность их. Анализ изученной нами медицинской документации и заключений судебно-медицинской экспертизы свидетельствует, что лечение пострадавших с переломами нижней челюсти во всех случаях проводилось в стоматологических клиниках или специализированных отделениях.

По нашим данным, ортопедическое лечение было проведено 48,5 % пациентов с использованием назубных шин и аппаратов. У 18,5 % больных применялись оперативные методы лечения с использованием проволоки из нержавеющей стали, пластмассовой лески, хромированного кетгута, металлических спиц или стержней, штифтов и других материалов. В редких случаях были применены различные фиксирующие аппараты.

Одиночные переломы нижней челюсти в 93,2 % случаев не сопровождаются осложнениями при лечении. У 6,8 % пострадавших при значительном смещении отломков или при позднем обращении за медицинской помощью были выявлены травматические остеомиелиты.

Длительность сроков временной нетрудоспособности при одиночных переломах нижней челюсти зависит как от характера, так и от локализации переломов и в среднем составляет: при переломе в области среднего и бокового отдела — 28—34 дня, при переломе в области угла — 26—30 дней, а при переломе в области ветви — 27—33 дня.

При открытых переломах угла нижней челюсти заживление продолжается 32—35 дней.

При двойных переломах нижней челюсти средняя продолжительность временной нетрудоспособности составляет 38—45 дней. Пострадавшие предъявляют жалобы на затруднение и боль при жевании пищи, ограничение при открывании рта из-за отеков мягких тканей в области переломов.

При двойных переломах остеомиелит как осложнение травмы наблюдается в 14,3 % случаев.

При тройных и множественных переломах нижней челюсти значительно чаще наблюдаются осложнения, прежде всего, травматический остеомиелит, причем нередко с секвестрацией.

Длительность сроков временной нетрудоспособности при двойных, тройных и множественных переломах в зависимости от характера и локализации повреждений составляет: при двойных — 36—42 дня; при тройных — 40—46 дней; при множественных — 38—48 дней. В случаях осложненных переломов этот срок составлял от 36 до 65 дней.

Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что переломы нижней челюсти могут сопровождаться рядом осложнений, часть которых наблюдается в момент травмы или вскоре, при оказании медицинской помощи, а другая — значительно позже, в процессе лечения. Ряд осложнений может привести к стойким патологическим изменениям.

К ранним осложнениям относятся: травматический шок, кровотечение, асфиксия. Травматический шок является самым частым и грозным осложнением сочетанных переломов нижней челюсти и требует активных противошоковых мероприятий.

При множественных и сочетанных переломах нижней челюсти может возникнуть асфиксия — непосредственно угрожающее жизни пострадавшего осложнение в результате смещения отломков и повреждения окружающих мягких тканей и кровотечения.

Кровотечение как осложнение при указанных переломах явление нередкое. При этом кровотечение может быть как незначительное, так и обильное, требующее экстремального хирургического вмешательства.

Множественные оскольчатые переломы нижней челюсти нередко сочетаются с ушибами головного мозга различной степени. При тяжелой степени ушиба головного мозга эти повреждения в совокупности квалифицируются как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Для указанных повреждений характерно возникновение поздних осложнений. К ним относятся: контрактуры челюстей, замедление консолидации и консолидации отломков в неправильном положении с деформацией лица, формирование ложного сустава, травматический остеомиелит, флегмоны и абсцесс подчелюстной области.

Случаи замедленной консолидации перелома встречаются нередко. Причинами возникновения замедленной консолидации могут быть инфекционные заболевания, нарушения обмена веществ, сахарный диабет, а также ряд местных причин: смещение отломков и их подвижность, интерпозиция между костными фрагментами мягких тканей, грубые посттравматические дефекты костной ткани, трофические расстройства, связанные с повреждениями нижнего тройничного нерва, гнойный воспалительный процесс в костной ране, наличие корня зуба в щели перелома.

Замедленная консолидация отломков перелома слабо влияет на отношения остеоиндуктивной активности к ингибитору активности кости, что приводит к замедлению остеогенеза и нарушению его стадийности.

Приведенные данные еще раз свидетельствуют о необходимости привлечения к осмотру потерпевших стоматологов.

К сожалению, анализ судебно-медицинских экспертиз потерпевших по поводу переломов нижней челюсти свидетельствует, что выполнение данного требования в практике судебно-медицинских экспертиз до настоящего времени не практикуется.

Анализ наших наблюдений свидетельствует, что в 70 % случаев в протокольной части заключений имеется лишь краткое описание рентгенограмм по медицинским документам, где отмечается локализация перелома. Рентгеновские снимки почти в 50 % случаев эксперты не анализируют и не консультируются по их поводу у специалистов.

Почти в 15 % случаев в заключениях экспертов результаты рентгенографических исследований вообще отсутствуют. Эти приводит к тому, что почти во всех проведенных экспертизах характер переломов не был описан, а характеристика повреждения проводилась весьма кратко и поверхностно.

Практически отсутствуют заключения, где определены характер и механизм образования повреждений нижней челюсти. Между тем, данные клинической стоматологии в настоящее время позволяют с достоверностью решать эти вопросы.

Формулировки экспертных выводов о механизме образования переломов нижней челюсти практически не решают этот вопрос и ничего не дают следствию. Каждое пятое заключение содержит утверждение о значительной силе травмирующего предмета (орудия), приводящей к перелому нижней челюсти, хотя это утверждение никак не обосновывается.

Отсутствие единого подхода к оценке степени тяжести вреда здоровью при переломах нижней челюсти, на наш взгляд, объясняется недооценкой экспертами анатомо-физиологических особенностей нижней челюсти и нарушений ее функций при переломе. Как было известно, переломы нижней челюсти часто сопровождаются значительными расстройствами функций жевания, глотания, речи. Восстановление физиологических функций достигается созданием анатомической целостности костной ткани.

Одним из важных критериев оценки тяжести вреда здоровью является длительность расстройства здоровья. Однако при проведении экспертиз переломов нижней челюсти эксперты в 72 % случаев вообще не устанавливают длительность расстройства здоровья, так как заключения были окончательно сформулированы уже на 8—14 день после причинения травмы без учета результатов лечения и наступивших возможных осложнений. В 95 % случаев судебно-медицинские эксперты при оценке тяжести вреда здоровью ограничиваются однократным освидетельствованием потерпевших, как правило, на 8—14 день после травмы. При освидетельствованиях пострадавших в стационарах экспертизы по материалам медицинских документов были проведены на 5—10 день пребывания в стационаре, т. е. в сроки, когда возможные осложнения еще не могли проявиться полностью.

Практически во всех случаях проведенных экспертиз невозможно точно установить, какой исход был у потерпевшего после лечения.

Учитывая все вышеперечисленное, следует подчеркнуть необходимость тщательного изучения клинической картины переломов нижней челюсти, использования результатов клинико-лабораторных методов диагностики, принятых в современных стоматологических клиниках, тщательный анализ результатов лечения и реабилитации пострадавших и с учетом всех этих данных составить выводы. Проведение судебно-медицинской экспертизы без оценки исхода заживления переломов нижней челюсти с учетом поздних и ранних осложнений может привести (и приводит) к серьезным экспертным ошибкам.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >