Течение, исходы и оценка тяжести вреда здоровью при повреждениях мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов

Принципы проведения судебно-медицинской экспертизы при повреждениях челюстно-лицевых костей у живых лиц не отличаются от общепринятых. Однако порядок выполнения стоматологических экспертиз имеет свои особенности, на которые следует обращать внимание. При оценке повреждений решаются такие важные вопросы, как установление характера телесного повреждения, его давности и механизма образования, вида действовавшего предмета или орудия, тяжести причиненного вреда здоровью. При установлении характера травматического процесса у живых лиц необходимо опираться на результаты исследования стоматологического статуса, которое должно быть достаточно полным и соответствовать осмотру, принятому в современной стоматологической практике. Для этих целей к осмотру должны привлекаться врачи-стоматологи.

При травмах челюстно-лицевых костей необходимую информацию дает рентгенография. Снимки должны изготавливаться в прямой и боковой проекциях и при необходимости — в аксиальной или полуаксиальной. Изучение рентгенограмм сводится к оценке формы, контуров и структуры челюстно-лицевых костей и зубов, состояния мягких тканей вокруг них, формы и ширины периодонтальной и суставной щели.

Давность возникновения повреждений определяется по реактивным и репаративным процессам в поврежденных тканях с учетом возраста пострадавшего и состояния его здоровья.

Механизм образования повреждения устанавливается по морфологическим признакам, характеризующим проявления травмирующего действия факторов внешней среды. По результатам исследования, например, при механической травме устанавливаются особенности предмета или орудия, которым нанесено повреждение, или их типовые свойства (тупой, острый и др.).

Экспертная оценка тяжести вреда здоровью при переломах челюстно-лицевых костей определяется характером повреждений, их течением и исходом. Каждый вид перелома отдельных костей лица имеет свои особенности в зависимости от действия приложенной силы и степени смещения отломков.

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522 (с изм. от 24 марта 2011 г. № 206, 17 ноября 2011 г. № 938) «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека») и в соответствии с медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (приказ Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», зарегистрирован в Минюсте РФ 13 августа 2008 г. № 12118), переломы челюстно-лицевых костей не относят к группе повреждений, которые по своему характеру опасны для жизни, однако их клиническое течение может нередко сопровождаться осложнениями, угрожающими жизни пострадавшего.

Различают три группы осложнений: непосредственные (острые), ближайшие (ранние) и отдаленные (поздние).

Самым частым и грозным осложнением повреждений челюстнолицевых костей является шок, тяжелая степень (III—IV степень) которого относится к угрожающим жизни состояниям. Клиническая картина характеризуется спутанностью сознания, заторможенностью, одышкой, стойким снижением систолического артериального давления (до 80—60 мм рт. ст.), тахикардией до 100—140 ударов в минуту, нитевидным пульсом, диффузным повышением кровоточивости (ДВС-синдром) и др.

Угрожающим жизни состоянием является острая дыхательная недостаточность тяжелой степени, которая при повреждениях челюстно-лицевых костей обычно связана с развитием механической асфиксии. Различают пять видов асфиксии:

  • • дислокационную, вызываемую смещением поврежденными костными отломками верхней или чаще нижней челюсти, языка с закрытием входа в гортань (рис. 5.9);
  • • обтурационную, вызываемую закупоркой верхних дыхательных путей инородными телами (осколками костей, зубов, сгустками крови и пр.);
  • • стенотическую, возникающую в результате сдавления и сужения гортани и трахеи при воспалительном отеке, кровоизлиянии, эмфиземе глотки и шеи;
  • • клапанную, возникающую вследствие образования клапана из лоскутков разорванного мягкого нёба (реже — мягких тканей лица) и закрытия входа в гортань;
  • • аспирационную, возникающую при засасывании и затекании в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс и пр.
Механизм развития дислокационной асфиксии при повреждениях челюстнолицевых костей (по Шаргородскому А. Г., Стефанцову Н. М., 2000)

Рис. 5.9. Механизм развития дислокационной асфиксии при повреждениях челюстнолицевых костей (по Шаргородскому А. Г., Стефанцову Н. М., 2000)

Нарушение внешнего дыхания может быть острым и отсроченным (затяжным). При остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и более глубоким, затем быстро развиваются судороги, дыхание останавливается, зрачки расширяются. В этом терминальном состоянии перед полной остановкой сердечной деятельности возможны отдельные глубокие вдохи.

При отсроченном развитии явления асфиксии нарастают постепенно, иногда — в течение нескольких часов или даже 1—2 суток. Пострадавший обычно лежит вниз лицом или на боку. При изменении положения тела может произойти обострение процесса, который протекает как острая (быстрая вторичная) асфиксия, требующая энергичного и срочного вмешательства, вплоть до трахеостомии. После асфиксии возможны аспирационные пневмонии. Длительная гипоксия мозга на фоне травмы способствует развитию постаноксической энцефалопатии.

Множественные оскольчатые переломы челюстно-лицевых костей могут сочетаться с диффузными и ограниченно-диффузными субарахноидальными кровоизлияниями, ушибами головного мозга (в том числе тяжелой степени), а также с наиболее тяжелой формой поражения мозга — диффузным аксональным поражением. Такие повреждения относят к категории опасных для жизни.

Одно из осложнений при переломах челюстно-лицевых костей — кровотечения, среди которых выделяют первичные и вторичные. Первичное кровотечение возникает непосредственно в результате травмы. Повреждения сонной (общей, наружной и внутренней) артерии, яремных вен сами по себе опасны для жизни. Повреждения язычной, внутренней альвеолярной и верхнечелюстной артерий и ряда других сосудов могут привести к массивной кровопотере, т. е. к угрожающему жизни состоянию.

Вторичные кровотечения также весьма характерны для повреждений челюстно-лицевой области и возникают вследствие аррозии сосудистой стенки, септических осложнений и др.

К отдаленным осложнениям относят группу травматических воспалительных (гнойных) процессов — флегмоны и абсцессы, гаймориты, синуситы, травматические остеомиелиты, газовую и гнилостную инфекцию, менингит, сепсис и др. Развитию гнойных осложнений и травматического остеомиелита способствуют заболевания зубочелюстной системы, например кариозные зубы, расположенные на линии перелома.

Переход инфекции из полости рта, гайморовой полости на основание черепа может привести к базальному гнойному лептоме- нингиту. Проникновение патогенной флоры в легкие способствует бронхопульмональным осложнениям, в частности, пневмонии. При аспирации стерильных веществ асептическое воспаление весьма скоро инфицируется гематогенным или лимфогенным путем.

Наряду с таким экспертным критерием, как опасность для жизни, при судебно-медицинской оценке тяжести повреждений челюстно-лицевых костей используются и критерии длительности расстройства здоровья, стойкой утраты общей и профессиональной трудоспособности. Суд может учитывать неизгладимое обезображе- ние лица.

В большинстве случаев неосложненные переломы челюстно-лицевых костей заживают через А—5 недель, в более сложных случаях заживление затягивается до 6—8 недель; поэтому эти переломы квалифицируются по признаку длительного расстройства здоровья (табл. 5.2). Исключение составляют лишь небольшие трещины скуловой кости и скуловой дуги, а также переломы костей носа без смещения, при которых выздоровление обычно наступает через 7—10 дней. В данном случае квалифицирующим признаком служит кратковременное расстройство здоровья.

Таблица 5.2

Средние сроки временной нетрудоспособности при травмах челюстно-лицевой области (по Александрову Н. М., Аржанцеву П. 3., 1986)

Характер и локализация повреждений

Сроки, дни

Травма мягких тканей

8

Вывих нижней челюсти

2

Переломы и вывихи зубов

8

Переломы костей носа

25—32

Переломы нижней челюсти: — одиночные;

28—40

— двойные и двусторонние;

36—44

— множественные;

32—60

— осложненные

28—36

Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти

32—45

Переломы тела верхней челюсти: — Ле Фор I;

40—60

— Ле Фор II;

15—22

— Ле Фор III;

8—10

— переломы скуловой кости и скуловой дуги

28—60

Огнестрельная травма лица

35—60

Примечание. При осложненных переломах челюстно-лицевых костей сроки временной нетрудоспособности увеличиваются на 1—2 недели.

Нередко переломы челюстно-лицевых костей сопровождаются повреждениями нервов лица с развитием парезов, параличей и др. В этих случаях нарушения функции тройничного, лицевого и подъязычного нервов средней степени оцениваются как стойкая утрата трудоспособности в размере 15 %, а нарушения сильной степени — как утрата трудоспособности в размере 20 % (табл. 5.3).

Стойкая утрата общей трудоспособности в результате различных травм челюстно-лицевой области

Последствия различных травм

Стойкая утрата трудоспособности, %

Периферическая нервная система

Нарушение функции тройничного, лицевого и подъязычного нервов (при периферических повреждениях):

  • а) легкая степень — умеренное нарушение функции;
  • б) средняя степень — значительные нарушения функции;
  • в) сильная степень — резкие нарушения функции
  • 0
  • 15
  • 20

Дыхательная система

Отсутствие носа (костей, хряща и мягких тканей)

30

Отсутствие мягких частей носа (крыльев и кончика)

15

Нарушение носового дыхания:

  • а) средняя степень — значительное одностороннее, умеренное, двустороннее;
  • б) сильная степень — резкое одностороннее, значительное двустороннее;
  • в) полное двустороннее — резкая деформация носа, гнусавость
  • 10
  • 15
  • 30

Органы пищеварения

Нарушение акта жевания в результате перелома скуловой кости, верхней или нижней челюсти, а также вывиха нижней челюсти:

  • а) легкая степень — умеренное нарушение прикуса и акта жевания;
  • б) средняя степень — значительное нарушение прикуса и акта жевания;
  • в) сильная степень — резкое нарушение прикуса и открывания рта, деформация челюсти
  • 10
  • 15
  • 20

Отсутствие части верхней или нижней челюсти

40

Отсутствие челюсти

80

Отсутствие языка:

  • а) на уровне дистальной трети;
  • б) на уровне средней трети;
  • в) полное
  • 15
  • 35
  • 70

Потеря постоянных зубов:

  • а) 2—3;
  • б) 4—8;
  • в) 9—12;
  • г) 13 и более

5

  • 10
  • 15
  • 20

Последствия различных травм

Стойкая утрата трудоспособности, %

Сужение рта, образование слюнной фистулы:

  • а) легкая степень;
  • б) средняя степень;
  • в) сильная степень
  • 10
  • 20
  • 30

Мягкие ткани

Рубцы в результате ожогов, отморожений или ранений, расположенные на лице: а) сильная степень

25

Примечание. Проценты стойкой утраты общей трудоспособности при отсутствии части верхней или нижней челюсти, а также при отсутствии челюстей учитывают потерю зубов (независимо от их количества). Область лица имеет условные границы: верхняя — край волосистого покрова головы; боковая — передний край основания ушной раковины, задний край ветви нижней челюсти; нижняя — угол и нижний край тела нижней челюсти.

Последствием грубых повреждений носа, сопровождавшихся деформацией и смещением носовой перегородки, может быть расстройство носового дыхания и обоняния. Нарушение носового дыхания может приводить к упорным головным болям, невралгии тройничного нерва, астматическим припадкам. Средняя степень нарушения носового дыхания (значительное одностороннее, умеренное двустороннее) определяется в 10 % утраты трудоспособности, сильная степень (резкое одностороннее, значительное двустороннее) — в 15 %, полное двустороннее нарушение носового дыхания (резкая деформация носа, гнусавость) — в 30 % утраты трудоспособности.

Отсутствие мягких частей носа (крыльев и кончика) оценивается как стойкая утрата трудоспособности в размере 15 %, а отсутствие всего носа (костей, хрящей и мягких тканей) — 30 %. Потеря носа всегда, а деформация носа и потеря части носа — в некоторых случаях могут быть признаны судом как обезображение лица.

Осложненные переломы скуловой кости, верхней или нижней челюсти, а также вывих нижней челюсти, сопровождающиеся умеренным нарушением прикуса и акта жевания (легкая степень функциональных нарушений), оцениваются по признаку стойкой утраты трудоспособности в размере 10 %. Эти повреждения при наличии функциональных изменений средней степени в виде значительного нарушения прикуса и акта жевания вызывают стойкую утрату 15 % трудоспособности; при наличии функциональных изменений сильной степени в виде резкого нарушения прикуса и открывания рта, деформации челюсти стойкая утрата трудоспособности составляет 20 %.

Отсутствие части верхней или нижней челюсти оценивается как стойкая утрата 40 % трудоспособности, отсутствие челюсти — 80 %, языка на уровне дистальной трети — 15 %, на уровне средней трети — 35 %, полная потеря языка — 70 %.

При сужении рта, образовании слюнной фистулы стойкая утрата трудоспособности составляет: при расстройствах легкой степени — 10 %, средней степени — 20 %, сильной степени — 30 %.

Исходом тяжелой челюстно-лицевой травмы может стать деформация лица с грубыми рубцовыми последствиями. Деформация сильной степени составляет 25 % стойкой утраты трудоспособности. Кроме того, такие повреждения (последствия повреждений) с экспертной точки зрения являются неизгладимыми, а суд квалифицирует их как обезображивающие лицо.

Нельзя не согласиться с мнением Б. С. Свадковского, что течение и исход переломов челюстно-лицевых костей зависят от оказания первой врачебной помощи, сроков поступления пострадавших в специализированные стоматологические учреждения, а также от качества лечебных мероприятий как в стационаре, так и во время амбулаторного долечивания. Диагностические дефекты и неправильное сопоставление отломков на первых этапах оказания врачебной помощи, поздняя госпитализация в специализированные стационары, отсутствие наблюдения хирурга-стоматолога при долечивании увеличивают число осложнений, приводят к труднообратимым, а порой и к вовсе необратимым анатомо-функциональным изменениям, в силу чего увеличивается продолжительность расстройства здоровья, повышается процент стойкой утраты трудоспособности. В этих случаях экспертная квалификация травмы в значительной мере определяется не характером повреждения, а качеством медицинской помощи.

В основе экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждении зубов лежит детальное исследование стоматологического статуса. При обследовании потерпевшего обращают внимание на симметричность лица, состояние видимых при разговоре зубов, чистоту речи. При этом важно отметить степень открывания рта, так как при травмах или заболеваниях зубов может наблюдаться ограничение открывания рта, вплоть до полного сведения челюстей (тризм). При осмотре зубного ряда верхней и нижней челюстей определяют расположение зубов, обращая внимание на их смещение, изменение наклона, уровень жевательной поверхности по отношению к смежным зубам, поворот вокруг продольной оси, величину, форму и цвет.

Для выяснения состояния перицемента и болевой реакции производят перкуссию зуба. Здоровый перицемент при перкуссии безболезненный. Явления периостита также выявляются по болевой реакции при надавливании на слизистую оболочку десны соответственно проекции верхушки корня поврежденного зуба, причем пальпацию следует проводить бимануально для сравнения симметричных участков.

Среди других дополнительных методов исследования состояния возбудимости нервов зуба и перицемента используются физические методы, термо- и электродиагностику, что позволяет выявить патологические изменения пульпы либо установить полное ее омертвение.

Судебно-медицинская оценка тяжести повреждений зубов основывается на общих критериях, к которым, согласно данным литературы, обычно относятся: значительная и незначительная стойкая утрата общей трудоспособности, полная утрата профессиональной трудоспособности, кратковременное расстройство здоровья, неизгладимое обезображение лица (по решению суда).

Повреждения зубов, вплоть до полной их утраты, могут иметь различное течение и исход. Травматические периодонтиты бывают следствием непосредственной травмы десен и вместе с тем наиболее типичным осложнением вывиха зуба. Последствиями переломов нередко являются травматические пульпиты и периоститы. При благоприятных условиях для возникновения инфекции возможно развитие флегмон и остеомиелита челюсти и других септических осложнений, нередко угрожающих жизни.

Потеря нескольких резцов может вызвать нарушение речи, а утрата коренных зубов — расстройство жевательной функции. Последнее порой отражается на деятельности желудочно-кишечного тракта, а следовательно, на состоянии здоровья потерпевшего. Именно поэтому ряд ведущих отечественных судебных медиков квалифицирует травматическую потерю нескольких зубов (в зависимости от их количества) как значительную и незначительную утрату общей трудоспособности.

Достаточно сложен вопрос о травматической потере молочных зубов. Одно дело, когда их утрата произошла в период смены на постоянные (корень молочного зуба находится в состоянии полной резорбции). Однако потеря молочного зуба до его смены влечет за собой в последующем заметные нарушения состояния зубных рядов постоянных зубов. Очевидно, что такие повреждения следует приравнивать по тяжести к потере аналогичных постоянных зубов.

Переломы передних зубов или их травматическую экстракцию суд вправе отнести к неизгладимому обезображению лица. Устранение косметического дефекта в таких случаях путем протезирования не может приниматься во внимание, на что есть особое указание Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (постановление Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522 (с изм. от 24 марта 2011 г. № 206, 17 ноября 2011 г. № 938) «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»), и в соответствии с медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (приказ Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», зарегистрирован в Минюсте РФ 13 августа 2008 г. № 12118), об оценке изгладимости и неизгладимости повреждений.

При определении тяжести вреда здоровью вследствие повреждения зубов судебный медик должен исходить из характера (без утраты или с утратой зуба) и количества повреждений, учитывая состояние зубочелюстной системы пострадавшего, возраст и ряд других факторов. Повреждения зубных протезов не квалифицируются по степени тяжести. В таких случаях может лишь возникать вопрос о материальных затратах, необходимых для их изготовления.

Травматические повреждения зубов подразделяются на: 1) повреждения десен с травматическим периодонтитом; 2) вывих зуба (неполный или вколоченный); 3) перелом зуба (коронки, шейки и корня); 4) экстракция зуба (в том числе полный вывих). Некоторые из перечисленных повреждений могут не сопровождаться потерей зуба, другие, как правило, приводят к его утрате. В силу этого при экспертной оценке повреждений зубов обычно применяются такие критерии, как продолжительность расстройства здоровья и стойкая утрата общей трудоспособности.

Причинами травматических расстройств зубной системы, не сопровождающихся потерей зубов, бывают острый травматический периодонтит (который может развиться даже при визуальном отсутствии повреждений десны) или неполный вывих зуба. Продолжительность острого периодонтита составляет от 2—3 суток до 2 недель, при переходе в хроническую форму — до 4 недель. В этих случаях следует учитывать возможность осложнений в виде периостита, остеомиелита челюстей, околочелюстных флегмон.

Неполный травматический вывих при условии оказания своевременной стоматологической помощи обычно излечивается в срок до 7 дней. Если он сопровождается даже неосложненным периодонтитом, функция жевания восстанавливается к 12-м суткам. Следует помнить, что улиц, имевших до травмы заболевания зубов, под влиянием травмы возможно обострение ранее существовавшего хронического периодонтита.

Основными причинами травматической потери зубов являются их переломы и экстракция, рассматриваемая некоторыми авторами как полный травматический вывих.

Перелом практически любой части зуба позволяет прогнозировать неблагоприятный исход (утрату зуба). Особенно это касается перелома шейки и корня зуба, а также собственно травматического его удаления. При экстракции нарушается связь зуба и его сосудисто-нервного пучка с его опорным аппаратом и смещение корня за пределы лунки. Не исключается вправление, укрепление в правильном положении и даже приживление поврежденного зуба, однако в большинстве такого рода травм происходит разрыв сосудисто-нервного пучка и омертвение пульпы.

По мнению ряда авторов, для определения тяжести вреда здоровью в случаях утраты зубов имеют значение количество потерянных зубов и место, которое они занимали в зубном ряду, — резцы, клыки, коренные зубы. Обстоятельством, увеличивающим тяжесть травмы, является утрата опорного для протеза зуба, а также травма коренного зуба, имеющего антагониста, при неполноценности других зубов.

Даже отсутствие одного зуба в конечном счете приводит к расстройству жевательной функции, нарушению статики зубной системы и увеличению нагрузки на остальные зубы. Это, в первую очередь, проявляется локальным ослаблением опорного аппарата соседних зубов и зуба-антагониста. Зубы, смежные с утраченным, наклоняются к освободившемуся промежутку, расшатываются, а его антагонист, уже не встречая противоположной жевательной поверхности, выходит из ячейки. Такие локальные изменения паро- донта (пародонтопатии) чаще возникают при отсутствии протезов, иногда при несвоевременном, запоздалом лечении или даже вследствие повышенной функциональной нагрузки из-за неправильного протезирования. Более того, даже полное и правильное протезирование утраченных зубов не восстанавливает полностью функцию жевания.

Не вызывает сомнения огромное значение зубных протезов для исправления косметических дефектов. Однако и само протезирование не безразлично для зубочелюстной системы, в частности, для состояния пародонта опорных зубов-носителей протеза. Пародонт опорных зубов — носителей протезов даже при правильном протезировании из-за перегрузки постепенно лишается резервных сил, работает на пределе своих возможностей, что способствует развитию пародонтопатии этих зубов. Постоянная перегрузка опорных зубов под мостовидным протезом неблагоприятно сказывается на их устойчивости. Вследствие чрезмерной работы опорных зубов уменьшается специфическая способность перицемента превращать вредное давление в безвредное и возникает патологическая подвижность этих зубов. Протезы, не отвечающие необходимым требованиям, могут вызывать не только катаральные и язвенные гингивиты и стоматиты, но и периоститы, альвеолярную пиорею и даже некрозы твердого нёба и остеомиелиты челюстей.

Введение в новом Уголовном кодексе квалифицирующего признака тяжкого вреда здоровью в виде полной утраты профессиональной трудоспособности свидетельствует об актуальности замечаний отечественных судебных медиков о повышенной ценности передних зубов у представителей отдельных профессий. Потеря последних может привести к снижению и полной потере профессиональной трудоспособности у музыкантов, играющих на духовых инструментах, певцов, некоторых цирковых артистов и др.

Нередко травма зубов у пострадавших может сочетаться с предшествующими заболеваниями зубов (пародонтоз, кариес и др.). Очевидно, что предшествующие заболевания лишают зубной аппарат его функциональной ценности (целость болезненно измененного зуба может нарушаться без применения значительной силы даже во время разжевывания твердой пищи), и поэтому он не должен рассматриваться как «полноценно функционирующий объект для повреждения» (Пырлина Н. П., 1955). Потеря неполноценного зуба или даже нескольких зубов, стоящих вне зубного ряда, разрушенных кариесом до основания коронки или резко расшатанных вследствие патологического процесса, не причиняет ущерба пострадавшему, поэтому не может быть приравнена к потере здорового целого зуба.

В силу этого при проведении судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью вследствие потери зубов у лиц с патологией зубочелюстной системы необходимо решить вопрос, являются ли потерянные зубы (зуб) полноценными или неполноценными. При этом нужно иметь в виду, были ли они здоровы или нет, находились ли поврежденные зубы среди других зубов или располагались изолированно, имеются ли их антагонисты.

При пародонтозе I и II стадии полный травматический вывих двух и даже четырех зубов сопровождается симптомами, характерными для этой формы повреждений. Происходит разрыв тканей, укрепляющих поврежденные зубы в альвеоле, со смещением их корней. При освидетельствовании отмечается значительная подвижность (во все стороны) поврежденного зуба, который фиксируется только мягкими тканями. То же происходит и при травматической экстракции зуба (зубов), когда связь поврежденного зуба с мягкими тканями нарушается полностью и происходит отделение зуба. При рентгенографическом исследовании в этом случае обнаруживаются свободные от зубов лунки — признаки свежей экстракции, а в более поздние сроки отмечается частичная или полная оссификация лунки.

Перелом зуба при пародонтозе I и II стадии, безусловно, следует квалифицировать как потерю полноценного зуба. Сам факт перелома зуба при этих стадиях заболевания как бы подчеркивает значительную выносливость пародонта, хорошую фиксацию поврежденного зуба его опорным аппаратом.

К потере неполноценных зубов относятся случаи экстракции после травмы при наличии пародонтоза III стадии или дефектах зубных рядов, сопровождающихся значительными локальными поражениями опорного аппарата потерянных зубов, в том числе па- родонтопатией значительной степени зубов — носителей протеза.

Потеря зубов при кариесе может быть расценена как потеря полноценных или неполноценных зубов, что главным образом определяется степенью изменения их прочностных качеств. В изменении прочностных свойств зуба при кариесе и других заболеваниях твердых тканей зуба с нарушением их целости главную роль играют глубина и локализация поражения, так как от этого зависит выносливость (прочность) зубов по отношению к нагрузке и, следовательно, к травматическим воздействиям.

Вместе с тем при кариесе, в отличие от пародонтопатии, паро- донт длительное время бывает интактным. Поэтому потерю измененных кариесом зубов вследствие травматической экстракции или полного вывиха следует рассматривать как потерю полноценных зубов. Механизм повреждения зубов в данном случае определяет травма, а не патология.

Оценка потери зуба вследствие его перелома при кариесе до травмы зависит от локализации перелома. Обычно перелом в зоне кариеса с последующей утратой зуба трактуется как потеря неполноценного зуба; если перелом локализуется на отдалении от места кариеса, потерянный зуб считается полноценным.

По мнению Г. А. Ботезату, потерю зуба при кариесе следует расценивать как потерю неполноценного зуба при трех условиях: во- первых, только в случаях перелома зуба; во-вторых, когда перелом по локализации совпадает с местом кариозного процесса; в-третьих, когда кариозным процессом поражены все ткани зуба (глубокий кариес).

Степень локальных поражений опорного аппарата зуба при пародонтопатии вследствие дефектов зубного ряда приравнивается к стадиям пародонтоза.

К потере неполноценных зубов следует отнести также переломы при травме отдельных зубов, подвергнутых ранее трепанации и пломбировке пульповой камеры. При этом механизм потери аналогичен потере (перелому) кариозно измененного зуба.

Иногда при СМЭ по поводу челюстно-лицевых повреждений приходится встречаться с симуляцией травмы. Объективной основой для симуляции являются клинические проявления и последствия заболеваний зубочелюстной системы, в какой-то степени сходные с повреждениями зубов.

Как результат травматического вывиха, могут быть представлены подвижность и смещение зубов, обусловленные пародонтопати- ей или пародонтозом. В таких случаях правильно оценить изменения зубов (как следствие предшествующих заболеваний) позволяют клинические симптомы, а также рентгенологическое исследование, при котором выявляется атрофия костной ткани альвеолярного отростка (убыль краев лунок) и отсутствие характерных признаков травматического вывиха (выхождение корня зуба из его альвеолы, боковое смещение, увеличение ширины линии перицемента и др.).

Давняя (травматическая или нетравматическая) потеря зуба может выдаваться за свежую травму. Подтвердить факт симуляции в этом случае позволит сопоставление срока причинения травмы с состоянием тканей в области отсутствующего зуба. При давней экстракции не бывает соответствующих травме свежих повреждений мягких тканей, а рентгенологически определяется частичная или полная оссификация костной лунки. В случае свежей травмы на месте отсутствующего зуба обнаруживается ранка мягких тканей, а рентгенологически — свободная глубокая лунка.

Дефектами зубов, возникающими на почве кариозного процесса, симулируются травматические переломы и т. п. В основе дифференциальной диагностики подобных состояний лежит оценка дефекта коронки. В отличие от травматических переломов при дефектах коронки или ее полном разрушении, вызванных глубоким кариесом, обнаруживается полость с шероховатой поверхностью стенок и пигментацией. Рентгенологическое исследование часто выявляет воспалительную гранулему в области верхушки пораженного зуба.

Болезненность и подвижность зубов при хроническом периодонтите могут выдаваться за проявления острого травматического периодонтита. В таких случаях подтвердить факт хронического воспаления десен позволяет анализ клинической картины. При хроническом периодонтите у пораженного зуба может быть покраснение десны, в области верхушки корня зуба нередко обнаруживается десневой свищ с выделением гноя, иногда — с грануляциями вокруг свища. Рентгенологически обнаруживаются деформация периодонтальной щели и изменения верхушки корня зуба.

При симуляции травмы зубов достаточным экспертным критерием может служить несоответствие объективной картины состояния зубочелюстной системы указываемому потерпевшим сроку травмы.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >