Клиническая характеристика пациентов с патологической стираемостью зубов

В течение всей жизни человека происходит убыль эмали и дентина в результате их стирания. Этот естественный процесс начинается сразу, как только зубы прорежутся и начнут выполнять свою функцию. Выраженность его зависит от вида смыкания зубов, твердости эмали и дентина, величины жевательного давления и свойств употребляемой пищи.

Естественное стирание эмали происходит в двух плоскостях — горизонтальной и вертикальной. Стирание в горизонтальной плоскости наблюдается по режущему краю резцов, бугоркам клыков, премоляров и моляров. Связанное с этим понижение высоты коронок зубов следует рассматривать как приспособительную реакцию организма.

Под вертикальной стираемостью понимается стираемость контактных поверхностей зуба, вследствие чего межзубные контактные пункты превращаются со временем в контактные площадки. Исчезновения межзубных контактов не происходит в связи с медиальным смещением зубов. Превращение контактных пунктов в контактные площадки следует рассматривать как явление приспособительного характера.

У некоторых людей естественная функциональная стираемость замедлена или отсутствует. Это можно было бы объяснить употреблением мягкой пищи, глубоким прикусом, затрудняющим боковые движения нижней челюсти, слабостью жевательных мышц. Однако встречаются пациенты, у которых наблюдается нормальный прикус, и пищу они употребляют самую разнообразную, а стираемость настолько слабо выражена, что в возрасте 40 лет бугорки моляров и премоляров сохраняются почти неизменными. Причины этого неизвестны, предположительно, такое явление связано с подвижностью зубов, вызванной врожденной или приобретенной функциональной недостаточностью пародонта.

Кроме естественной, наблюдается и повышенная стираемость эмали и дентина. Она характеризуется быстрым течением и значительной потерей эмали и дентина. Повышенная стираемость зубов встречается у 6 % людей в возрасте от 25 до 30 лет и у 45 % до 50 лет.

Повышенное стирание нарушает анатомическую форму зубов: исчезают бугорки, режущие края резцов и высота коронок уменьшается. При прямом прикусе стиранию подвергаются режущие края и жевательная поверхность всех зубов, при глубоком прикусе — губные поверхности нижних и нёбные — верхних передних зубов.

Повышенная стираемость, возникнув однажды, неуклонно нарастает, она углубляется в местах, где обнажен дентин, и несколько задерживается там, где сохранилась эмаль. Вследствие этого фасетки стирания имеют вид гладко отполированных чашек или выемок кратерообразной формы, края которых ограничены острыми выступами эмали. Образование кратерообразных фасеток объясняется неодинаковой твердостью эмали и дентина. Последний более мягок и поэтому быстрее стирается. Отсюда следует вывод, что с потерей эмали стираемость увеличивается. При этом стиранию подвергаются не только эмаль и дентин, но и вторичный (заместительный) дентин.

Стираемость вызывает защитную реакцию со стороны пульпы зуба. Она выражается в отложении вторичного дентина, деформирующем полость зуба, а иногда и вызывающем полное ее зараще- ние, что подтверждается данными проводимой нами ортопантомографии. Стирание эмали может сопровождаться повышенной чувствительностью к термическим и химическим раздражителям. При сохранности пластических свойств пульпы гиперестезия может быстро исчезнуть, поскольку образуется слой дентина, создающий защитный барьер между внешней средой и пульпой.

Основные причины патологической стираемости зубов представлены на рис. 6.59.

Основные причины патологической стираемости зубов

Рис. 6.59. Основные причины патологической стираемости зубов

При повышенной стираемости иногда обнаруживается околоверхушечные очаги воспаления (гранулирующие или гранулематозные периодонтиты, кисты) без поражения зубов кариесом. Причиной этого следует также считать гибель пульпы.

Часть перечисленных причин может вызывать генерализованную стираемость, а часть — лишь местное поражение. Например, при врожденной недостаточности эмали и дентина следует ожидать генерализованную форму повышенной стираемости, тогда как при функциональной перегрузке в процесс вовлекаются лишь зубы, удерживающие межальвеолярную высоту.

Очевидно, что термин «повышенная стираемость» объединяет различные состояния зубной системы, часто с неизвестной этиологией, но с общей для всех паталогоанатомической характеристикой: быстрая утрата вещества эмали и дентина всех или только части зубов.

Отсутствие боковых зубов приводит к интенсивному истиранию перегруженных фронтальных зубов, не имеющие антагонистов (рис. 6.60).

Рис 6.60. Патологическая стираемость зубов, обусловленная частичной потерей зубов и функциональной перегрузкой оставшихся зубов

В соответствии с ранее представленной классификацией повышенная стираемость зубов может быть отнесена к трем формам: вертикальной, горизонтальной и смешанной.

При вертикальной форме (рис. 6.61) повышенная стираемость (10 % случаев) у пациентов с нормальным перекрытием передних зубов обнаруживается на нёбной поверхности верхних передних и губной поверхности одноименных нижних зубов. При обратном перекрытии участки повышенной стираемости располагаются несколько иначе — на верхних передних зубах с губной стороны, а на нижних одноименных — с язычной.

Горизонтальная форма (рис. 6.62) (27,5 % случаев) характеризуется уменьшением твердых тканей в горизонтальной плоскости, вследствие чего на жевательной или режущей поверхности появляются горизонтальные фасетки стирания. Горизонтальная повышенная стираемость чаще всего захватывает одновременно верхний и нижний зубные ряды. Встречаются больные, у которых усиленное стирание тканей зубов отмечается лишь на верхней челюсти при нормальном стирании зубов на нижней челюсти.

Патологическая стираемость зубов (горизонтальная форма)

Рис. 6.61. Патологическая стираемость зубов (горизонтальная форма)

Патологическая стираемость зубов (вертикальная форма)

Рис. 6.62. Патологическая стираемость зубов (вертикальная форма)

При смешанной форме (62 %) повышенная стираемость может развиваться как в вертикальной, так и в горизонтальной формах (рис. 6.63).

Повышенная стираемость может носить ограниченный и разлитой характер. Ограниченная, или локализованная, повышенная стираемость захватывает лишь отдельные зубы или группы зубов, не распространяясь по всей дуге. Чаще она наблюдается на передних зубах, но процесс может распространяться также на премоляры и моляры (рис. 6.64). При генерализованной (разлитой) форме повышенная стираемость отмечается по всей зубной дуге (рис. 6.65).

Патологическая стираемость зубов (смешанная форма)

Рис. 6.63. Патологическая стираемость зубов (смешанная форма)

Патологическая стираемость зубов (локализованная форма)

Рис. 6.64. Патологическая стираемость зубов (локализованная форма)

Патологическая стираемость зубов (генерализованная форма)

Рис. 6.65. Патологическая стираемость зубов (генерализованная форма)

Варианты различной степени тяжести патологической стираемое™ зубов: легкая (1-я степень) — незначительное стирание поверхностных слоев эмали; средняя (2-я степень) — стираемость эмали с обнажением поверхностных слоев дентина; тяжелая (3-я степень) — стирание глубоких слоев дентина, представлены на рис. 6.66.

Патологическая стираемость зубов легкой (а), средней (б) и тяжелой (в) степени тяжести

Рис. 6.66. Патологическая стираемость зубов легкой (а), средней (б) и тяжелой (в) степени тяжести

Частота встречаемости патологической стираемости зубов с учетом формы и степени тяжести представлена в табл. 6.35.

Таблица 6.35

Частота встречаемости патологической стираемости зубов с учетом формы и степени тяжести

Степень тяжести

Локализованная (%)

Генерализованная (%)

Легкая

82,8

17,5

Средняя

7,2

47,5

Тяжелая

10

35

В зависимости от компенсаторно-приспособительной реакции зубочелюстной системы следует различать три клинические формы повышенной стираемости твердых тканей зубов: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная. Эти формы бывают как при генерализованной стираемости, так и при локализованной. Локализованная декомпенсированная повышенная стираемость характеризуется уменьшением высоты коронок отдельных зубов и появлением между ними щели (открытый прикус). Межальвеолярная высота и высота лица сохраняется за счет нестершихся зубов. Локализованная компенсированная стираемость также вызывает уменьшение высоты коронок отдельных зубов. При этом стертые зубы сохраняют контакт с антагонистами.

Генерализованная декомпенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов приводит к: 1) уменьшению вертикальных размеров всех зубов в основном вследствие укорочения их коронок; 2) деформации окклюзионной поверхности; 3) уменьшению глубины резцового перекрытия и сагиттального межрезцового расстояния; 4) уменьшению межальвеолярной высоты; 5) приближению нижней челюсти к верхней; 6) увеличению межокклюзионного пространства в положении покоя нижней челюсти.

Генерализованная компенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов характеризуется: 1) уменьшением вертикальных размеров всех зубов; 2) деформацией окклюзионной поверхности и уменьшением глубины резцового перекрытия; 3) уменьшением межальвеолярной высоты.

Генерализованная субкомпенсированная форма повышенной стираемости зубов является следствием недостаточно выраженного зубоальвеолярного удлинения, которое полностью не компенсирует потерю твердых тканей зубов, что способствует умеренному уменьшению вертикальных размеров нижней трети лица и приближению нижней челюсти к верхней.

Согласно исследованиям сотрудников кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. А. И. Евдокимова, при ор- тогнатическом прикусе степень стираемости зубов нижней челюсти по сравнению с верхней отличается более высокой степенью стираемости во всех возрастных группах, что подтверждается нашими клиническими и рентгенологическими методами исследованиями.

До 18-летнего возраста превалирует физиологическая стирае- мость зубов, а далее чаще встречается патологическая стираемость зубов, которая развивается у пациентов с той или иной степенью тяжести болезней пародонта. Образование узур на передних зубах, дефектов зубов не сопровождается болевыми ощущениями, так как в связи с продолжительностью развития патологического процесса пульпа успевает отложить достаточное количество заместительного дентина, который иногда полностью заполняет полость зуба. Иногда в результате дегенеративных изменений в пульпе отложение заместительного дентина отстает от развития процесса истирания, в результате чего происходит вскрытие полости зуба.

Незначительное истирание зубов происходит в течение всей жизни человека, например, точечный контакт, имеющийся между зубами, в результате их физиологической подвижности становится плоскостным. С возрастом постепенно происходит истирание и других поверхностей зуба — жевательной и режущего края. К 60 годам эмаль бугров стирается до дентина, который становится блестящим и пигментированным. Такое стирание тканей является физиологическим, но встречаются и патологические случаи, когда коронка стирается на 1/3—1/2 своей высоты или даже полностью до десневого края (рис. 6.67).

Такое повышенное стирание можно наблюдать при неправильном прикусе. При косом прикусе происходит стирание отдельных зубов, при прямом обычно стираются жевательная поверхность и режущий край всех зубов. При глубоком прикусе происходит стирание губной поверхности резцов нижней челюсти и язычной поверхности резцов верхней челюсти. Особенно сильно стираются коронки фронтальных зубов в тех случаях, когда с обеих сторон отсутствует жевательная группа зубов и вся нагрузка падает на передние зубы.

Патологическая стираемость зубов (прямой прикус)

Рис. 6.67. Патологическая стираемость зубов (прямой прикус)

Стирание тканей зубов сопровождается рядом клинических симптомов: дентин на жевательной поверхности стирается быстрее, чем эмаль на боковых поверхностях, в результате образуется вогнутая жевательная поверхность, ограниченная выступающими острыми краями эмали, которые травмируют слизистую оболочку языка и щек.

Физиологическая стираемость в пределах эмалевого слоя протекает без нарушения анатомической формы зуба, а патологическая стираемость, где имеет место стирание дентинного слоя, сопровождается снижением высоты прикуса. Причем в патологический процесс могут вовлекаться все зубы (тотальная форма) или отдельные зубы и группы зубов (частичная форма). При тотальной форме выражены горизонтальный и смешанный характер истирания, а при частичной форме к указанным двум добавляется еще и вертикальный характер истирания.

Ликвидация экватора зубов вследствие патологической стираемое™ эмали и дентина влечет за собой травмирование пародонта и вызывает воспалительные процессы в нем со всеми вытекающими последствиями: гиперемией, отеком зубодесневых сосочков, кровоточивостью при чистке зубов.

В десневых сосочках развивается и постоянно наблюдается хронический воспалительный процесс, зубодесневые сосочки отечны, гиперемированы, при прикосновении кровоточат, валики Маккола гипертрофированы либо атрофичны. Воспаление усиливается в результате механического раздражения десны пищевым комком, особенно после полного исчезновения экватора зубов.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >