Дефекты при оказании ортопедической и ортодонтической помощи

В настоящее время доля исков по стоматологии занимает 2-е место среди общего числа исков к медицинским работникам, причем лидируют здесь стоматологи-ортопеды. Многие авторы видят причину этого в ускорении за последние годы темпов развития и внедрения в практику российской ортопедической стоматологии современных технологий лечения, значительное отставание технической оснащенности лечебных учреждений, системы практической подготовки специалистов современным требованиям и несоответствие потребностям оказания стоматологических услуг реальным возможностям стоматологических учреждений, как государственных, так и частных.

Ошибки в ортопедической стоматологии подвергнуты анализу в современной литературе наравне с ошибками стоматологов других специальностей. Несомненно, что предупреждение или снижение частоты их возникновения имеет большое практическое значение, учитывая последствия некачественного протезирования и высокую стоимость работ для пациентов. Поэтому в случае отказа врача или стоматологического учреждения удовлетворить требования пациента, переделать протез или оплатить протезирование в другом лечебном учреждении он чаще всего обращается в суд для защиты своих интересов.

В. Н. Копейкин (1986) считает, что ошибки в ортопедической стоматологии обусловлены:

  • 1) недостаточным знанием теоретических основ диагностического процесса в ортопедической стоматологии и несоблюдением правил обследования;
  • 2) разноречивостью данных поликлинического обследования и малой их информативностью, отсутствием комплексного обследования;
  • 3) отсутствием в стоматологических поликлиниках функционально-диагностических отделений или кабинетов;
  • 4) отсутствием регламентированных (утвержденных) нозологических форм заболеваний, подлежащих ортопедическому лечению;
  • 5) организационными недостатками.

Анализируя врачебные ошибки в ортопедической стоматологии, А. Ю. Малый (2003) выделяет следующие дефекты в работе врачей- стоматологов, обусловливающие развитие осложнений и конфликтных ситуаций:

  • 1) отсутствие полноценного обследования зубочелюстной системы;
  • 2) необоснованное расширение показаний к изготовлению несъемных конструкций;
  • 3) изготовление встречных несъемных мостовидных протезов (одновременное протезирование зубов-антагонистов);
  • 4) изготовление консольных мостовидных протезов при отсутствии показаний;
  • 5) отказ от использования временных кап и временных пластиночных протезов.

Также А. Ю. Малый (2003) отмечает, что доля судебных исков к врачам — стоматологам-ортопедам в общем количестве исков к стоматологам, по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы, за период с 1997 по февраль 2001 г. составила 75 %. По его данным, за указанный период отсутствие рентгенологического исследования опорных зубов и тканей пародонта перед началом и в процессе лечения составило 75 % (по материалам Государственной комиссии качества — ГКК); по заключению ГКК, 49,78 % изготовленных протезов нуждались в переделке, по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы, протезирование зубов проведено некачественно в 44,44 % случаев.

Проблема качества стоматологической ортопедической помощи всегда была в центре внимания отечественного здравоохранения. За последние годы детально разрабатываются методы экспертной оценки качества стоматологической ортопедической помощи, методы лечения и конструкций протезов.

Обеспечение качества стоматологического ортопедического лечения включает в себя следующие разделы.

  • 1. Выполнение правил и норм изготовления стоматологических ортопедических конструкций, которые сформулированы в ряде специальных руководств.
  • 2. Научные разработки, посвященные внедрению новых методов и технологий в ортопедической стоматологии. Ряд исследований посвящен рассмотрению ошибок при микропротезировании, изготовлении фарфоровых коронок и металлокерамических (МК) протезов. Описываются погрешности при изготовлении протезов, а также возможные осложнения, в частности, связанные с вывере- нием взаимоотношений зубов-антагонистов. Большинство исследований, посвященных анализу и предупреждению ошибок в ортопедической стоматологии, включают показания к различным видам ортопедического лечения и соблюдению соответствующих лечебнодиагностических процедур.
  • 3. Значительное число исследований посвящено методам профилактики осложнений при стоматологическом ортопедическом лечении, например, при изготовлении металлокерамических протезов.
  • 4. В. Ю. Миликевич (1984) анализирует протезирование коронками и мостовидными протезами в области жевательных зубов, отмечая его роль в профилактике развития патологии — стойких деформаций зубочелюстной системы и болезней пародонта, особенно у пациентов молодого возраста (15—25 лет).

Качество протезирования в стоматологии традиционно оценивают по критерию «техническое выполнение» протеза. Применяют визуальный контроль протезов и их элементов по техническим показателям: толщина коронки, краевой зазор, форма жевательной поверхности, эстетический и косметический аспекты и др. В то же время многие авторы оценивают подобное определение качества ортопедического лечения на основе метрических критериев как явно недостаточное.

Среди других критериев оценки качества ортопедического лечения выделяют следующие.

  • • Необходимость повторного лечения. Этот критерий оценки успешно применяется в ФРГ с 1994 г. и напрямую связан со сроками гарантии на протезы, в течение которых при их поломке врач (клиника) должны за свой счет устранить поломку. Данный критерий отражает техническое выполнение протеза и может использоваться в качестве метода отдаленного контроля лечения.
  • • Ятрогенные осложнения, т. е. осложнения, развившиеся в связи с протезированием и обусловленные самим протезом и реакцией на него со стороны окружающих тканей (например, аллергические реакции).
  • • Полноценность и последовательность врачебных манипуляций, которую оценивают по уровню диагностики и лечения, по соответствию действий врача установленным профессиональным нормам и правилам изготовления протеза и выполнения необходимых манипуляций.
  • • Сравнительная оценка функционального состояния зубочелюстной системы пациента до и после лечения. Этот критерий, видимо, в наибольшей степени подходит для оценки качества лечения; он позволяет определить степень улучшения состояния полости рта с точки зрения восстановления целостности зубных рядов, функции жевания, артикуляции после проведенного протезирования. Он также включает в себя другие критерии, например, техническое выполнение протеза, ятрогенные осложнения и др. Предлагается также при оценке результатов ортопедического лечения в стоматологии использовать формализованные «индексы совпадения» (индексы соотношения поставленной цели и полученного результата). Например, установлена цель: восстановить целостность зубного ряда на три единицы, функции жевания — на две единицы, косметики — на фактор X. Полученный результат лечения: целостность зубного ряда восстановлена на три единицы, функции жевания — на одну единицу, косметика обеспечена (результат = X), индексы совпадения, таким образом, представлены в следующем виде:
  • 3/3 = 1,1/2 - 0,5, Х/Х = 1; ожидавшийся суммарный показатель = 3, полученный = 2,5.
  • • Удовлетворенность пациента проведенным лечением.

В настоящее время в соответствие с нормами ISO по гарантиям качества предлагается осуществлять оценку проводимого лечения в ходе процесса. Эту оценку врач — ортопед-стоматолог должен проводить самостоятельно либо с привлечением коллегиального аудита.

Экспертная оценка ортопедической помощи основана на современном представлении о том, что зубное протезирование является важным профилактическим и лечебным приемом, направленным на сохранение и восстановление функции зубочелюстной системы. Учитывая воздействие протеза на опорные, подлежащие и окружающие зубной протез ткани, его профилактическое и лечебное действие, ошибка в выборе конструкции протеза может привести к разрушению зубочелюстной системы.

В. Ю. Курляндский, Б. С. Свадковский (2000) указывают, что в общем виде судебно-медицинская экспертиза проведенного ортопедического вмешательства должна дать:

  • — оценку общего состояния пациента, подвергаемого зубному протезированию;
  • — оценку состояния зубочелюстной системы и полости рта до протезирования на основании клинического и лабораторного обследования;
  • — правильность обследования и установления диагноза ортопедического стоматологического заболевания;
  • — оценку правильности составленного плана ортопедического лечения, включая намечаемую конструкцию зубного протеза;
  • — оценку правильности клинического предортопедического ведения больного: удаления зубов, пломбирования зубов, лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургической подготовки альвеолярных отростков, нёба и мягких тканей полости рта к зубному протезированию.

Указанные авторы отмечают, что определение состояния зубочелюстной системы до протезирования возможно на основании визуального, рентгенологического обследования и изучения гипсовых моделей челюстей, полученных по слепкам с челюстей пациента, подвергаемого экспертизе. Если в процессе зубного протезирования или в период подготовки пациента к зубному протезированию были произведены какие-либо вмешательства, изменившие состояние зубочелюстной системы, то ее определяют на основании записей в истории болезни или других медицинских документов.

Амбулаторную карту стоматологического больного, в которой правильно документированы проведенные процедуры, осуществлен намеченный план и окончание лечения — наложение протеза в сочетании с данными осмотра пациента, судебно-медицинская экспертиза считает основным документом, определяющим характер оказанной медицинской стоматологической помощи. При отсутствии указанных документов-доказательств, определяющих правильность оказанной медицинской помощи, не имеется. Поэтому все осложнения (непосредственные, ближайшие и отдаленные), возникшие при составлении плана лечения и после его окончания, должны быть рассмотрены как ненадлежащее оказание медицинской помощи.

При правильности предортопедическое лечение пациента имеет исключительное значение в сохранение органов зубочелюстной системы (зубов), профилактике дальнейшего развития заболевания, прогнозировании и эффективности предполагаемого ортопедического лечения.

При производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз решается ряд вопросов, для решения которых необходимо участие специалистов ортопедов.

Г. А. Пашинян, Г. М. Харин (2001) выделяют типичные вопросы, которые ставятся на разрешение экспертизы в случае оказания некачественного ортопедического лечения:

  • — о своевременности и правильности диагностики повреждений или заболеваний, имеющихся у пациента;
  • — о своевременности, полноте, правильности и эффективности проведения лечебных мероприятий.

В случае проведения оперативного вмешательства:

  • — о наличии или отсутствии показаний (абсолютных и относительных), своевременности и правильности технического выполнения операции, правильности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного;
  • — о наличии дефектов в диагностике и лечении травмы или заболевания, о том, кто конкретно их допустил, их причине, роль и причинная связь с наступившими неблагоприятными последствиями;
  • — о правильности ведения медицинской документации.

Для адекватной экспертной оценки качества лечения необходим некий эталон, с которым можно бы было сравнивать комплекс проделанных мероприятий и манипуляций в процессе оказания медицинской помощи. Многие авторы считают подобный медицинский стандарт средством управления качеством медицинской помощи, или средством контроля качества лечения. Таким образом, вопрос оценки качества стоматологического ортопедического лечения связан с разработкой медико-экономических, структурно-организационных и других стандартов стоматологической помощи, определяющих границы, полноту и достаточность выполненных процедур, качество протезирования и др.

До настоящего времени на простые медицинские услуги профессиональные стандарты не внедрены в практику, нет критериев и доказательств правильности действий врача в процессе оказания стоматологической помощи. Эксперты при проведении комиссионных медицинских экспертиз вынуждены соизмерять действия врача с описанными в учебниках манипуляциями и правилами, а также общепринятыми методиками. В отличие от нормативной документации, разработанной в Российской Федерации, в зарубежной литературе, помимо нормативных документов, содержащих требования к оказанию стоматологической помощи, имеются перечни стандартных процедур и манипуляций, определяющих их структуру и последовательность, которые служат для контроля качества проведенного лечения.

Важнейшей составляющей стандарта оказания стоматологической ортопедической помощи, требующей нормативного регулирования и стандартизации, является объем обязательной стоматологической ортопедической помощи, необходимой для достижения цели лечения. Этот параметр оказания стоматологической помощи должен определять процедуры и мероприятия, обязательные для оказания качественной медицинской помощи, а также ограничивать эти процедуры действительно необходимыми.

Нередко при оказании платных медицинских услуг стоматологи стремятся использовать самые современные, зачастую самые дорогостоящие диагностические и лечебные средства, причем это удорожание лечения никак не сказывается на его качестве

В медицинских стандартах оказания стоматологической помощи при определении необходимого для лечения конкретной патологии метода ортопедического лечения обязательно учитывается стоимость изготовления конструкции, которая напрямую зависит от трудозатрат врача и трудоемкости изготовления протеза. Важность анализа экономических показателей при оказании стоматологической помощи отмечалась в ряде отечественных научных работ. В основном проблема оценки трудоемкости сводится к оценке затрат рабочего времени врача-стоматолога при лечении различных заболеваний.

Во многих зарубежных странах в соответствии с рекомендациями Швейцарского стоматологического общества в качестве критериев оценки функционального состояния и качества протезов используют три уровня оценок:

  • 1) категория Л — хорошее качество, когда достигается результат, к которому стремится врач;
  • 2) категория В — удовлетворительное состояние протеза, когда не требуется изготовление нового;
  • 3) категория С — неудовлетворительное состояние, угрожающее развитием осложнений, когда требуется изготовление нового протеза.

При анализе с использованием приведенных оценок учитывают как зубопротезные, так и деонтологические параметры.

В соответствии с рекомендациями стоматологов ФРГ, проблемные вопросы подлежат обсуждению в группах и кружках по качественному менеджменту как подтверждение верности выбранной стратегии и тактики лечения;

Привлечение аудита — экспертов страховой компании — в процессе проведенного лечения гарантирует качество экспертизы (тю- бингеровская модель).

Некоторые исследователи в своих работах выделяют следующие основные дефекты оказания ортопедической и ортодонтической стоматологической помощи.

  • 1. Дефекты диагностики.
  • 1.1. Отказ от использования методов исследования:
    • — рентгенологического;
    • — лабораторных исследований.
  • 1.2. Неполное использование методов исследования:
    • — рентгенологического;
    • — лабораторных исследований.
  • 1.3. Установление диагноза, не обоснованного описанием клинической картины.
  • 2. Лечебно-тактические дефекты:
  • 2.1. Отсутствие обоснованного плана лечения.
  • 2.2. Отсутствие предортопедической подготовки.
  • 2.3. Неверно выбранный метод лечения.
  • 2.4. Несоблюдение этапности и методики лечения.
  • 2.5. Отсутствие информированного согласия пациента на проводимое лечение.
  • 3. Реабилитационные дефекты.
  • 3.1. Отсутствие информирования пациента о гарантийных сроках и сроках службы протеза.
  • 3.2. Отсутствие информирования пациента о правилах ухода и эксплуатации протеза.
  • 4. Дефекты ведения медицинской документации.
  • 4.1. Отсутствие в медицинской документации полной даты рождения пациента.
  • 4.2. Отсутствие указания профессии пациента.
  • 4.3. Неточная формулировка диагноза либо полное его отсутствие.
  • 4.4. Несоответствие диагноза описанной клинической картине.
  • 4.5. Отсутствие в медицинской документации анамнестических данных.
  • 4.6. Отсутствие заполнения зубной формулы.
  • 4.7. Отсутствие в медицинской документации описания рентгеновских снимков.
  • 4.8. Несоблюдение стандартной схемы описания посещения.
  • 4.9. Сокращения в записях.

По данным проведенных исследований, в Республике Беларусь в 56 % проанализированных амбулаторных карт отсутствует описание результатов рентгенологического исследования (прицельная рентгенография, панорамная ортопантомография и др.). В 61 % амбулаторных карт выявлено неиспользование дополнительных методов диагностики — функциональных, лабораторных и др. В частности, отсутствовали:

  • • анализ крови общий — 7 %;
  • • цитологическое исследование слизистой полости рта — 4 %;
  • • метод определения электрохимических потенциалов — 5 %;
  • • исследование слюны (количество, pH, вязкость и др.) — 2 %;
  • • электроодонтодиагностика — 20 %;
  • • термоодонтодиагностика — 11 %;
  • • внутриротовая параллелометрия — 39 %;
  • • измерение выносливости опорно-удерживающего аппарата зубов к вертикальной и горизонтальной нагрузке — 8 %.

В 64 % случаев установлено неполное использование дополнительных методов диагностики для контроля качества лечения. В этих наблюдениях врач не проводит дополнительные исследования для контроля качества лечения, что значительно снижает его эффективность.

В 15 % амбулаторных карт стоматологического здоровья имеется запись об отказе больного от проведения дополнительной диагностики, не документированная и не обоснованная надлежащим образом. При этом только в 6 % случаев в амбулаторной карте имелась запись об объективных причинах отказа от проведения рентгенологического исследования и лабораторно-функциональных методов диагностики — отсутствие в лечебном учреждении необходимого диагностического оборудования или его неисправность и др. В 32 % наблюдений в амбулаторных картах стоматологического здоровья установлен диагноз заболевания, не обоснованный описанием клинической картины и результатами дополнительных методов диагностики (например, в 28 % отсутствуют данные рентгенологического исследования, в 4 % — результаты электроодон- тодиагностики и др.). В 19 % амбулаторных карт отсутствуют записи о проведении предортопедической подготовки, включающей ортодонтическое, терапевтическое, хирургическое лечение. В 15 % случаев имел место необоснованный выбор конструкции протеза (в частности, необоснованный выбор несъемной конструкции протеза вместо съемной отмечен в 12 %, вместо бюгельного протеза необоснованно изготовлен пластиночный протез с удерживающими кламмерами — в 3 %; не рассчитано количество опорных зубов в мостовидных и съемных протезах — в 11 % случаев). В 21 % наблюдений выявлено несоблюдение этапности лечения, в 11 % — осложнения при проведении врачебных манипуляций (аллергические реакции — в 2 %; неправильное одонтопрепарирование — в 5 %; отлом коронки зуба — в 3 %; вскрытие пульпы зуба — в 1 % наблюдений. Несоблюдение методики лечения выявлено в 24 % случаев.

В 32 % наблюдений поставленный диагноз не соответствовал описанию клинической картины, что может привести к неправильному выбору метода лечения. При этом в случае возникновения конфликтной ситуации с пациентом судебно-медицинский эксперт не сможет установить, что является истинной ошибкой врача — ошибка в диагностике и последующем лечении или просто ошибка в описании посещения.

В 78 % случаев отсутствовали данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, причем, согласно проведенному анкетированию, большинство врачей считают их ненужными для работы. Однако эти сведения необходимы врачу для определения тактики лечения, особенно при наличии заболеваний щитовидной железы или аллергических реакций на медикаменты. В 37 % проверенных амбулаторных карт не заполнена зубная формула, в 26 % случаев не указан индекс гигиены, сведения о которых позволяют судить о состоянии стоматологического здоровья и об уровне культуры пациента, о том, насколько он выполняет рекомендации врача. Графа «прикус» в исследованных амбулаторных картах либо вообще отсутствовала, либо оставалась незаполненной.

В 25 % случаев имеет место несоблюдение стандартной схемы описания посещения, отсутствие отдельных пунктов, в частности, объективных данных и диагноза. В 31 % случаев имеются значительные сокращения в записях, что само по себе является нарушением правил ведения документации, являющейся юридическим документом при экспертном анализе в случае возникновения конфликтных ситуаций с пациентами. Зачастую врачи проявляют элементарную невнимательность при формулировке диагноза. Встречаются ситуации, когда два следующих друг за другом диагноза взаимно исключают друг друга, что свидетельствует о грубой диагностической ошибке. В 30 % случаев не отражено предыдущее лечение больного зуба, встречается неразборчивый почерк, имеются исправления, вычеркивания, приписки.

В 33 % исследованных амбулаторных карт отсутствует информированное согласие пациента на проводимый вид лечения. Также в 33 % случаев в амбулаторной карте отсутствовали записи об информировании пациента о гарантийных сроках и сроках службы протеза; в 31 % наблюдений отсутствовали записи об информировании пациента о правилах ухода и эксплуатации протеза.

Ниже приводятся примеры судебно-медицинских экспертиз по делам, связанным с ненадлежащим оказанием ортопедической и ортодонтической стоматологической помощи, проведенные в Российской Федерации и Республике Беларусь. Обращает на себя внимание тот факт, что наиболее часто для разрешения экспертам были поставлены следующие вопросы:

  • 1) обоснованность проведенного лечения на различных этапах и в различных медицинских учреждениях;
  • 2) связь наступивших последствий состояния здоровья пациента с действиями врача;
  • 3) связь стоматологического заболевания с возникновением или обострением заболеваний общего характера;
  • 4) степень тяжести телесных повреждений;
  • 5) давность телесных повреждений.

Экспертиза 1

Заключение

(Экспертиза по материалам дела)

№ 03гр/03

25 сентября 2002 г. — 3 марта 2003 г. на основании определения районного суда от 21 марта 2002 г. судебно-медицинская экспертная комиссия произвела комплексную судебно-медицинскую экспертизу по материалам гражданского дела по иску К. о взыскании денежных средств. Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 85 ГПК РФ, разъяснены; об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ предупреждены.

На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы поставлены следующие вопросы.

  • 1. Проводилась ли К. перед протезированием диагностика зубов, которые «шли» под коронки? Имело ли место, что в результате проведенного протезирования под коронкой оказался зуб с плохо запломбированным корнем?
  • 2. Каким образом пациент может контролировать фиксирование своих визитов в медицинской карточке, когда, обнаружив недостатки, вынужден вновь обращаться к врачу, который занимался его протезированием?
  • 3. Возможно ли исправить «впиваемость» протеза в десны путем удаления частичек десны?
  • 4. Должны ли после протезирования появляться такие симптомы, как нарушение смыкаемости зубов, прикуса, нарушение дикции, скапливание слюны в углах рта, запах изо рта, опухлость щеки? В течение какого времени могут исчезнуть эти признаки?
  • 5. Каким образом пациент может проверить, какое количество драгметалла и какой пробы затрачены на протезирование?
  • 6. Должно ли отражаться в копии наряда, выдаваемому протезируемому лицу, количество затраченного драгметалла, его проба, цена, вид зубов (литые или штампованные)?
  • 7. Каким образом можно выяснить, почему увеличились срок изготовления протеза и стоимость протезирования. Как пациент может выразить свое несогласие в этом случае, если он уже оплатил часть работы, а поликлиника отказывается вернуть ему деньги?
  • 8. Какие недостатки протезирования признаются существенными?
  • 9. Выполнило ли ЗАО постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», осуществляя протезирование зубов истице?
  • 10. Проводилось ли К. протезирование зубов в ноябре 2000 г.? Если проводилось, то соответствовало ли качество протезирования предъявляемым требованиям, действующим в Российской Федерации?
  • 11. Если работы по протезированию выполнены с недостатками, то могли ли они быть обнаружены у К. при принятии выполненной работы по протезированию в ноябре 2000 г.? Являются ли они неустранимыми или могут ли быть устранены без несоразмерных затрат времени?
  • 12. Если у К. имеются в настоящее время недостатки в установлении зубных протезов, то могли ли они стать результатом естественного использования их с ноября 2000 г.?

Обстоятельства дела

Из определения, вынесенного 8 августа 2002 г. судом о взыскании денежных средств, известно, что К. обратилась в суд с иском к ЗАО о взыскании денежных средств, ссылаясь на следующие обстоятельства: «6 ноября 2000 г. она обратилась к ответчику за платной медицинской услугой по зубному протезированию. Ответчик изготовил ей два мостовидных протеза из золота: на верхнюю челюсть (четыре единицы) и нижнюю челюсть (три единицы) В конце ноября 2000 г. протезы были установлены на постоянный цемент. В выполненной работе были обнаружены существенные недостатки».

Для проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы представлены следующие документы:

  • 1) гражданское дело № 2-3466/02 по иску К.;
  • 2) медицинская карта (без номера) стоматологического больного ЗАО;
  • 3) наряд № 87 на изготовление зубного протеза ЗАО от 4 ноября 2000 г.;
  • 4) заказ № 87 на изготовление протеза от 4 ноября 2000 г.
  • 5) расчетный лист ЗАО от 4 ноября 2000 г.;
  • 6) заключение (ксерокопия) Городской комиссии по экспертизе качества изготовления зубных протезов от 30 мая 2001 г.;
  • 7) заключение повторное (ксерокопия) Городской комиссии по экспертизе качества изготовления зубных протезов от 30 мая 2001 г.;
  • 8) объяснительная от стоматолога-ортопеда от 19 сентября 2001 г.;
  • 9) данные материалов гражданского дела и медицинских документов.

Гражданское дело № 2-3466 /02 прошнуровано и пронумеровано на 74 листах. Оно имеет следующие документы, имеющие отношение к предмету экспертизы.

  • 1. Исковое заявление К.: «...6 ноября 2000 г. я обратилась к ответчику за платной медицинской помощью по зубному протезированию. Ответчик изготовил мне два мостовидных протеза из золота: на верхнюю челюсть (четыре единицы) и нижнюю челюсть (три единицы). В конце ноября 2000 г. протезы были установлены на постоянный цемент. В выполненной работе были обнаружены существенные недостатки. Своими действиями ответчик причинил мне моральный вред, который выражается в физических и нравственных страданиях. Я длительное время вынуждена носить неподходящий мне протез с косметическими дефектами и нечетким прикусом, по вине ответчика я вынуждена буду пройти процедуру протезирования заново».
  • 2. Заключение (ксерокопия, дата не указана) ЗАО: «Пациентка К. обратилась с жалобами на припухлость десны и запах из-под протеза в области зубов № 23—27.

При объективном и рентгенологическом исследовании установлено:

  • 1) зуб № 24 — канал запломбирован частично;
  • 2) в области зуба № 25 — костный дефект;
  • 3) в области зуба № 26 — фрагменты корней;
  • 4) у коронок — множественные нависающие края.

Рекомендовано:

  • 1) снять мостовидные протезы с верхней и нижней челюсти слева;
  • 2) зуб № 24 — ревизия каналов;
  • 3) зуб № 26 — удаление фрагментов корней;
  • 4) в области зуба № 25 — заполнить костный дефект остеопластическим материалом;
  • 5) рациональное протезирование. Главный врач.
  • 3. Объяснения (возражения) на исковое заявление К. от ЗАО от 28 июня 2002 г.: «ЗАО не согласно с иском К. При изготовлении зубных протезов были соблюдены все медико-технические требования, предъявляемые к зубным протезам из золота. Указываемые истицей косметические недостатки могли быть ею обнаружены и в ходе работ по установке протезов и при их принятии. Это естественный процесс, когда при выполнении работы исполнителем учитываются пожелания пациента, связанные с косметическим видом и формой прикуса. Ни при изготовлении протезов, ни при их приемке К. претензий в ноябре 2000 г. не высказывала. И только спустя 7 месяцев она вдруг обнаружила якобы косметические недостатки установленных золотых протезов и обратилась в комиссию (л. д. 19—21)».
  • 4. Дополнения к исковому заявлению К. от 8 августа 2002 г.: «Доводы ответчика в обоснование возражений на иск необоснованны... Я не могла обнаружить существенные недостатки протезов при принятии работы, так как я ими при этом не пользовалась, т. е. не пережевывала пищу... О том, что с протезами неладно, я поняла буквально на следующий день после того, как мне их надели, когда при жевании появились болевые ощущения впиваемости протезов в нёбо и десны, и я до крови расцарапала протезами внутреннюю часть щеки; также появился зловонный запах именно из мест соприкосновения протезов с нёбом и деснами... Попытка пережевывания пищи этими протезами сопровождалась также болями в суставе с левой стороны лица и ощущениями, словно выпрямляется тонкий железный лист. Кроме того, из-за неполной смыкаемости нарушилась дикция... В углах рта скапливается слюна... Свои жалобы я изложила врачу М. Она попыталась исправить это положение... путем удаления частичек десен, слишком тесно примыкающим к мостам... Этот прием не был отражен в моей медицинской карточке...(л. д. 58—64)».

Из медицинской карты (без номера ЗАО от 4 ноября 2000 г.) «Жалобы: на затрудненное прожевывание пищи слева из-за отсутствия жевательных зубов, неправильный прикус».

Диагноз: частичное отсутствие зубов на обеих челюстях слева. Объективно: без особенностей, кожа лица покрыта аллергической сыпью.

Зубная формула:

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24к

25ф

26ф

27кк

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35к

36л ит

37к

38

|_3 отсутствует, \_4 смещен на место |_3. На верхней челюсти справа мостовидный протез из металлокерамики. Нижние жевательные зубы сошли на (далее неразборчиво)... Слизистая альвеолярного отростка по переходной складке гиперемирована. На рентгенограмме 4J в канале пломбировочный материал на всем протяжении без патологических изменений.

  • 4 ноября 2000 г. — мостовидный протез с опорой |_4, 7 и |_5, 7 из золота по настоянию пациентки.
  • 8 ноября 2000 г. — препарирование зубов под коронки мосто- видного протеза, снятие слепков с обеих челюстей.
  • 13 ноября 2000 г. — примерка коронок, снятие слепков с коронками. Цвет. Взвешивание.
  • 17 ноября 2000 г. — примерка каркасов мостовидных протезов. Взвешивание.
  • 24 ноября 2000 г. — на прием не явилась.
  • 29 ноября 2000 г. — фиксация мостовидных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти на цемент. Согласна. Гарантия 1 год.
  • 3 декабря 2001 г. пациентка явилась на консультацию к доценту: жалобы на прикусывание щеки слева в области |_3 и 4, на неприятный запах из полости рта через 2 недели после фиксации несъемного мостовидного протеза на верхней челюсти слева. Консультация у пародонтолога в стоматологическом институте. Пациентке сняты слепки с обеих челюстей для изготовления диагностических моделей. Предложено снятие мостовидного протеза с верхней челюсти и дальнейшее лечение у другого врача... Пациентка отказалась и ушла. Более записей нет.

Из данных наряда № 87 на изготовление зубного протеза ЗАО от 4 ноября 2000 г.: «...Наименование работы — 4 кор., 1 лит. 2 фас., 4 ел. 7 270 + ав. 350. Стоимость протеза 7 620».

Из данных заказа № 87 на изготовление протеза от 4 ноября 2000 г.: «Дата приема 4 ноября 2000 г. № N истории болезни 3399. Ф. И. О. больного К. Фамилия врача. Вид работы: коронки 4, литки 1, фасет 2».

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24к

25ф

26ф

27кк

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35к

36л ит

37к

38

Кламера — спайка 4. Назначен на примерку на 13 ноября. Готово 21 ноября, вечер. Взвешивание17 ноября, утро. 2 м + восковка.

Из данных расчетного листа ЗАО от 4 ноября 2000 г.: «Слепок (слово неразборчиво) — 4 (240), гипс, модель — 4 (120), рол? ложка — 4 (100), печатки — 3 (45). Итог: 505».

Из заключения (ксерокопии) Городской комиссии по экспертизе качества изготовления зубных протезов от 30 мая 2001 г.: «Жалобы: на косметический недостаток мостовидного протеза |_3—6. Объективно: фасетки выступают резко вперед, нечеткий прикус. Фасетка |_4 излишне велика. Рекомендуется: снять мостовидный протез и изготовить вновь с учетом вышеуказанных замечаний».

Из заключения повторного (ксерокопии) Городской комиссии по экспертизе качества изготовления зубных протезов от 30 мая 2001 г.: «Жалобы на болезненность искусственных коронок И-7. Объективно: изменений в области мостовидного протеза |_3—7 и [4—7 не отмечается. Имеется пародонтит в области Гз, 4,

5. Показано систематическое лечение и рентгенография всех зубов для решения вопроса об изготовлении новых несъемных протезов».

Из объяснительной от стоматолога-ортопеда от 19 сентября 2001 г.: «В ноябре 2000 г. пациента К., 1952 г. р., и/б 3399, обратилась в поликлинику для протезирования драгметаллом (золото) по поводу частичного отсутствия зубов... По показаниям была предложена и изготовлена следующая конструкция: мостовидный протез с опорой (наряд 87 тех. процессе работы (приемка, сдача) замечаний жалоб со стороны пациентки не было. По окончании работы пациентка приняла ее, в чем расписалась в истории болезни. В конфликтную комиссию при поликлинике пациентка не обращалась».

Исследовательскую часть изложил судебно-медицинский эксперт. С исследовательской частью ознакомлены:...

26 февраля 2003 г. Гр-ка К. осмотрена. Жалобы: на зловонный запах изо рта, болевые ощущения по месту прилегания тела мосто- видного протеза на слизистую оболочку, нарушение дикции и функции жевания.

Объективно: кожа лица и красная кайма губ без патологических элементов. Прикус ортогнатический, в положении центральной окклюзии фронтальная группа зубов не смыкается, на режущих поверхностях фронтальной группы зубов определяются «площадки стирания» — признак патологического стирания зубов. Зубная формула:

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24к

25ф

26ф

27кк

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35к

36л ит

37к

38

Частичная вторичная адентия. Патологическое снижение прикуса.

Выводы

На основании судебно-медицинской экспертизы, произведенной по материалам гражданского дела № 2—3466/02, медицинских документов и результатов освидетельствования гражданки К. в соответствии с вопросами, изложенными в определении районного суда: от 21 марта 2002 г, комиссия экспертов приходит к следующим выводам.

  • 1. Как показывают имеющиеся рентгенологические снимки, перед протезированием гр-ке К. проведена рентгенодиагностика опорных зубов (зубов, которые «шли под коронки»). На тех же снимках отчетливо видны недопломбированные корневые каналы 24-го (опорного) зуба.
  • 2. В соответствии со ст. 31 действующего Федерального закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (в ред. Указа Президента № 2288 от 24 декабря 1993 г.) больной (пациент) имеет гарантированное право на информацию о состоянии своего здоровья. Это может быть достигнуто устной информацией лечащего врача либо получением заверенных ксерокопий медицинских документов.
  • 3. «Впиваемость» протеза в десну является результатом неправильного изготовления мостовидного протеза, поэтому применять какое-либо хирургическое вмешательство без удаления причины «впиваемости» (травмирующих выступающих частей мостовидного протеза) нецелесообразно.
  • 4. (4) Перечисленные в вопросе 4 определения суда осложнения не должны возникать после правильно проведенного протезирования.
  • 5. (5, 6) Установление пробы драгметалла не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии. При возникновении подобных вопросов определение пробы драгметалла производится в Пробирной палате. Однако следует заметить, что копия любого заказа-наряда стоматологической клиники, так же, как и оригинал, должны содержать полную информацию о количестве затраченного драгметалла, его пробы, цену, вид выполненного заказа (коронка, фасетка, литье).
  • 6. (7) Срок изготовления протеза может увеличиться по различным причинам: болезнь лечащего врача, болезнь пациента, появление новых обстоятельств, связанных с выявлением других заболеваний зубочелюстной системы. Стоимость протезирования должна оговариваться в договоре сторон об оказании стоматологической помощи либо непосредственно перед протезированием, и какие-либо изменения должны быть обоюдно согласованны.
  • 7. (8) Все, что приводит к каким-либо функциональным, эстетическим либо физиологическим нарушениям в зубочелюстной системе, признается существенными недостатками протезирования.
  • 8. (9) Для ответа на вопрос 9 определения суда членам экспертной комиссии следует представить для изучения указанное постановление Правительства РФ.
  • 9. (10) Исходя из сведений, изложенных в медицинской карте ответчика, гр-ке К. произведено протезирование мостовидными протезами на 24—27-й зубы и 45—47-й зубы в 2000 г. Отсутствие общепринятых критериев определения качества протезирования зубов не дает возможности экспертам объективно и научно обоснованно ответить на вопрос 10 определения.
  • 10. (11, 12) При освидетельствовании пациентки К., а также по данным медицинских документов и материалов гражданского дела комиссия экспертов установила следующие недостатки, имеющие диагностический, тактический характер: недопломбированы корневые каналы 24-го зуба, выбранного под одну из опор мосто- видного протеза; допущено завышение прикуса на этой стороне, тело мостовидного протеза не полностью прилегает к слизистой оболочке верхней челюсти, отстоит от альвеолярного гребня, тем самым травмируя слизистую оболочку щеки, и является ретенционным пунктом, где задерживаются пищевые остатки, что приводит к возникновению зловонного запаха изо рта и вызывает хроническое воспаление слизистой оболочки полости рта; при подготовке к протезированию не удален медиальный щечный корень 26- го зуба, который (зуб) сам по себе удален.

Любые недостатки протезирования обнаруживаются сразу после установления протеза в полости рта, так как завышенный прикус приводит к нарушению дикции, функции жевания и т. д., а давящие на слизистую оболочку участки протеза приводят к болевым ощущениям и образованию воспалительного очага, который обнаруживается после снятия с временно фиксированного мостовидного протеза на слизистой оболочке. Недостатки протезирования не являются неустранимыми, однако для полноценного протезирования требуется определенный промежуток времени (приблизительно один месяц, не считая времени для хирургического вмешательства).

Недостатки технологического процесса изготовления мостовидного протеза никак не могут быть связаны с естественным использованием последнего.

Эксперты

Как следует из приведенного примера, уже до протезирования пациентки имели место недопломбированные корневые каналы 24-го опорного зуба. Кроме того, обнаружен ряд недостатков, связанных непосредственно с протезированием, а также нарушение прав пациента на получении информации о состоянии своего здоровья, о количестве затраченного драгметалла, его пробы, цены, вида выполненного заказа.

Экспертиза 2

Заключение

  • (Экспертиза по материалам дела)
  • 14 февраля 2005 г. на основании определения судьи Советского района г. Минска 9 августа 2004 г. судебно-медицинская экспертная комиссия в составе: председателя..., 2-х членов... и докладчика по делу..., произвела экспертизу по материалам гражданского дела суда 2—35/05 по иску ООО «БОЗП» к ООО о защите прав потребителей в интересах гр-ки X., 1947 г. р.

Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 61 УПК Республики Беларусь, разъяснены; об ответственности за дачу заведомо ложного заключения эксперта и за отказ либо уклонение эксперта от исполнения возложенных на него обязанностей по ст. ст. 401, 402 УК Республики Беларусь, а также об ответственности, предусмотренной ст. 133 УПК Республики Беларусь за неисполнение без уважительных причин процессуальных обязанностей и неподчинение законным распоряжениям органа, ведущего уголовный процесс, предупреждены.

Эксперты (подписи)

Вопросы, поставленные на разрешение экспертизы

  • 1. Определить состояние зубов верхней и нижней челюсти.
  • 2. Определить причину разрушения кости верхней челюсти. Не связано ли это с работами по протезированию и лечению?
  • 3. Возможно ли восстановление кости верхней челюсти и каким образом?
  • 4. Развился ли отраженный травматический узел в полости рта, если да, то почему (не от того ли, что X. не пользовалась съемным протезом верхней челюсти)?
  • 5. Если бы стоял спаянный блок коронок с 14 по 21-й зубы (14, 13, 12,11, 21), а X. бы не пользовалась съемным верхним протезом, развился ли бы отраженный травматический узел?
  • 6. Может ли быть столь заметна контрастная разница между верхним и нижним съемными протезами, если их носили примерно одинаковое время?
  • 7. Могло ли своевременное обращение X. к стоматологу предотвратить развитие травматического узла?
  • 8. Явилось ли нынешнее состояние полости рта пациентки следствием неправильной эксплуатации верхнего съемного протеза?

Обстоятельства дела

Из определения о назначении судебно-медицинской экспертизы известно, что в суд С-го района г. Минска с иском обратилось ООО «БОЗП» в интересах X. к ООО о защите прав потребителей. 9 августа 2004 г. судья рассмотрел в открытом судебном заседании гражданское дело по иску.

В распоряжение судебно-медицинской комиссии представлены: указанное определение, материалы гражданского дела № 2—35/2005 на 42 листах (листы прошиты, пронумерованы), медицинская карта амбулаторной больной из ЛПУ.

Исследовательская часть

Из заявления X. от 19 февраля 2004 г. директору медцентра: «...6 января 1998 г. я обратилась в фирму для лечения постоянно выпадающей пломбы верхнего переднего зуба. Мне было рекомендовано сделать протезирование шести передних зубов и съемный мост на верхнюю десну. 31 января 2000 г. врач фирмы Б. работу сдал, о чем свидетельствует запись в карточке (вкладыше). После протезирования на десне местами постоянно много раз возникали нарывы. После чего дёсны лопнули в передней верхней части и стали выходить корни протезированных зубов. Прошу компенсировать мне вред, причиненный вследствие недоброкачественности медицинских услуг (в размере три тысячи у. е.)».

Из ответа директора ООО гр-ке X. от 27 марта 2004 г. № 56: «Рассмотрев Ваше заявление в ООО по вопросу компенсации вреда, причиненного вследствие недоброкачественных медицинских услуг, сообщаем следующее. В ООО была создана комиссия для рассмотрения Вашего заявления, которой было установлено, что в январе 1998 г. Вы обратились в стоматологический центр для лечения верхнего переднего зуба. Поскольку по причине особенности прикуса пломба постоянно выпадала, Вам было предложено протезирование передних зубов. В июле 1998 г. ортопед Б. изготовил и установил металлокерамические коронки на 14, 13, 11, 21-й зубы и частичный съемный протез на верхнюю челюсть. В течение двухлетнего гарантийного срока жалоб на качество работ от Вас не поступало. Более того, в январе 2000 г. Вы вновь обратились в стоматологический центр по вопросу протезирования еще одного зуба — 12-го. Вам была оказана услуга по изготовлению и установлению металлокерамической коронки на 12-й зуб, и с тех пор в течение четырех, а с момента протезирования 14, 13, 11, 21-х зубов (1998) — шести лет, Вы ни с какими претензиями в ООО не обращались. В соответствии со ст. 6 Закона о защите прав потребителя “Потребитель вправе предъявить требования, связанные с недостатками выполненной работы, если они обнаружены в течение гарантийного срока”. В связи с вышеизложенным, Ваши требования удовлетворению не подлежат...».

Из искового заявления «Белорусского общества защиты потребителей» от 22 июня 2004 г. № 01-03-07-5/742: «...В общественное объединение «Белорусское общество защиты потребителей», с заявлением обратилась X., которая 6 января 1998 г. обращалась в ООО по поводу лечения верхнего переднего зуба (постоянно выпадала пломба). X. было рекомендовано протезирование передних зубов и частичный съемный протез. В июле 1998 г. ортопед Б. протезирование произвел, а также изготовил и установил частичный съемный протез на верхнюю челюсть. Стоимость услуги составляла в эквиваленте 1110 долл. США (эквивалент 960 долл. США — стоимость протезирования + эквивалент 150 долл. США — мост). В январе 2000 г. X. обратилась в ООО по вопросу протезирования еще одного зуба — 12-го. Услуга была оказана Б. Однако в последствии на деснах стали появляться нарывы. X. консультировалась с Б. по поводу частых нарывов на десне, но ортопед заверил ее, что ничего страшного не происходит, и порекомендовал полоскание. Вскоре дёсны лопнули, и в передней части десны стали выходить корни протезированных зубов. 19 февраля 2004 г. X. обратилась с письменным заявлением на имя директора ООО с требованием о возврате уплаченной суммы и компенсации морального вреда... Согласно п. 3 ст. 30 Закона Республики Беларусь “О защите прав потребителей” потребитель вправе расторгнуть договор об оказании услуги, если обнаружил существенные недостатки оказанной услуги или отступления от условий договора, ухудшившие результат услуги. “Потребитель также вправе потребовать полного возмещения убытков... причиненных ему в связи с недостатками оказанной услуги, если отступления в работе от условий договора или иные недостатки результата работы... являются существенными” — п. 4 ст. 30. В соответствии с п. 6 настоящей статьи требования, связанные с недостатками оказанной услуги, либо невозможность обнаружения недостатков при принятии результата оказанной услуги в течение сроков, установленных настоящим пунктом, а также п.п. 7—10 настоящей статьи. Пункт 7 ст. 30 устанавливает, что требование о безвозмездном устранении таких недостатков оказанной услуги, которые могут представлять опасность для жизни или здоровья потребителя, может быть предъявлено потребителем или его правопреемником в течение 10 лет с момента принятия результата услуги, если в установленном законодательством порядке не предусмотрены более длительные сроки. Такое требование может быть предъявлено независимо от того, когда обнаружены эти недостатки, в том числе и при обнаружении их по окончании гарантийного срока. В соответствии с п. 10 ст. 30 в случае выявления существенных недостатков оказанной услуги потребитель вправе предъявить исполнителю одно из требований, предусмотренных п. 1 настоящей статьи, если докажет, что эти недостатки возникли до принятия им результата услуги или по причинам, возникшим до этого момента. Это требование может быть предъявлено, если указанные недостатки обнаружены по истечении двух лет со дня принятия результата услуги, но в пределах установленного на результат услуги срока службы, или в течение 10 лет со дня принятия результата работы потребителем, если срок службы не установлен. Вред, причиненный вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению, если он возник в течение установленных сроков службы, а при отсутствии таковых — в течение 10 лет со дня оказания услуги (п. 2 ст. 16 настоящего закона). X. также причинен моральный вред, выразившийся в том, что она длительное время испытывает сильную физическую боль, страдает от дискомфорта при употреблении пищи, осуществлении гигиенических процедур, от неэстетичного вида. X. вынуждена систематически обращаться за получением консультаций к стоматологам, находится в депрессивном состоянии, в результате испытываемых физических страданий и отрицательного прогноза состояния здоровья вследствие некачественного протезирования, необходимости постоянно изыскивать средства для лечения и повторного протезирования. Моральный вред подлежит взысканию на основании ст. 17 закона и оценен X. в размере 18 млн руб. Согласно ст. 43 закона при обращениях общественных объединений с иском в защиту потребителя на ответчика налагается штраф в размере суммы, взысканной в пользу потребителя. На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 17, 18, 30, 43 Закона Республики Беларусь “О защите прав потребителей”, просим: 1. Расторгнуть договор на оказание услуги по протезированию и изготовлению частичного съемного протеза. 2. Взыскать с ответчика в счет возмещения убытков 1110 долл. США. 3. Обязать ответчика оплатить стоимость лечения X. по устранению последствий некачественного протезирования. 4. Взыскать с ответчика в счет компенсации морального вреда 18 млн руб. Наложить на ответчика штраф в размере 2 млн 390 тыс. 940 руб., из которых 239 тыс. 094 руб. (10 %) перечислить на р/с ООО, а 2 млн 151 тыс. 846 руб. — в доход местного бюджета...».

Из листков-заказов ООО пациентки X. известно: «26 марта 1996 г. осмотрена и получала лечение у врача-стоматолога-терапевта Н. и стоматолога-ортопеда Б. 7 апреля 1997 г. осмотрена и получала лечение у врача стоматолога-терапевта Н. 6 января 1998 г. осмотрена стоматологом-терапевтом Л. Жалобы на постоянное выпадение пломбы из 1-го зуба. Выпадение происходит из-за особенностей прикуса. Рекомендовано протезирование 45—8. Фтор, протектор 11-го зуба. 19 мая 1998 г. осмотрена врачом Ф., диагноз: «Средний кариес 5, 9-го зубов». Лечение: мех. обработка, паста «Тетрик». 19 мая 1998 г. консультации у врача-ортопеда Б. 20 мая 1998 г. выполнена рентгенография 11-го зуба. 20 мая 1998 г. осмотрена стоматологом-терапевтом Р. Продолжено лечение. Ортопед рекомендовал депульпировать 11-й зуб. Лечение: под инфильтрирующей анестезией раствором ультракаина форте 2 % — 2, вскрыт 11-й, ампутация, эксорция, пломбировка эндометозоном. Рентгенснимок до верхушки: зуб пломбирован. 22 мая 1998 г. выполнена рентгенография 45-го зуба. 22 мая 1998 г. осмотрена врачом-стоматологом Ш. Диагноз: «45-й зуб — пульпит», под местной анестезией раствором ультракаина — 1,7, треп, нижней челюсти, раскрыта полость зубов, ампутация, экстирпация, пломбировка канала эндометазоном со штифтом. 01 июня, 08 июня, 15 июня, 22 июня, 30 июня 1998 г. осматривалась и лечилась у врача-стоматолога-терапевта Н. и вра- ча-стоматолога-ортопеда Б. 4 июня 1999 г. осмотрена врачом Б. 13 января 2000 г. осматривалась и получала лечение у врача-сто- матолога Р. Диагноз: “2-й травматический пульпит”. Рекомендовано депульпировать 2-й зуб с целью протезирования. Лечение: под местной анестезией раствора ультракаина, трепанирован 2-й, ампутация, экстирпация, канал запломбирован эндометазоном со штифтом. Диагноз: “5-й зуб — кариес эмали”. Лечение: под местной анестезией раствора ультракаина, препарирован 5-й зуб, медобработка пломб. 14 января, 18 января, 31 января 2000 г. осматривалась и получала ортопедическое лечение у врача стоматолога-ортопеда Б...».

К листкам-заказам подшиты гарантийные талоны, выданные X.

  • 000 от 7 апреля 1997 г., врач Н., срок гарантийных обязательств
  • 1 год; от 22 июня 1998 г., врач Б., срок гарантийных обязательств

2 года; от 30 июня 1998 г., врач Б., срок гарантийных обязательств 2 года.

Из консультативного заключения профессора В. в Республиканской клинической стоматологической поликлинике от 30 апреля 2004 г.: «Вторичная частичная адентия обеих челюстей, дефекты коронок фронтальных зубов, состояние после протезирования в 2000 г. Фронтальные зубы покрыты искусственными коронками по Белкину: 11, 12, 21-й зубы с пластмассовой облицовкой и 13, 14-й — МК одиночные. Протезирование выполнено с нарушением правил, т. е. необходимо было покрыть зубы коронками в едином блоке. В полости рта имеются разрушенные зубы, что приведет к более сложному протезированию. Рекомендовано удалить 11, 12, 13, 14, 21-й и корень разрушенного зуба 24, 26-го. Изготовить частичный съемный пластиночный протез на верхнюю и нижнюю челюсти. Изготовить штифтовую культевую вкладку на 48-й зуб и покрыть искусственной коронкой».

Из справки комиссии комитета по здравоохранению Мингори- сполкома от 7 декабря 2004 г.: «...На основании приказа комитета по здравоохранению Мингорисполкома от 2 декабря 2004 г. № 132- Ж комиссией в составе: председателя, главного стоматолога комитета по здравоохранению Мингорисполкома; врача-инспектора ООХД комитета по здравоохранению Мингорисполкома; заведующего ортопедическим отделением ЛПУ; заведующего ортопедическим отделением ЛПУ; доцента кафедры ортопедической стоматологии БГМУ с 3 декабря 2004 г. по 7 декабря 2004 г. проведена проверка деятельности стоматологической службы общества с ограниченной ответственностью в части выполнения лицензионных требований и условий, а также фактов оказания специализированной медицинской помощи гр-ке X., 1947 г. р., жительнице г. Минска. Проверка проводилась в присутствии заместителя директора по лечебной работе ООО В. и ведущего юрисконсульта Р.

По факту оказания стоматологической помощи гражданке X. установлено, что она являлась пациенткой стоматологической службы ООО с 1996 г. По сути искового заявления, претензии к ООО предъявляет с 1998 г. Амбулаторные карты стоматологического здоровья пациентов ООО до 2003 г. выдавались на руки пациентам. Гр- ка X. данный документ членам комиссии не предоставила. В январе 1998 г. обратилась в ООО с жалобами на постоянное выпадение пломбы из 11 (1-го) зуба. На основании информации листка заказа № 26Х/Б установлено наличие пломб в 11, 12, 34, 35, 38, 45, 46, 47 и 48-м зубах; 13, 14 и 26-й покрыты искусственными коронками, имеется дефект зубного ряда нижней челюсти слева, ограниченный 35 и 38-м зубами (отсутствуют 36, 37-й) и дистально неограниченный дефект верхней челюсти справа (отсутствуют 15, 16, 17, 18-й). Даны рекомендации по лечению и протезированию. В маеиюне 1998 г. после подготовки полости рта к протезированию (снятие искусственных коронок с 13 и 14-го зубов, депульпирование 11, 13, 14 и 21-го зубов) изготовлены культевые штифтовые вкладки в 11 и 21-й зубы, металлокерамические коронки попарно на 11— 21-й и на 13—14-й, а также частичный съемный пластиночный протез на верхнюю челюсть. Протезирование включенного дефекта нижней челюсти слева, рекомендованного стоматологами ООО, пациентка X. в данном лечебном учреждении не осуществляла. Следующее обращение пациентки X. в стоматологическое отделение ООО осуществлено в январе 2000 г., когда пациентке производилось покрытие искусственной коронкой 12-го зуба по эстетическим показаниям. Протезирование закончено 31 января 2000 г. Следующее посещение пациенткой X. стоматологического отделения ООО документально датировано февралем 2004 г.

3 декабря 2004 г. состоялась беседа членов комиссии с пациенткой X. и произведен клинический осмотр. На момент осмотра объективно: конфигурация лица не изменена, рот открывает в полном объеме. Состояние зубов и зубных рядов: 15, 16, 17, 18, 25, 34, 35, 36, 37, 38-й зубы отсутствуют; атрофия альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов нижней челюсти на уровне переходной складки, верхней челюсти — альвеолярный гребень на 3—4 мм ниже переходной складки; коронки 24, 26, 48-го зубов разрушены, имеются неудаленные корни этих зубов; 14, 13, 12, 11, 21-й покрыты искусственными металлокерамическими коронками (попарно 14—13-й и 11—21-й, 12-й — одиночная коронка); 14, 13, 12, 11, 21-й зубы имеют подвижность 4 степени; в области 11 и 12- го зубов рецессия десневого края с некротическими изменениями на вестибулярной поверхности в области проекции верхушек корней; в области режущего края фронтальной группы зубов нижней челюсти имеются площадки патологической стертости с обнажением дентинного слоя; рецессия десневого края от Л до Уг длины корней сохранившихся зубов нижней челюсти с вестибулярной и оральной сторон, в области 33-го зуба рецессия десны составляет до 2/3 длины корня; зубоальвеолярное удлинение в области 23, 26, 27, 28-го зубов (супраокклюзия) и 46, 47, 48-го зубов (инфраокклюзия) на 1,5—3 мм от плоскости окклюзии. Имеются два частичных съемных пластиночных протеза на верхнюю и нижнюю челюсть с фиксацией на гнутых проволочных удерживающих кламмерах: верхнечелюстной с Кламмерами на 14 и 27-м зубах, нижнечелюстной с кламмерами на 48 и 33-м зубах. Диагноз: “Множественное кариозное поражение зубов (КПИ = 22). Локализованная форма патологической стертости фронтальных зубов нижней челюсти 1 степени. Частичная вторичная адентия верхней и нижней челюстей II класса по Кеннеди. Вертикальная деформация зубных рядов верхней челюсти слева (23, 26, 27, 28-го зубов) и нижней челюсти справа (46, 47, 48-го зубов). Генерализованный пародонтит средней степени тяжести, хроническое течение”. Со слов пациентки X. верхнечелюстной протез изготовлен в 1998 г. в ООО. Однако пластмассовый базис и искусственные пластмассовые зубы не имеют следов длительного шестилетнего ношения: отсутствует зубной налет, пигментированные отложения, не нарушена полировка базиса протеза и зубов. Нижнечелюстной съемный протез, изготовленный предположительно после 2000 г. (место изготовления пациентка не указывает), имеет следы эксплуатации: базис протеза изменен в цвете, матовый, тусклый, имеются твердые зубные отложения. Оба съемных пластиночных протеза функционально несостоятельны, так как имеют искривления окклюзионной поверхности. Искусственные зубы верхнечелюстного протеза смещены выше окклюзионной поверхности, нижнечелюстного протеза смещены ниже окклюзионной поверхности. Срок пользования съемными пластиночными протезами, по данным медицинской литературы, основанным на клинических наблюдениях, составляет в среднем 3—4 года. Вопрос о более ранней замене протезов решается индивидуально в зависимости от тяжести патологического процесса и анатомо-морфологических изменений в полости рта у конкретного пациента.

По вопросам этиопатогенеза изменений, происходящих в зубочелюстной системе, связанных с потерей зубов и осложненных патологией пародонта, комиссия считает необходимым пояснить, что в организме постоянно и непрерывно действуют различные функциональные системы, сменяя друг друга или действуя одновременно. Одной из функциональных систем является зубочелюстная система, которая находится под влиянием одной из основных ее функций — функции жевания. В случаях повреждения зубочелюстной системы, например, после потери части зубов, в ней развиваются процессы, выражающиеся изменениями (нарушениями) сохранившихся органов. У пациентки отсутствуют боковые зубы на верхней челюсти справа (15, 16, 17, 18-й) и боковые зубы на нижней челюсти слева (34, 35, 36, 37, 38-й), образующие нефункционирующую группу зубов. Морфологически данный длительно существующий дефект зубного ряда проявляется выдвижением имеющихся зубов в сторону отсутствующих антагонистов. У пациентки имеется вертикальное выдвижение 46, 47, 48, 23, 26 и 27-го зубов. Данная патология имела место у пациентки X. еще в период 1998—2000 гг., что подтверждается панорамной рентгенографией, произведенной предположительно в этом временном промежутке, так как дата проведения рентгенологического исследования на снимке удалена. Во фронтальном участке сформировалась функционирующая (рабочая) группа со смешанной функцией откусывания (типичной) и пережевывания (нетипичная). Участие передних зубов в растирании пищи сопровождается: компенсаторной реакцией — появлением на режущих краях жевательных площадок (фасеток стирания), что проявилось у пациентки X. появлением площадок стирания в области фронтальной группы зубов нижней челюсти. Вместе с тем участие передних зубов в процессе жевания является нетипичной нагрузкой для их опорного аппарата, так как он приспособлен для вертикальных нагрузок при откусывании. Таким образом, нетипичная нагрузка функционально ориентированных групп зубов приводит к травмированию пародонта. Что проявилось у пациентки функциональной перегрузкой (травматической окклюзией): патологическая подвижность зубов, перемещение в вестибулярном направлении и других направлениях, образование десневых и костных патологических карманов, воспаление с гноетечением из-под десневого края, разрушение кортикальной пластинки верхней челюсти во фронтальном участке, что подтверждается рентгенологически в динамике. По всем клиническим проявлениям у пациентки X. наблюдается функциональная перегрузка опорного аппарата зубов фронтальной группы при частичной (множественной) вторичной адентии в области жевательных зубов верхней и нижней челюстей. Данный патологический процесс развивался на фоне генерализованного поражения пародонта, что подтверждается всеми рентгенограммами, представленными пациенткой X. Рентгенологически имеется резорбция вершин костных перегородок, горизонтальная атрофия межзубных перегородок, равномерные расширения периодонтальных щелей, диффузный остеопороз. Заболевания пародонта могут развиваться под влиянием как местных причин, так и сочетанного воздействия местных и общих (эндогенных) факторов на фоне измененной реактивности организма. Воспалительные и дистрофически-воспалительные изменения в пародонте в 100 % случаев наблюдаются при мочекаменной болезни. Основными причинами поражения пародонта при мочекаменной болезни являются снижение скорости слюноотделения, повышение содержания белка в слюне, избыточное образование зубного налета. Пациентка X. около 20 лет страдает мочекаменной болезнью. У пациентки X. генерализованное поражение пародонта с хроническим течением может быть обусловлено мочекаменной болезнью. Клиническое состояние полости рта осложнено окклюзионной травмой. Генерализованные поражения пародонта (пародонтиты) имеют, как правило, хроническое течение с обострениями или без, склонность к прогрессированию, не претерпевают обратного развития и могут быть стабилизированы благодаря комплексному лечению (консервативное, хирургическое и ортопедическое) и обязательному динамическому наблюдению.

Выводы

  • 1. Медицинская деятельность ООО по оказанию специализированной (стоматологической) помощи осуществляется в соответствии с лицензионными требованиями.
  • 2. При обращении пациентки X. в ООО в 1998 г. отсутствие жевательных зубов с правой и левой сторон определяло фронтальную группу зубов как отраженный травматический узел, функционирующий с перегрузкой опорного аппарата этой группы зубов.
  • 3. После изготовления искусственных эстетических металлокерамических коронок и частичного съемного пластиночного протеза на верхнюю челюсть отраженный травматический узел сохранялся независимо от пользования частичным съемным пластиночным верхнечелюстным протезом, так как восстановление целостности зубного ряда на нижней челюсти слева не производилось.
  • 4. Попытка протезирования отсутствующих зубов на нижней челюсти слева закончилась удалением 34, 35, 38-го зубов в период с 1998—2000 гг. Медицинское учреждение, где осуществлялся данный вид протезирования, не установлено. Функциональная перегрузка пародонта оставшихся зубов продолжала сохраняться.
  • 5. При обращении в ООО в 2000 г. по вопросу изготовления эстетической коронки на 12-й зуб протезирование отсутствующих зубов на нижней челюсти слева не осуществляла.
  • 6. Имеющиеся в полости рта пациентки X. два съемных пластиночных протеза на верхнюю и нижнюю челюсти с фиксацией на гнутых проволочных кламмерах имеют значительные внешние отличия. Пластмассовый базис и искусственные пластмассовые зубы верхнечелюстного протеза не имеют следов длительного (шестилетнего) ношения: отсутствует зубной налет, пигментированные отложения, не нарушена полировка базиса протеза и зубов. Нижнечелюстной съемный протез, изготовленный предположительно после 2000 г. (место изготовления пациентка не указывает) имеет следы эксплуатации: базис протеза изменен в цвете, матовый, тусклый, имеются твердые зубные отложения.
  • 7. Оба съемных пластиночных протеза функционально несостоятельны, так как имеют искривления окклюзионной поверхности. Искусственные зубы верхнечелюстного протеза смещены выше окклюзионной поверхности, нижнечелюстного протеза смещены ниже окклюзионной поверхности.
  • 8. Срок пользования съемными пластиночными протезами, по данным медицинской литературы, основанным на клинических наблюдениях, составляет в среднем 3—4 года. Вопрос о более ранней замене протезов решается индивидуально в зависимости от тяжести патологического процесса и анатомо-морфологических изменений в полости рта у конкретного пациента.
  • 9. Пациентка X. около 20 лет страдает мочекаменной болезнью, что в 100 % случаев имеет проявления в виде генерализованного поражения пародонта зубов, что обусловлено снижением скорости слюноотделения, повышением содержания белка в слюне, избыточным образованием зубного налета.
  • 10. Генерализованные поражения пародонта (пародонтиты) имеют, как правило, хроническое течение с обострениями или без, склонность к прогрессированию, не претерпевают обратного развития и могут быть стабилизированы благодаря комплексному лечению (консервативное, хирургическое и ортопедическое) и обязательному динамическому наблюдению. Комплексного лечения пациентка X. не получала, к стоматологу обращалась нерегулярно, постоянного стоматологического наблюдения (1 раз в шесть месяцев) не осуществляла».

Из документов, представленных в ГС МСЭ директором ООО. Г. от 22 февраля 2005 г. по запросу суда.

Из пояснения директора ООО Г. от 23 февраля 2005 г.: «...Предоставить медицинскую карту X. и договоры на лечение зубов, изготовление и установление металлокерамической коронки не представляется возможным по следующим причинам: в период с 1996 по 2000 гг. в медцентре на клиентов заводились листки-заказы. Оригиналы листков-заказов X. находятся у нее на руках... Требование о заключении вышеупомянутых договоров с физическими лицами было установлено в 2003 г. по отношению к государственным организациям здравоохранения (постановление СМ РБ от 25 апреля 2003 г. № 556 “Об утверждении Положения о порядке оказания платных медуслуг в государственных организациях здравоохранения и Перечня платных медицинских услуг, оказываемых в государственных организациях здравоохранения”). Договоры с физическими лицами на лечение и протезирование в ООО не заключаются. Что касается листков ежедневного учета врачей- стоматологов и дневников учета лечебно-профилактической работы врачей-стоматологов, срок хранения их ограничивается одним годом (постановление М3 СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 “Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения”)...».

Из объяснительной врача-стоматолога Л.: «Согласно записи в действующем тогда листке-заказе № 26Х1Б от 6 января 1998 г., на прием обращалась пациентка X. с жалобой на постоянное выпадение пломбы в 11 (11). Данный дефект не подлежал реставрации. Мною было рекомендовано рациональное протезирование, консультация ортопеда. 11, 21-й (1X1) были покрыты защитным F-лаком, других манипуляций я не проводила, о чем была сделана запись в листке-заказе № 26Х1Б».

Из объяснительной врача-стоматолога Н.: «Пациентка X. лечилась у меня в 1996—97 гг. 23 марта 1996 г. мною были поставлены две фотополимерные пломбы по поводу кариеса дентина (зубы 1.1, 1.2). 7 апреля 1997 г. пациентке поставлены пять пломб химического отверждения по поводу кариеса дентина (зубы 4.8 — медиальная поверхность, 4.7 — дистальная; 4.6 — 2 пломбы; 4.5 — дистальная поверхность). Подробностей лечения сообщить не могу, так как в 1996—1997 гг. медицинская документация отдавалась на руки пациентам, и в предоставленных мне документах сохранились только коды выполненных работ. В выданном мною гарантийном талоне от 7 апреля 1997 г. пациентке рекомендовано явиться на контрольный осмотр в октябре 1997. По записям в карточке видно, что пациентка на осмотр не явилась».

Из объяснительной врача-стоматолога Р.: «Судя по записям в карточке, 20 мая 1998 г. у меня на приеме была пациентка X. по направлению ортопеда для подготовки к протезированию (эндодонтическое лечение 11, 21-го зубов). Мною было проведено эндодонтическое лечение 11, 21-го, каналы были запломбированы пастой эндометазон + штифты. Я-контроль — пломбировка каналов 11, 21-го до физиологической верхушки. Более подробно описать ситуацию с пациенткой не представляется возможным за истечением срока давности».

Из справки № 56 от 18 февраля 2005 г. отдела кадров известно, что Б. работал в медицинском центре по совместительству на должности врача стоматолога-ортопеда в период с 30 июня 1995 г. по 27 февраля 2001 г. Последнее место работы Б. не известно.

В адрес ГС МСЭ предоставлены положительные характеристики на врачей-стоматологов: Н., Л., Р., Б.

Из должностной инструкции врача-стоматолога-ортопеда стоматологического центра ООО:

  • 1.2. На должность врача-стоматолога стоматологического центра ООО назначается лицо, имеющее высшее специальное медицинское образование, стаж работы в должности врача-стоматолога не менее трех лет...
  • 1.5. В своей повседневной работе врач-стоматолог руководствуется приказами (распоряжениями) Минздрава РБ, директора, Правилами внутреннего трудового распорядка и настоящей должностной инструкцией...
  • 2. Врач-стоматолог-ортопед обязан знать.
  • 2.1. Общие вопросы организации стоматологической помощи, организацию работы скорой и неотложной помощи взрослому и детскому населению.
  • 2.2. Клинику и методы ортопедического лечения патологии твердых тканей зуба, заболеваний пародонта, патологической стираемое™, патологии височно-нижнечелюстного сустава.
  • 2.3. Показания к зубному протезированию, принципы подготовки полости рта и зубочелюстного аппарата к ортопедическим вмешательствам.
  • 2.4. Внедрять в практику новые методы лечения и диагностики.
  • 2.5. Соблюдать принципы медицинской этики и деонтологии.
  • 4. Ответственность.
  • 4.1. За качество оказания медицинской помощи...».

Из медицинской карты (номер не указан) амбулаторной больной X., 1947 г. р., из горполиклиники известно: «Наблюдается в поликлинике с 1976 г. В листе уточненных диагнозов указано: 1976 г. — эрозия шейки матки; 1977 г. — эндоцервицит; 1978 г. — папиллома в области правого бедра, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), цервицит; 1981 г. — фолликулярная ангина, катаракта верхних дыхательных путей; 1982 г. — острое респираторное заболевание (ОРЗ), острый цистит; 1983 г. — фолликулярная ангина, шейный остеохондроз, камень левой почки; 1984 г. — камень левой почки, ОРВИ; 1985 г. — камень левой почки, ОРВИ;

  • 1986 г. — мочекаменная болезнь (МКБ), камень левой почки;
  • 1987 — подострый ларингит, МКБ, камень левой почки; 1988 г. — МКБ, камень левой почки. 8 октября 1991 г. осмотрена урологом. 10 сентября 1991 г. дистанционная литотрипсия в 4-й ГКБ г. М. Отмечает самостоятельное отхождение мелких конкрементов. Ди- зурического синдрома нет. Рекомендовано: обзорная урограмма. Диагноз: «Камень нижней трети левого мочеточника». На обзорной урограмме № 5998 от 9 октября 1991 г. почки контурируются плохо, в проекции полостной системы почек, мочеточников и мочевого пузыря теней, подобных конкрементам, не выявлено. 11 октября 1991 г. осмотрена урологом. Диагноз: “Камень нижней трети левого мочеточника. Состояние после дистанционной литотрипсии”. На прием явилась с приступом почечной колики. Выраженный ди- зурический синдром. 12 октября 1993 г. осмотрена завгинекологи- ческим отделением. Диагноз: “Хронический аднексит. Старые послеродовые разрывы шейки матки”. Назначено: курс антибиотиков (гентамицин + нистатин), свечи с лидазой № 20. 2 декабря 1998 г. осмотрена травматологом. Жалобы на боли в правом лучезапястном суставе после ушиба 30 ноября 1998 г. в 16.00. Объективно: контур сустава сглаженный, пальпация болезненная. На рентгенограмме № 5619 правого лучезапястного сустава: переломов костей не выявлено. Из анализа № 846 от 25 сентября 2002 г. исследования кала на дисбактериоз: бифидобактерии — менее 107, общее кол- во кишечной палочки — 1 х 108, гемолизирующие кишечные палочки — менее 10 %, лактозонегативные — менее 10 %, другие условно патогенные энтеробактерии — менее 10, энтерококки — нет, стафилококк aureus — 4x10, микробы рода протея — 10, грибы рода кандида — 2x10, клостридии — менее 102, лактобактерии — 108, патогенные микробы семейства кишечных — отсутствуют. 8 октября 2002 г. консультация врача-инфекциониста. Жалобы на неустойчивый стул, урчание в животе, газообразование. При бактериологическом исследовании кала выявлен дисбактериоз кишечника. 25 ноября 2003 г. осмотрена терапевтом. АД 180/100 мм рт. ст. температура тела 36 °. Жалобы на боли в животе, кашицеобразный стул, неприятные ощущения в полости рта, страдает около 10 лет (со слов) дисбактериозом кишечника. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа чистая, зев в норме, язык обложен белым налетом белого цвета. В легких везикулярное дыхание. Сердце — тоны ритмичные. ЧСС 97 уд./мин. Живот мягкий, болезненный по ходу кишечника. Диагноз: “Гипертонический криз. Артериальная гипертензия II, риск 2. Кандидоз кишечника?”. 25 ноября 2003 г. осмотр гинеколога. В 1995 г. операция по поводу миомы матки. Проводит лечение и обследование по поводу бак. вагиноза. В зеркалах: шейка матки чистая, выделения светлые, бели. Тело матки и придатки не определяются. Диагноз: “Кольпит?” Рекомендовано обследование на ИППП. 3 декабря 2003 г. осмотрена окулистом по направлению терапевта. Больная пользуется линзами. Объективно: глаза спокойны. Глазное дно: ДЗН — бледно-роз., границы четкие, склер, кольцо, сетчатка — умеренно выраж. ВХР ППД, сосуды сужены. Д-з: “Миопия средней степени, ангиопатия сетчатки обоих глаз”. ЭКГ от 30 ноября 2003 г. «Синусовая брадикардия 57 в 1 мин. Нормальное положение ЭОС».

В медкарту вклеены: справка из 5-й ГКБ г. Минска: «Дана X. в том, что она находилась на стационарном лечении во 2-м гинекологическом отделении с 7 февраля 1995 г. по 11 марта 1995 г. Диагноз: “Фибромиома матки. Операция 15 февраля 1995 г.: Надвлагалищ- ная ампутация матки с придатками”; эпикриз № 676т из БСМП г. Минска: «Находилась на лечении во 2-м травматологическом отделении с 11 февраля по 4 марта 2003 г. с диагнозом: “Закрытый абдукционный медиальный перелом шейки правого бедра со смещением”. 18 февраля 2003 г. операция: остеосинтез перелома шейки правого бедра 3-лопастным гвоздем и двумя цанговыми шурупами. Получала антибиотики (гентамицин, цефазолин), анальгетики, перевязки. Рана зажила, швы сняты. Анализ крови: Эр. — 3,55, Гем. — 108, Лейк. — 10, СОЭ — 45; RW — отриц.; гл. крови — 5,3. Анализ мочи без особенностей. ЭКГ: синусовый ритм, изменения миокарда ЗСЛЖ. Рекомендован осмотр травматолога поликлиники 12 марта 2003 г. Ходить на костылях без нагрузки на больную ногу в течение 6 месяцев. Массаж бедра и правой ягодичной области. Рентгенконтроль в поликлинике через 3 и 6 месяцев»; эпикриз из 4-й ГКБ г. Минска: «Находилась на стационарном лечении во 2-м урологическом отделении с 4 сентября по 18 сентября 1991 г. с диагнозом: “Камень левой почки. Эрозия шейки матки”. 12 сентября 1991 г. под внутривенным наркозом выполнена операция: дистанционная литотрипсия слева. Послеоперационный период гладкий. На обзорной урограмме: тени поясничных мышц ровные, контуры почек нечеткие, в проекции левой почки тень конкремента 1,8х 1,4 см. На экскреторной урограмме: на 7 и 20 мин функция почек удовлетворительная, полостная система слева несколько расширена из-за камня в лоханке левой почки. РРГ № 2014: умеренное нарушение СЭФ левой почки, СЭФ правой почки не наруш. Анализ крови: Гем. — 133, Лейк. — 4,1, СОЭ — 8. Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес — 1010, слабомутная, белок — 0,1 г/л, Лейк. — 40—50 в поле зр., Эр. — 6—8 в поле зрения. Рекомендовано: прием спазмолитиков (ависан, цистинал, уролесан), прием растительных мочегонных».

Из консультативного заключения осмотра полости рта X. 1947 г. р., проживающей в г. Минске, произведенного медицинским судебным экспертом отдела сложных экспертиз и контроля качества экспертной работы, ассистентом кафедры ортопедической стоматологии БелМАПО Ш.: «Осмотр проводился 22 марта 2005 г. на базе стоматологической поликлиники г. М. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на затрудненное пережевывание пищи, стертость зубов верхней и нижней челюсти, подвижность зубов. 11, 21, 12, 13, 14-го, затрудненную речь, эстетический недостаток, плохую фиксацию съемных протезов. Внешний осмотр: кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, конфигурация лица не изменена, лицо симметрично, высота нижней трети лица снижена, носогубные и подбородочные складки резко выражены, углы рта опущены, регионарные лимфоузлы не увеличены. При пальпации ВЧС определяется справа и слева шум в виде щелчка при открывании рта и смещение суставной головки на 1—1,5 мм. Слизистая оболочка преддверия полости рта, щек бледно-розового цвета без видимых патологических изменений, влажная, количество слюны в пределах нормы. Язык чистый. Зубных отложений нет. Гигиена удовлетворительная. Состояние твердых тканей зубов. 11, 21-й — покрыты искусственными коронками МК и соединены между собой, коронки находятся в неудовлетворительном состоянии, короткие с вестибулярной стороны, отмечается рецессия десны с фрактурой корня и свищом в области верхушки корня, с вестибулярной стороны видны культевые штифтовые вкладки; 12-й покрыт искусственной коронкой МК, коронка находится в удовлетворительном состоянии, подвижность зуба третьей степени, имеется свищ в области верхушки корня; 13, 14-й — покрыты коронками в неудовлетворительном состоянии, короткие с вестибулярной стороны, в области 13, 14-го десна отечная и гиперемирована, подвижность зубов третьей степени; 15, 16, 17, 18-й — отсутствуют; 22, 23-й — интактные, подвижность первой степени, коронковая часть зубов стерта на 1/2, 24-й — лунка после удаления с ровными краями без воспалительных явлений; 25-й — отсутствует; 26-й — интактный, кариес на медиально-окклюзионной поверхности, коронковая часть стерта на 1/2; 27-й — интактный, пломба на окклюзионной поверхности, коронковая часть стерта на 1/2; 28-й — отсутствует, 31, 32, 33-й — интактные, клиновидный дефект эмали в пришеечной области, коронковая часть стерта на 1/2; 34, 35, 36, 37, 38-й — отсутствуют; 41, 42, 43-й — интактные, клиновидный дефект эмали в пришеечной области, коронковая часть стерта на 1/2; 44-й — кариес на дистальной области (ДО), клиновидный дефект эмали в пришеечной области, коронковая часть стерта на 1/2; 45-й — кариес на медиально-окклюзионной поверхности, клиновидный дефект эмали в пришеечной области, коронковая часть стерта на 1/2; 46-й — интактный, пломба на 0-поверхности, клиновидный дефект эмали в пришеечной области; 47-й — кариес на медиально-окклюзионной поверхности, пломба на ДО поверхности, клиновидный дефект эмали в пришеечной области, коронковая часть стерта на 1/2; 47-й — корень. Протез на нижней челюсти частично съемный, пластиночный с гнутыми Кламмерами, который не функционирует; протез соответствует тканям протезного ложа, имеет следы ношения, плохо фиксируется на зубах, искусственные зубы на протезе неправильно расставлены, находятся ниже уровня 12-го зуба на 3—4 мм. Протез на верхней челюсти частично съемный, пластиночный, с гнутыми кламмерами на 14 и 27-м зубах, изготовленный из прозрачной пластмассы с имитацией сосудов, протез соответствует тканям протезного ложа, имеет следы ношения, кламмера на 14, 27-м плохо фиксируется на зубах в результате подвижности 13 и 14-го и стертости жевательной поверхности 27-го на 1/2. Прикус нейтральный. Состояние зубных рядов: дефект зубного ряда верхней челюсти, I класс по Кеннеди, нижней челюсти — П класс по Кеннеди. Хронический генерализованный пародонтит зубов верхней и нижней челюсти. Патологическая стираемость зубов верхней и нижней челюсти, отраженный травматический узел во фронтальном участке зубов верхней и нижней челюсти».

Из документов, дополнительно представленных в ГС МСЭ зам. директора ООО от 26 апреля 2005 г. по запросу суда.

Из объяснительной врача-стоматолога С. от 19 апреля 2005 г.: «Пациентке X. мною была оказана стоматологическая хирургическая помощь 30 июня 1998: проводниковая анестезия — 15—3; первичная хирургическая обработка гнойного очага — 2—10—7».

Из объяснительной врача-стоматолога Н. от 18 апреля 2005 г.: «Пациентке X. мною были оказаны следующие виды услуг:

• 26 марта 1996 г. аппликационная анестезия — 1—0,5, снятие

старой пломбы 1д — 2, постановка двух пломб из фотополимерного материала класса Herculite (на две поверхности) — 2—20;

  • • 7 апреля 1996 г. лечебная прокладка при глубоком кариесе —
  • 2—2, 4 пломбы на две поверхности из композиционного материала химического отвердения — 2—12,5, одна пломба на три поверхности из композиционного материала химического отвердения — 2А—15».

Из объяснительной врача-стоматолога Л. от 20 апреля 2005 г.: «Пациентке X. мною были оказаны следующие виды услуг: 6 января 1998 г. использование одноразовых перчаток — 1—0,3, покрытие двух зубов защитным лаком (фтор протектор) — 7—0,5».

Из объяснительной врача-стоматолога Р. от 20 апреля 2005 г.: «20 мая 1998 г. мною было проведено эндодонтическое лечение 11, 21-го зубов по ортопедическим показаниям. Была произведена оплата по кодам 1—0,3, 1А-0,3, 14—25, 15—3...».

Выводы

На основании изучения материалов гражданского дела № 2—35/05 районного суда г. Минска, медицинских документов, консультативного заключения профессора стоматолога-ортопеда В. от 30 апреля 2004 г., консультативного осмотра полости рта X. ассистентом кафедры ортопедической стоматологии БелМАПО Ш. от 22 марта 2005 г. и в соответствии с вопросами определения суда судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к следующим выводам.

  • 1. Состояние зубов верхней и нижней челюстей X. на момент проведения экспертизы: имеется дефект зубного ряда верхней челюсти, I класс по Кеннеди; дефект зубного ряда нижней челюсти, II класс по Кеннеди. Хронический генерализованный парадонтит зубов верхней и нижней челюсти. Патологическая стираемость зубов обеих челюстей. Отраженный травматический узел во фронтальном участке зубов верхней и нижней челюсти. Более подробно состояние зубов верхней и нижней челюстей X. изложено в исследовательской части экспертизы в консультативном заключении врача- стоматолога Ш. от 22 марта 2005 г.
  • 2. Причиной разрушения костей верхней челюсти у X., по мнению комиссии, является развившийся (нелеченный) хронический генерализованный пародонтит и отраженный травматический узел во фронтальном участке зубов верхней и нижней челюсти.
  • 3. Судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что разрушению кости верхней челюсти способствовало неправильное, без учета состояния зубов и зубных рядов, протезирование пациентки в ООО в 1998—2000 гг.; между этими действиями врачей стомато- логов-ортопедов ООО и развитием дефектов зубных рядов у X. имеется прямая причинно-следственная связь.
  • 4. Восстановление дефекта верхней челюсти возможно путем изготовления телескопических коронок на 22, 23, 26, 27-й зубы и частично съемного протеза по типу полносъемного с краевым замыкающим клапаном с учетом восстановления окклюзионной высоты до физиологической нормы. Кроме того, необходимо восстановить высоту коронковой части зубов, подвергшихся стиранию.
  • 5. Отраженный травматический узел во фронтальном участке полости рта развился в результате имеющихся у X. нарушений со стороны зубных рядов (дефект зубного ряда верхней челюсти, I класс по Кеннеди; нижней челюсти, II класс по Кеннеди), хронического (нелеченного) генерализованного пародонтита зубов верхней и нижней челюсти, патологической стираемости зубов обеих челюстей. Способствовали развитию отраженного травматического узла в полости рта пациентки вышеуказанные недостатки при протезировании зубов в 1998 г. Частичный пластиночный протез верхней челюсти соответствует тканям протезного ложа и имеет следы ношения.
  • 6. Ответы на данные вопросы не входят в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии.
  • 7. Комиссия считает, что X. пользовалась верхним и нижним съемными протезами, так как они (протезы) соответствуют тканям протезного ложа.

Подписи экспертов.

При проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по данному делу выявлены следующие ошибки:

  • 1. Ошибки в оформлении медицинской документации:
    • — использование нестандартной формы ведения записей, которые велись на листках заказов;
    • — непоследовательные записи;
    • — не отмечена зубная формула;
    • — не отмечено состояние всех зубов;
    • — нет записей и обоснования применения дополнительных методов исследования.
  • 2. Диагностические ошибки:
    • — нет обоснования диагноза;
    • — данные объективного исследования неполные и их недостаточно для обоснования диагноза.
  • 3. Лечебно-тактические ошибки;
  • — нет обоснования плана лечения и выбора конструкции протеза;
  • — нет описания консультации врача-ортопеда;
  • — не описаны этапы ортопедического лечения;
  • — нет записей о контрольных осмотрах врача ортопеда;
  • — нет информированного согласия пациента на отдельные манипуляции и оперативное вмешательство.
  • 4. Реабилитационные ошибки:
    • — нет записей об ознакомлении пациентки с правилами эксплуатации и сроками службы протеза.

Все это привело к некачественному протезированию и осложнениям.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >