Дефекты оказания медицинской помощи при эндодонтическом лечении

Эндодонтическое лечение является одним из наиболее сложных видов стоматологической медицинской помощи. Проблема качества оказания эндодонтического лечения неоднократно поднималась многими авторами, как отечественными, так и зарубежными.

Вместе с тем при проведении первичного эндодонтического лечения высока вероятность возникновения различных дефектов и осложнений.

Дефекты при оказании эндодонтической помощи можно классифицировать следующим образом.

  • 1. Дефекты, связанные с ошибочной интерпретацией данных рентгенографического исследования.
  • 2. Дефекты, возникающие при изоляции зуба и создании к нему адекватного доступа.
  • 3. Дефекты, возникающие в случае невыявления дополнительных каналов.
  • 4. Дефекты, причиной которых является процесс инструментальной обработки и формирования корневого канала.
  • 4.1. Потеря рабочей длины.
  • 4.2. Отклонение от анатомического строения.
  • 4.3. Блокада корневых каналов.
  • 4.4. Перфорации.
  • 5. Дефекты, связанные с неадекватной подготовкой канала.
  • 6. Дефекты, связанные с ведением сопутствующей медицинской документации.

При обращении пациента к стоматологу большое значение имеет подробный сбор анамнеза, стоматологический осмотр, пальпация и перкуссия, которые нередко позволяют выявить ориентирующие данные и заподозрить наличие определенной патологии. Диагноз точно можно установить и соответственно составить точный план лечения только после рентгенографического исследования конкретных зубов. Рентгенограмма также позволяет определить особенности строения корневых каналов, судить о прогнозе лечения в отношении конкретного зуба. Следует подчеркнуть, что большое значение для правильной диагностики имеет качество рентгеновского снимка, которое зависит от ряда причин, в том числе от вибрационной методики его выполнения, экспозиции и т. д. Кроме этого, существует ряд объективных причин, затрудняющих интерпретацию рентгенограмм и нередко являющихся причиной возникновения ошибок.

По данным ряда исследователей, в случае необратимого воспалительного процесса пульпы изменения на рентгенограмме могут отсутствовать, и лишь обнаружив незначительную ободку склероза или невыраженное утолщение периодонтальной связки, можно заподозрить данную клиническую ситуацию.

В случае некроза пульпы достоверные изменения периапикальных тканей могут иногда не наблюдаться. Согласно проведенному исследованию, ассиметричное расположение просвета канала на рентгенограмме может свидетельствовать о наличии дополнительного канала, не видимого в данной проекции.

Нередко на рентгенограмме каналы практически не отличаются друг от друга, когда происходит переход единой полости зуба в два канала, а также раздвоение одного широкого канала и наложение теней двух независимых каналов. В таких случаях во избежание ошибок необходимо делать повторный снимок, если его качество не удовлетворяет правильной диагностике. Целесообразно в сложных случаях сделать снимки в других проекциях и сделать серию полипроекционных рентгенограмм.

При изоляции зуба и создании к нему доступа могут возникнуть следующие проблемы, которые могут стать причиной возникновения дефектов эндодонтического лечения:

  • — неполное удаление всех кариозных участков, не выполняющих опорную функцию структур зуба, что приводит к отсутствию адекватного доступа к полости зуба и системе корневых каналов;
  • — изменение типичного пространственного расположения полости зуба на рентгенограмме за счет возрастных изменений и реакции пульпы на различные факторы. В этих случаях необходимо сделать рентгенограммы в других проекциях. При создании доступа следует также удалить (кроме коронковой части пульпы) весь дентин, нависающий над устьями корневых каналов. Принято считать, что наиболее рациональными доступами в камеру пульпы являются коронарно-аникальный и мезиодистинальный, которые уменьшают количество ошибок и осложнений. На этом этапе основными ошибками являются неполное раскрытие полости зуба, невыявление всех каналов, перфорация стенок или дна этой полости;
  • — неверное определение угла наклона коронки зуба к его корню, а также угла, под которым зуб располагается в зубном ряду, что может привести к неправильному определению того или иного канала;
  • — неверный выбор тактики лечения, когда зуб расположен под коронкой или если ранее он был восстановлен очень большим количеством реставрационного материала. Во избежание осложнений следует снять коронку и только потом проводить лечение зуба. В противном случае в процессе доступа может сломаться инструмент или металлические частицы могут попасть в систему корневых каналов и т. д.

Нередко в клинической практике встречаются случаи невы- явления дополнительных каналов из-за сложного процесса их выявления (вторые каналы в медиальных корнях верхнечелюстных моляров в дне полости зуба, недостаточное знание анатомического строения или поверхностное обследование.

К наиболее частым ошибкам и осложнениям, возникающим в процессе инструментальной обработки и формировании корневого канала, относятся потеря рабочей длины и отклонение от нормального анатомического строения.

Потерю рабочей длины удается обнаружить на рентгенограмме или в том случае, когда основной используемый файл оказывается короче предполагаемой рабочей длины. Она возникает тогда, когда размер файла меняется слишком быстро и в апикальной трети канала скопились органические остатки. Причины указанной ошибки могут быть связаны также с неправильным положением ограничителей инструментов, различием эталонных наконечников, а также недостатками рентгенограммы и неправильным использованием инструментов. Кроме того, потеря рабочей длины может возникнуть вторично, при появлении блокады, выступов, поломке инструментов.

Обтурация ранее открытой системы коневых каналов служит препятствием для прохождения к апикальному отверстию или апикальному упору и называется блокадой. К блокаде приводит уплотнение частиц органических веществ, дентинных опилок, реставрационных материалов, бумажные наконечники, ватные шарики или сломанные в канале части инструментов. Часто они возникают в результате недостаточного регулярного и обильного промывания каналов. Выступы (искусственно созданные неровности на поверхности корневого канала, препятствующие прохождению инструмента до верхушки канала) образуются недостаточно изогнутым инструментом, не на всю рабочую длину, с избыточным давлением, направленным апикально. Потеря рабочей длины канала может быть также при поломке части инструмента в канале в результате неправильного использования инструмента. Чаще всего поломка инструмента происходит в апикальной трети, где их практически невозможно удалить, особенно если сам канал узкий или искривленный.

В ходе подготовки канала нередко возникают ошибки в результате различных отклонений от нормального анатомического строения его (например, апикальное расширение, или уступ (zipping) — перемещение апикальной части канала.

Ряд ошибок при подготовке зуба наблюдаются при неадекватной подготовке канала, включая инструментальную обработку за пределами апикального отверстия, чрезмерное расширение канала, а также недостаточную механическую и медикаментозную обработку.

Инструментальная обработка за пределом апикального отверстия может привести к возникновению ряда проблем, в частности, к появлению открытой верхушки, что может привести к чрезмерному заполнению канала в ходе обтурации и несостоятельности апикальной пломбы, нередко повреждение периодонтальной связки и альвеолярного отростка кости.

Указанные осложнения возникают тогда, когда при потере апикального сужения новый ограничитель не был установлен в корневом канале, который должен соответствовать файлу, на 2—3 размера большему, чем первый. Кроме того, апикально от нового ограничителя следует создать «пробку» из уплотненных дентинных опилок и гидроксида кальция (следует иметь в виду, что в значительно искривленных каналах это может представлять определенные сложности).

Сам факт создания подобной пробки в апикальной части канала и ее влияние на герметичность последующей обтурации является спорной.

В ходе обработки и формирования канала степень подготовки апикальной части канала должна соответствовать размеру, форме и изгибу корня. Излишнее расщепление канала увеличивает вероятность возникновения перфораций и истончения стенки корня по малой его кривизне, а также является причиной трещины или перелома коря в ходе его последующего заполнения обтурационным материалом.

Неполное удаление ткани пульпы, дентиновых осколков и микроорганизмов из систем корневых каналов, а также неправильное формирование канала, которое впоследствии затрудняет выполнение трехмерной обтурации, относятся к недостаточной обработке. Чаще всего указанные недостатки возникают при неполной механической обработке стенок корневого канала, при отсутствии адекватного промывания соответствующими растворами, способными растворять ткани и обладающими бактерицидными действиями, при неадекватном расширении канала, если инструмент не достает до апикального сужения, а также при наличии блокад или выступов, которые представляют собой механическое препятствие для выполнения необходимой обработки канала.

Ошибки, которые возникают на этапе инструментальной обработки и придания формы каналу, часто являются причиной неудовлетворительного исхода эндодонтического лечения в целом.

При вскрытии зуба и формировании доступа, а также в процессе инструментальной обработки канала могут возникнуть осложнения в виде перфорации, когда до начала лечения недостаточно внимательно была изучена рентгенограмма, в результате чего неправильно были определены размеры и положение пульпарной камеры, расположение бифуркации (трифуркации), а также изгибы корневого канала.

Причиной перфорации могут быть также дефицит времени при работе, несоблюдение технологий, отсутствие должных навыков при работе с соответствующим медицинским инструментом, недостаточный контроль за качеством работы. При перфорации нередко возникает необходимость удаления зуба.

Нередко (по данным различных авторов от 3 до 10 % случаев) причиной неблагоприятного исхода эндодонтического лечения является перфорация корня, которая возникает в ходе раскрытия полости зуба, подготовки корневого канала для штифта, а также во время лечения.

Прогноз при перфорации зависит от многих причин, в том числе профилактики и лечения бактериальной инфекции в участке перфорации. Имеет определенное значение размер и локализация перфорации, интервал времени между возникновением перфорации и ее лечением, использование для закрытия участка перфорации материалов, не оказывающих раздражающего действия и т. д.

Расположение перфорации близко от места прикрепления десны к шейке зуба может привести к контаминации перфоративного участка бактериями из полости рта (Z. Fuss et al., 1996).

Перфорация корня на уровне верхушки альвеолярного отростка наиболее подвержена эпителиальной миграции и быстрому образованию карманов, поэтому репаративные процессы в этих случаях имеют низкие показатели. Закрытие перфорации нередко требует хирургического вмешательства. Перфорации, расположенные апи- кально по отношению к критической зоне, обычно имеют благоприятный прогноз, если проведено адекватное эндодонтическое лечение и имеется хороший доступ к основному каналу.

Перфорации в зоне деления корней особенно неблагоприятны, поскольку значительно повреждаются и часто приводят к вовлечению в патологический процесс окружающих тканей периодонта.

В литературе существует ряд классификаций перфораций. На наш взгляд, удобно пользоваться классификацией, основанной на прогностических факторах. В соответствии с указанной классификацией «свежей» считается перфорация, возникшая во время данного посещения и лечение которой проводится сразу. У таких перфораций в целом (при соблюдении правил асептики) благоприятный прогноз.

Старыми считаются перфорации, возникшие во время одного из предшествующих посещений, если лечение их не было проведено. В таких случаях можно предполагать наличие воспалительного процесса в результате инфицирования.

Маленькими считают перфорации, возникшие при работе инструментами 15—20 размера, поскольку при перфорации в этих случаях травматическое повреждение тканей минимально, а сама перфорация произошла в результате эндодонтического лечения, проводимого в асептических условиях (использование резиновой прокладки, промывание раствором гипохлорида натрия и т. д.) и поэтому развитие инфекционного процесса маловероятно. В связи с этим маленькие перфорации относят в группу с благоприятным прогнозом.

Большая перфорация (возникает при подготовке корневого канала для штифта) сопровождается значительным повреждением тканей, вероятностью попадания бактерий со слюной или в результате просачивания, поэтому прогноз в этих случаях считают неблагоприятным. В классификации учтено также местоположение перфорации по отношению к окружающим тканям (а не только ее локализация на поверхности корня). Выделяют перфорации коронарной по отношению к вершине альвеолярного отростка и месту прилегания эпителиальной ткани. Прогноз их лечения вполне благоприятный. У перфораций, находящихся на уровне вершины гребня альвеолярного отростка и границы эпителиального прикрепления, прогноз неблагоприятный.

Прогноз перфораций, расположенных апикально по отношению к гребню альвеолярного отростка и эпителиальному прикреплению, также благоприятный. Латеральные перфорации отнесены в группу с благоприятным прогнозом, а перфорации в зоне деления корней в группу с неблагоприятным прогнозом. Это обусловлено тем, что зона деления обычно располагается близко к верхушке альвеолярного отростка, тогда как латеральные перфорации могут находиться либо выше, либо ниже альвеолярного гребня.

Обобщая вышеизложенное, следует еще раз подчеркнуть, что прогноз благополучия (или неблагополучия) при наличии перфорации в целом зависит от своевременной диагностики, адекватной профилактики и устранения инфекции в месте перфорации.

При обтурации корневого канала отмечается большое количество ошибок и осложнений. Наиболее часто отмечается чрезмерное заполнение корневого канала и выведение обтурационного материала за его верхушку, т. е. выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба при качественной обтурации корневого канала. Когда пломбировочный материал выводится за верхушку корня, а корневой канал запломбирован негерметично, обычно используется термин «вытеснение». Обычно такая ситуация возникает при чрезмерном расширении апикальной части корневого канала, внутренней резорбции в системе корневых каналов, а также перфораций, появившихся в ходе инструментальной обработки корневого канала.

Указанное явление может также наблюдаться в тех случаях, когда уплотнение производится с излишним усилением или используется избыточное количество пломбировочного материала, основной штифт слишком маленький или инструмент при уплотнении материала продвигается слишком далеко по ходу канала.

Отмечены случаи, когда даже при соблюдении всех правил гуттаперча или герметик могут выйти за пределы корневого канала. Однако, в связи с тем что гуттаперча является бактериостатической субстанцией, не раздражаются периапикальные ткани. Даже если после непосредственного выхода материала наблюдается воспалительная реакция, через некоторое время излишек некоторых видов герметиков из периапикальных тканей удаляются макрофагами. Если используются серебряные конусы, то при контакте с периапикальными тканями подвергаются коррозии, в ходе которой образуются высокоцитотоксичные продукты.

Неполная обтурация корневого канала подразумевает отсутствие пломбировочного материала в области верхушки и является нередкой ошибкой эндодонтического лечения. При этом апикальная треть канала не заполнена герметиком или не полностью обтурирована гуттаперчевым штифтом. На рентгенограмме в этих случаях в апикальной части канала наблюдается зона пониженной плотности, иногда при этом выявляется нечеткий контур стенки канала и щели или пустоты в пломбировочном материале или на границе материала и стенок канала.

Анализ данных литературы свидетельствует, что основными причинами неполной обтурации являются:

  • — отсутствие адекватного доступа к каналу и его недостаточное конусообразное расширение. Эти факторы мешают спредеру пройти до апикального упора при использовании методики латеральной конденсации и плагтеру — при вертикальной конденсации, и создают препятствие для введения герметика и использование гуттаперчевого штифта;
  • — неравномерное покрытие дополнительных штифтов тонким слоем корневого герметика;
  • — ошибки при введении дополнительных штифтов на всю длину погружения спредера (при латеральной конденсации);
  • — использование дополнительных штифтов с очень тонким кончиком, которые могут скручиваться или изгибаться при введении в канал;
  • — использование слишком большого спредера (в ходе латеральной конденсации) или плагтера (при вертикальной конденсации и введении размягченной гуттаперчи);
  • — введение слишком большого количества корневого герметика;
  • — недостаточная конденсация гуттаперчи на должной глубине;
  • — избыточное скопление дентинных опилок в апикальной части;
  • — неудачи при введении стержня-наполнителя до апикального упора или соскальзывание гуттаперчи с нижней (апикальной) части стержня;
  • — нарушение режима нагрева при использовании термафилов;
  • — наличие пустот в заполненном корневом канале, хотя некоторые авторы считают, что это не приводит к неблагоприятному исходу. Пустоты формируются при неправильном использовании спредера, плагтера или конденсора.

Важным разделом осложнений при эндодонтическом лечении являются состояние, связанно с отломом инструментов в корневых каналах.

Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в разработке и производстве современных эндодонтических инструментов, до сих пор не существует ни одного, который не мог бы сломаться в каналах.

При анализе медицинской документации пациентов, которым оказывалась различная эндодонтическая помощь, как правило, выявляются следующие дефекты ее ведения:

  • — небрежное или неполное заключение паспортной части карты;
  • — полное отсутствие сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациента;
  • — отсутствие или неполное указание диагноза, по поводу чего назначено лечение;
  • — краткость записей о данных обследования пациента, использование непонятных сокращений, наличие непонятных слов и предложений;
  • — полное или частичное несоответствие описания данных обследования, клиники и поставленному диагнозу, отсутствие описания выполненных медицинских процедур;
  • — отсутствие зубной формулы пациента;
  • — отсутствие плана лечения;
  • — отсутствие данных рентгенологического исследования;
  • — отсутствие обоснования применяемых методов лечения;
  • — отсутствие указаний о завершении эндодонтического лечения;
  • — полное отсутствие сведений об осложнениях или побочных явлениях, возникших при проведении тех или иных методов лечения.

По данным ряда наблюдений, в 72 % исследованных медицинских карт амбулаторного стоматологического больного (МКАСБ) отсутствовали сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациентов. А ведь наличие или отсутствие у пациента перенесенной или сопутствующей патологии нередко определяют стратегию и тактику эндодонтического лечения, поэтому пренебрежение этой важной информацией может иметь серьезное отрицательного значение в исходе лечения. Указанное обстоятельство может создать большой риск при эндодонтическом лечении, особенно при применении различных лекарственных средств (от обморока до остановки сердца и анафилактического шока), и приобретает особую актуальность в настоящее время в связи с широким применением в стоматологической практике новых многочисленных лекарственных средств и материалов и вероятности возникновения в связи с этим у пациентов аллергических реакций.

Правильно установленный диагноз фактически определяет обоснованность и необходимость проводимого лечения. Проведенное исследование показало, что в 22 % МКАСБ диагноз вообще отсутствовал. В 8 % случаев диагноз был указан неполно или неточно (не указана форма заболевания, стадия или степень тяжести).

Несоответствие описания клиники и поставленному диагнозу выявлены в 6 % МКАСБ. Естественно, что при неправильно установленном диагнозе неизбежно будет выбран и неправильный метод лечения, что приведет к серьезной ошибке и неблагоприятным исходам.

Краткость записей о результатах клинического обследования, использование непонятных сокращений слов, даже предложений суммарно обнаружено в 46 % МКАСБ. При этом 32 % составили краткость записей о результатах клинического обследования, 14 % — использование непонятных сокращений, слов, предложений.

Полное или частичное несоответствие описания данных клинического обследования и поставленному диагнозу (22 %), отсутствия описания выполненных медицинских процедур выявлены в 14 % анализированных медицинских амбулаторных карт стоматологических больных. Эти данные свидетельствуют о необоснованности диагноза или об ошибочности поставленного.

Отсутствие зубной формулы выявлено в 48 % случаев. Как известно, зубная формула является не только важным источником информации о состоянии стоматологического статуса пациента, но и имеет важное юридическое значение, особенно при производстве судебно-медицинских экспертиз по идентификации личности. В ряде случаев зубную формулу стоматологи заполняют, используя старые обозначения, что также является недопустимым.

Отсутствие плана лечения в МКАСБ выявлено в 24 % случаев, а в 125 случаях этот план заменен кратким перечислением некоторых процедур. Отсутствие обоснованного плана лечения свидетельствует о низком качестве оказания стоматологической помощи или неуверенности стоматолога в правильности поставленного диагноза.

Общеизвестно значение рентгенологического исследования для правильной постановки диагноза и адекватного лечения в стоматологии. Однако в 26 % случаев в амбулаторных картах стоматологических больных, получивших эндодонтическую помощь, каких-либо данных о проведении рентгенологических исследований обнаружено не было. В 22 % случаев рентгенологическое исследование было проведено только в стадии завершения эндодонтического лечения как контроль пломбирования. В 16 % случаев имелись рентгеновские снимки, однако их описание в МКАСБ отсутствовало. Отсутствие рентгенологического исследования в начальной стадии лечения ставит под сомнение правильность поставленного диагноза, стратегию и тактику выбранного метода лечения и качество эндодонтической помощи.

Необходимую объективную информацию о правильности и обоснованности поставленного диагноза, о качестве пломбирования корневых каналов, наличие (или отсутствие) зон перфорации, остатков инструментов и т. д. можно получить, только анализируя рентгенограммы (ортопантограммы, панорамные рентгенограммы, дентальные рентгеновские снимки различных типов при их правильном выполнении).

Во всех медицинских картах амбулаторного стоматологического больного отсутствовало обоснование применяемых методов эндодонтического лечения, указаний об их завершении, а также каких- либо сведений о случаях осложнений или возникших побочных явлениях.

В связи с тем, что существующий порядок хранения медицинской документации не исключает возможности внесения в нее дополнительных записей, приписок и искажений задним числом, объективность информации, содержащейся в МКАСБ, ставится под сомнение. Кроме того, содержание записей медицинской документации является основным источником при производстве комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи.

В результате анализа результатов эндодонтического лечения по записям в медицинской документации было установлено, что имели место:

  • • неполная и неоднородная обтурация корневых каналов (в 38 % случаев);
  • • невыявление корневых каналов (18 %);
  • • выведение пломбировочного материала за верхушку зубов (16%);
  • • перфорация в области корня зуба (8 %);
  • • перфорация в области корневой части зуба (6 %);
  • • остатки частей эндодонтических инструментов в корневом канале (4 %);
  • • другие виды ошибок и осложнений (боль, неправильное или неполное раскрытие полости зуба, мышьяковистый периодонтит, остеомиелит, отлом коронки зуба, дисколорит, остаточный пульпит, периодонтит, вертикальные переломы корней зубов и т. д.) (6 %).

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости разработки комплекса мер по предупреждению возникновения подобного рода дефектов, а также системы оценки качества проведенного эндодонтического лечения.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >