Анализ неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи по вине пациентов

Судебно-медицинская (экспертная) практика свидетельствует о стремительном росте числа комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел, в том числе в отношении врачей-стоматологов, в связи с неудовлетворенностью пациентов результатами оказания различных видов стоматологической помощи. В некоторых регионах Российской Федерации за последние 4—5 лет доля подобных исков увеличилась примерно в 10 раз (табл. 7.6).

Безусловно, это связано с ростом правовой информированности населения, но также обусловлено и рядом иных факторов, отражающих состояние отечественного здравоохранения и стоматологии, а именно противоречиями между стремительными темпами развития и внедрением в стоматологическую практику современных технологий и значительным отставанием технической оснащенности большинства лечебных упреждений; государственным преимущественно бесплатным профессиональным медицинским (стоматологическим) образованием и оказанием платной стоматологической помощи населению на договорной основе; желаемым результатом стоматологической услуги и возможностями его достижения.

Сводные данные о количестве судебно-медицинских экспертиз по врачебным делам в отношении стоматологов по ряду регионов Российской Федерации за последние несколько лет

Авторы и год публикации

Регион

Период

времени

(годы)

Экспертизы по врачебным делам (общее количество)

Экспертизы по врачебным делам (в отношении стоматологов)

Уголовные дела

Гражданские иски

Уголовные дела

Гражданские иски

Ерофеев С. В. (2000)

Ивановская область

1995—1998

84

15

Быховская 0. А. и др. (2001)

Санкт-Петербург

1996—1999

23

Башмаков В. А. и др. (2003)

Алтайский край

1995—2002

230

16

Гребеньков А. Б. и др. (2003)

Курская область

1996—2000

65

17

1

Калинин Ю. П., Харин Г. М. (2003)

Республика Татарстан

1996—2002

83

1

Смирнов В. В. и др. (2003)

Ярославская область

2000—2002

58

9

Сопнев А. В., Шильт М. Я. (2003)

Владимирская область

1997—2002

38

22

1

5

Терентьева Л. В., Братчикова Т. В. (2003)

Москва

2001

33

58

15

Шапкина Н. Б., Саркисян Б. А. (2003)

Кемеровская область

2000—2002

51

85

6

Жаров В. В. и др. (2008)

Москва

2003—2007

258

230

148

Вместе с тем в существующих проблемах отечественной стоматологии обвинять только одну сторону — медицинских работников — будет несправедливым, тем более что в противоположность достаточно большому объему законодательной базы в плане защиты прав пациентов права врачей остаются практически незащищенными.

В этом отношении, на наш взгляд, очень важен отмечаемый некоторыми авторами факт, что почти в половине (и даже более) наблюдений гражданские иски к врачам-стоматологам нельзя считать обоснованными. Неэффективность стоматологической помощи в таких случаях определяется рядом факторов, непосредственно не связанных с действиями врачей, а обусловленных наличием вины со стороны самого пациента, например, при плохом уходе за полостью рта и зубами, либо вследствие неявок пациентов на назначенные приемы, либо из-за неправильной эксплуатации результатов лечения.

Недостаточно глубокая разработка данных вопросов в судебно- медицинской и стоматологической литературе послужила основанием для специального анализа данного вопроса в рамках научно-исследовательской работы (НИР) кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. А. И. Евдокимова.

Материалом для настоящего исследования послужили данные 54 пациентов, обратившиеся за помощью в стоматологические учреждения в период 2003—2004 гг., у которых были отмечены осложнения проводимого стоматологического лечения и которые были отнесены к группе риска по сопутствующим заболеваниям (общим и заболеваниям зубочелюстной системы), по неудовлетворительному состоянию полости рта. В эту группу также были включены пациенты, безответственно относящиеся к проводимому лечению, не выполняющие предписаний стоматолога, не являющиеся на прием в назначенные дни и т. п.

При оценке социального статуса пациентов было отмечено, что в 11,1 % случаев за стоматологической помощью обращались учащиеся, в 40,7 % — служащие, в 22,2 % — рабочие и в 25,9 % случаев — пенсионеры.

С учетом возможных причин неэффективности оказания стоматологической помощи анализируемый материал был разделен на несколько групп. Соотношение факторов риска и последствий неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи представлено на рис. 7.4.

Группа 1. В нее включены два случая, в которых неэффективность стоматологической услуги была обусловлена вредной привычкой пациентов — увлечение семечками.

У пациентов со сколами режущих краев коронок передних зубов после реставрации микрогибридным материалом и шлифовки (через 1,5 месяца) повторные жалобы на рецидив заболевания, неудовлетворительную эстетику передних зубов (рис. 7.5).

Факторы риска неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи

Рис. 7.4. Факторы риска неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи

Дефект (скол) режущего края 12-го зуба

Рис. 7.5. Дефект (скол) режущего края 12-го зуба

Из анамнеза выясняется, что пациенты увлекаются семечками, что и является причиной хронической травмы зубов. Повторное восстановление режущего края зубов. Даны рекомендации — полностью исключить семечки, откусывание пищи передними зубами.

Группа 2. К ней отнесено 16 пациентов, отличавшихся неудовлетворительной гигиеной полости рта и нежеланием (или невозможностью) ее оптимизировать. Обратились за помощью к стоматологу по поводу хронического пародонтоза (12) и гингивита (4).

Во всех наблюдениях у пациентов множество отсутствующих зубов. Сохранившиеся зубы с твердыми и мягкими отложениями, большинство кариозно изменены (с глубокой степенью поражения). У четырех пациентов пародонтальные кисты.

Всем пациентам проводилось необходимое стандартное лечение. Даны строгие рекомендации по поддержанию в удовлетворительном состоянии гигиены полости рта, рациональному питанию, которые были полностью проигнорированы пациентами. Следствием стало полное отсутствие положительной динамики со стороны слизистой оболочки полости рта (и необоснованно длительному практически безрезультативному лечению) (рис. 7.6).

Хронический генерализованный пародонтит средне-тяжелой степени тяжести

Рис. 7.6. Хронический генерализованный пародонтит средне-тяжелой степени тяжести

Группа 3. К данной группе отнесено восемь случаев, в которых пациенты отказались от предложенного врачом-стоматологом плана лечения, и им проводилось лечение в соответствии с их пожеланиями.

Следствием отказа от предложенного плана лечения в шести наблюдениях явилась необходимость в повторном протезировании пациенток. В этих случаях пациенток предупреждали о хрупкости конструкций несъемных протезов (пластмассовых и керамического безметаллового), но они употребляли достаточно грубую пищу, что привело к сколу керамики в одном наблюдении и перелому протеза в двух других. В двух других случаях пациентки отказались от де- пульпации опорного зуба, идущего под коронку. В силу этого у них развился острый пульпит, что потребовало снятия протеза и продолжительного эндодонтического лечения.

Группа 4. К ней отнесено 18 случаев, в которых неблагоприятные исходы (осложнения) оказания стоматологической помощи были связаны с неявками в назначенные сроки на прием к стоматологу (пропусками этапов лечения).

Так, у четырех пациентов с несъемными металлокерамическими мостовидными протезами, явившихся на прием вместо назначенного срока только через 2—3 месяца, отмечены сколы керамики, которые произошли вследствие расцементировки и нарушения фиксации протеза (рис. 7.7). Появилась микроподвижность протезов с нарушением окклюзионных контактов.

Рис 7.7. Сколы керамического покрытия на расцементированном мостовидном протезе

У двоих других пациентов с установленными полными съемными пластмассовыми протезами, также не явившихся для коррекции протезов на прием к врачу в назначенное время, на слизистой нижней челюсти по краю прилегания протеза образовались декубиталь- ные язвы (рис. 7.8), что потребовало их длительного лечения и последующей корректировки протеза.

Намины и декубитальная язва на слизистой оболочке протезного ложа

Рис. 7.8. Намины и декубитальная язва на слизистой оболочке протезного ложа

нижней челюсти

В шести других случаях пациентам проводилось стандартное лечение по поводу обострения хронического периодонтита. У всех — пропуск этапов лечения в пределах от 1 месяца и 10 дней до 7 месяцев. На приеме у пациентов наблюдались явления острого периодонтита с гнойным отделяемым из зубных каналов, что потребовало срочного корректирующего лечения развившегося осложнения.

В шести оставшихся случаях, вошедших в третью подгруппу, пациентам проводилось ортодонтическое лечение в связи с сужением зубных рядов и скученного положения зубов (2), сужением верхней челюсти (2) и по поводу дистальной окклюзии (недоразвития) нижней челюсти (2).

Все пациенты пропустили этапы лечения (явки на прием через несколько месяцев от назначенного срока).

Вследствие пропусков лечения у первых двух пациентов выявлено перерасширение ортодонтической пластинки с формированием в зубных рядах диастемы и трем показано повторное ортодонтическое лечение (рис. 7.9).

Съемный пластиночный ортодонтический аппарат для нормализации положения фронтальных зубов

Рис. 7.9. Съемный пластиночный ортодонтический аппарат для нормализации положения фронтальных зубов

Двумя другими пациентами был перекручен винт фиксированного на верхнюю челюсть расширяющего аппарата РМЕ (винт быстрого расширения), в силу чего дуга верхней челюсти стала шире дуги нижней челюсти.

Два оставшихся пациента с установленным корректирующим нижнюю челюсть аппаратом Андрезено-Хойпеля «переносили» аппарат. Следствием этого у них сформировался прямой прикус.

Во всех этих наблюдениях пациентам потребовалось дополнительное корректирующее ортодонтическое лечение.

Группа 5. К рассматриваемой группе отнесено восемь случаев, в которых несоответствующие эксплуатация и уход пациентов за результатами лечения (6) привели к повреждению конструкции протеза и необходимости повторного протезирования, а также повторного проведения ортодонтического лечения (2).

Шести пациентам установлен металлокерамический цельнолитой мостовидный несъемный протез. Но по причине того, что пациенты абсолютно не придавали значения соблюдению гигиены полости рта, неаккуратно обращались с протезами, подвергая их грубым механическим воздействиям, откусывая грубую пищу, произошла расцементировка протезов, образовались сколы на опорных коронках. Следствием этого стала необходимость повторного протезирования.

Двум другим пациентам было проведено ортодонтическое лечение по поводу сужения зубных рядов и скученного положения зубов. Лечение было успешным, но пациенты раньше времени перестали носить ретенционные пластинки, вследствие чего возник рецидив. Потребовалось повторное корректирующее ортодонтическое лечение.

Группа 6. В данную группу включили четыре наблюдения, в которых пациенты попытались самостоятельно осуществить техническую коррекцию протеза.

Двое пациентов в связи субъективными ощущениями «неудобства» и «царапанья» в полости рта после установки бюгельных протезов кусачками откусили часть кламмеров (рис. 7.10), в результате чего протезы перестали фиксироваться и держаться в полости рта.

Бюгельный протез с «откусанными» пациентом Кламмерами

Рис. 7.10. Бюгельный протез с «откусанными» пациентом Кламмерами

У двух других пациентов со съемными пластмассовыми протезами при осмотре врачом (на очередном приеме) были выявлены механические дефекты протезов (со следами скусывания) в дистальном отделе по границе с верхней челюстью и со стороны слизистой оболочки.

Во всех четырех случаях пациентам потребовалось повторное протезирование.

Дальнейший этап работы включал анализ корреляционной связи между анализируемыми признаками, для чего был использован коэффициент линейной корреляции Пирсона (г). При этом проведенные исследования установили значительную корреляционную связь между такими факторами как: 1) состояние гигиены полости рта и исход — г = 0,54; 2) факторы риска и последствия неблагоприятных исходов — г = 0,56. А между такими признаками, как факторы риска и исход, выявляется сильно выраженная связь (г = 0,71), что является подтверждением возможности количественного анализа причинной связи факторов риска в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи.

Таким образом, на основании вышеизложенных данных можно с уверенность говорить о связи факторов риска с результатами неэффективности стоматологической помощи, которая, как минимум, определяется рядом последствий, начиная с эстетической неудовлетворенности пациентов результатами лечения, удлинением сроков лечения и заканчивая необходимостью повторного протезирования (рис. 7.11).

Последствия неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи у пациентов с «факторами риска»

Рис. 7.11. Последствия неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи у пациентов с «факторами риска»

При условии несложной формализации рассмотренных признаков и их математической оценки (с созданием базы данных) эта связь на основе корреляционного анализа может быть охарактеризована количественно, например, с помощью уравнения множественной линейной регрессии. Это, в свою очередь, позволит специалистам более детально оценить роль объективных и субъективных компонентов в развитии неблагоприятного исхода медицинской услуги, а следовательно, решить вопрос о юридической ответственности сторон.

Очевидно, что главенствующая роль в оценке качества стоматологической помощи принадлежит судебно-медицинской экспертизе. В настоящее время разрабатывается множество критериев и стандартов оказания различных видов стоматологической помощи, которые, наряду с уже существующими, позволят своевременно и наиболее полно оценить качество предоставленной пациенту медицинской услуги. Это обстоятельство приобретает свою актуальность в связи с ростом правовой грамотности населения, и, как следствие, лавинообразного увеличения числа исков к врачам-стоматологам.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >