Динамика межполушарных отношений в процессе восстановления нарушенных функций у правшей с двусторонним поражением мозга

В настоящее время накопились многочисленные экспериментальные и клинические данные о том, что перестройка межполушарных отношений является одним из механизмов, отражающих реализацию компенсаторных резервов мозга (Аршавский, 1988; Бианки, 1989;

Ильюченок с соавт., 1989; Леутин, Николаева, 1988; Леутин с соавт., 1996, и др.).

Представления о важной роли межполушарной асимметрии в процессах адаптации и компенсации обуславливают необходимость возможно более полной объективизации этого взаимодействия с использованием различных методических подходов. В психологических исследованиях это, как правило, методики, оперирующие со степенью асимметрии в парных анализаторных системах (Kimura, 1961). Значительно меньше экспериментальных возможностей существует для оценки моторных асимметрий, что не позволяет достаточно точно оценить межполушарное взаимодействие в организации движений и, в частности, при восстановлении двигательных функций в результате проведения специальных реабилитационных мероприятий (Крот- кова с соавт., 1983; Жаворонкова с соавт., 2003, и др.). В связи с этим в отделении реабилитации Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН были использованы специальные тренажеры с биологической обратной связью для восстановления двигательных функций, нарушенных у больных в отдаленные сроки после ЧМТ.

Количественная и качественная оценки реабилитационных мероприятий, а также динамики асимметрии полушарий в регуляции сложных параметров движений были осуществлены с помощью специальной компьютеризированной методики (Кроткова, Найдин, 1992). Стандартизация нейропсихологических проб в сочетании с системой количественных оценок позволяла регистрировать их динамику (Кроткова с соавт., 1983). Данные нейропсихологического исследования, рассматриваемые в аспекте изменения латерализационных симптомов, позволяли традиционными приемами оценить динамику полушарных отношений.

Электрофизиологические показатели, в частности когерентные характеристики ЭЭГ, были использованы для количественной оценки характера асимметрии здорового и поврежденного мозга. Было проведено сопоставление результатов нейропсихологического исследования, компьютеризированной оценки моторных асимметрий и данных когерентного анализа ЭЭГ у больных в отдаленные сроки после тяжелой ЧМТ после специального реабилитационного курса.

Исследования были выполнены на 10 больных (правшах), перенесших тяжелую ЧМТ с двусторонним поражением мозга, в отдаленные сроки после травмы, у которых двигательные расстройства были ведущими в психоневрологическом статусе и не претерпевали какой-либо динамики без специальных реабилитационных мероприятий. На протяжении 20 дней эти больные проходили курс интенсивной реабилитации, включавший также тренировки на специальном тренажере с обратной связью, предназначенном для обучения больных правильным и автоматизированным движениям во время ходьбы.

Комплексное исследование проводилось перед началом и в конце реабилитационного курса в сопоставлении со здоровыми испытуемыми (28 здоровых правшей), его результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2

Коэффициенты межполушарной асимметрии по показателям когерентности ЭЭГ и параметрам движений у здоровых людей и больных с ЧМТ (в процентах) до реабилитации (I) и после реабилитации (II)

Коэффициенты

асимметрии

Усредненные

данные

Больные с ЧМТ

Группа здоровых испытуемых

У.

ш.

К.

I

II

I

II

I

II

Ка

7 ± 2

-1

1

-5

-10

-6

35

Кп

10 ± 4

4

13

-27

-8

-3

18

Кр

13 ± 5

45

30

-11

73

84

-17

Из табл. 2 видно, что у здоровых людей Ка, вычисленные на основании средних уровней когерентности ЭЭГ, имели небольшие положительные значения (Ка = 7 ± 2 %) за счет некоторого превышения средних уровней когерентности в левом полушарии (в данной главе Ка переведены в проценты для более удобного сопоставления с данными оценки асимметрии параметров движений).

Показатели асимметрии сложных параметров движений также были невысокими и свидетельствовали о том, что у здоровых испытуемых позный компонент движения лучше выполнялся правой ногой (в среднем для группы Кп = 10 % ± 4 %), а ритмические характеристики движения лучше воспроизводились левой ногой (в среднем для группы Кр = 13 % ± 5 %). Таким образом, с помощью используемого нами подхода были объективизированы и количественно оценены доминантность левого полушария в регуляции праксиса позы и ведущая роль правого полушария в осуществлении ритмических составляющих движений.

Комплексная оценка динамики функционального состояния мозга больных по данным ЭЭГ и нейропсихологических обследований выявила их высокую степень согласованности и продемонстрировала три типа их динамики, соответствующих улучшению состояния больных.

Все обследованные больные до проведения реабилитационного курса имели патологически измененные показатели межполушарного взаимодействия. После 20-дневного реабилитационного курса у всех больных анализируемой группы была выявлена положительная динамика клинического состояния, которая, однако, сопровождалась разным характером перестройки межполушарных отношений. У 3 больных из 10 положительная динамика на фоне реабилитационных мероприятий не сопровождалась отчетливым изменением межполушарного взаимодействия.

В качестве примера в табл. 2 представлены результаты комплексного обследования одного из таких больных. Больной У. перенес тяжелую ЧМТ с множественными вдавленными переломами свода черепа с переходом на основание. В результате проведенного лечения выявлена положительная динамика. По ЭЭГ-показателям отмечалось увеличение средних уровней когерентности практически во всех областях коры, которые оставались сниженными по сравнению с нормативными данными. Нейропсихологическое обследование зафиксировало улучшение праксиса позы на обеих руках, регресс афазии и некоторое улучшение памяти. Топический анализ выявленной динамики нейроп- сихологических синдромов свидетельствовал об улучшении функционального состояния обоих полушарий. Анализ показателей сложных параметров движений свидетельствовал об улучшении выполнения позных и ритмических характеристик, при этом полушарные отношения почти не изменились. Доминантность левого полушария в регуляции позных компонентов осталась в рамках нормативных величин (до лечения Кл = 4 %, после лечения Кп = 13 %), а влияние правого полушария на регуляцию ритмических характеристик хотя и снизилось, но по-прежнему превышало нормативные данные (до лечения Кр = 45 %, после лечения Кр = 30 %). Интегральные показатели асимметрии когерентности ЭЭГ также практически не изменились (до лечения Ка = -1 %, после лечения Ка = 1 %). Таким образом, комплексный анализ показал, что у больного У. в результате проведенного курса лечения имело место улучшение функционального состояния обоих полушарий мозга при отсутствии изменения межполушарного взаимодействия.

У следующих 4 больных на фоне реабилитационных воздействий наблюдалось преимущественное восстановление функций одного из полушарий при отсутствии изменений состояния другого полушария. В табл. 2 представлены данные комплексного обследования больного Ш., отнесенного к данной группе. Больной Ш. перенес тяжелую ЧМТ с диффузным аксональным повреждением мозга. Результаты лечения по данным нейропсихологического обследования показали, что регресс симптомов был в основном связан с нормализацией функционального состояния правого полушария: улучшился праксис позы и перенос поз с левой руки, несколько лучше стали зрительно-пространственные параметры памяти. По данным ЭЭГ-обследования у больного Ш. до лечения выявлялось общее снижение средних уровней когерентности. В результате реабилитационных мероприятий можно было наблюдать увеличение средних уровней когерентности для отдельных областей коры, большее в правом полушарии. Следствием этого явилось нарастание отрицательных значений интегральных показателей асимметрии когерентности ЭЭГ (до лечения Ка = -5 %, после лечения Ка = -10 %), что произошло не за счет снижения когерентности в левом полушарии, а за счет ее повышения в правом. Все моторные асимметрии перед началом лечения имели искаженный, не характерный для здоровых правшей, знак доминирования. К концу лечения левое полушарие так и не приобрело доминирующего положения в отношении позных параметров (Кп = -27 % до лечения, после лечения —

Кп = -8 %), в то время как правое полушарие как бы начало работать в режиме «гиперфункции» (Кр = -11 % до лечения и Кр = 73 % после лечения). Таким образом, все три части комплексного обследования больного Ш. свидетельствовали о проходившей на фоне лечения активизации правого полушария при относительно стабильном функциональном состоянии левого.

У последних 3 больных из числа обследованных улучшение функционального состояния одного из полушарий протекало сопряженно с ухудшением состояния другого полушария. В табл. 2 представлены данные комплексного обследования больного К. Больной перенес тяжелую ЧМТ с очагами размозжения в правой теменной и в левой височной областях. В конце реабилитационного курса больной отмечал некоторое улучшение в двигательной и речевой сферах, однако параллельно с этим у него наросли сонливость, слабость, нежелание что-то делать. Сравнение данных нейропсихологического обследования до и после реабилитационных мероприятий свидетельствовало о положительной динамике со стороны левого полушария при параллельном нарастании дисфункции задних отделов правого полушария. Сходная динамика полушарных отношений наблюдалась и в двигательной сфере. До лечения левое полушарие не имело присущих ему в норме черт доминантности в регулировании позных компонентов движения (Кп = -3 %), после лечения этот коэффициент нормализовался (Кп = 18 %). Правое полушарие, напротив, до лечения характеризовалось гипертрофированным коэффициентом доминантности (Кр = 84 %), а после лечения перестало играть ведущую роль в осуществлении ритмических характеристик движения (Кр = -17 %). Это согласуется с данными электро- физиологического исследования. В результате лечения наиболее выраженным было снижение значений когерентности в правом полушарии, в то время как в левом полушарии эти изменения были не достоверны. При этом интегральные Ка приобретали высокие положительные значения, не свойственные здоровому мозгу, в меньшей степени за счет повышения когерентности в левом полушарии и в большей степени за счет ее снижения в правом. Таким образом, все экспериментальные исследования показали, что в результате реабилитационных мероприятий у больного К. некоторая активация левого полушария протекала сопряженно с ухудшением функционального состояния правого полушария. Результаты исследования позволяют полагать, что существуют по крайней мере три типа динамики полушарных отношений, обуславливающих улучшение состояния больных с тяжелым двусторонним травматическим поражением мозга: 1 — относительно равномерное восстановление функций обоих полушарий без изменения межполушарных отношений; 2 — преимущественная активация одного из полушарий при стабилизации состояния другого полушария; 3 — улучшение функционального состояния одного из полушарий, протекающее сопряженно с ухудшением состояния второго полушария (по типу «обкрадывания»).

Имеющиеся в литературе данные о характере восстановительных процессов, развивающихся при поражении мозга, как правило, касаются специфики психопатологических проявлений у больных с преимущественным поражением правого или левого полушарий мозга (Доброхотова, Брагина, 1977; Брагина, Доброхотова, 1981; Деглин, 1984). В имеющихся нейрофизиологических исследованиях (Добронравова, 1989, 1996; Жаворонкова, Добронравова, 1993) показано: левое полушарие является более чувствительным к различным повреждающим воздействиям, чем правое, что выражается в более значительном снижении значений когерентности в левом полушарии. Возможно, это является одной из причин того, что у обследованных нами больных с двусторонним поражением мозга при общем снижении показателей когерентности ЭЭГ, как правило, можно было наблюдать некоторое преобладание снижения сочетанности в левом полушарии.

Исследование, проведенное на больных с двусторонним травматическим поражением головного мозга, показало, что улучшение состояния больных в ходе реабилитационных мероприятий может сопровождаться разным характером изменения полушарных отношений, в результате чего возникает вопрос: «Какие факторы определяют тот или иной характер динамики межполушарного взаимодействия во время восстановления нарушенных функций?». Мы можем высказать два предположения в этом направлении. Одним из них может быть тяжесть поражения мозга. Наиболее часто реабилитационные мероприятия больных, перенесших ЧМТ и имеющих нарушения речи, строятся с преимущественным воздействием на восстановление функций левого полушария, к активации функционального состояния которого обычно обращены занятия с логопедом и другими специалистами. При этом компенсаторные резервы мозга больного зачастую не могут обеспечить одновременную активацию обоих полушарий. В результате этого улучшение функционального состояния левого полушария может сопровождаться некоторым ухудшением состояния правого по типу «обкрадывания». В обследованной нами группе больных такие изменения межполушарных отношений наблюдались при наиболее тяжелой форме повреждения мозга, у больных с грубыми, массивными дефектами и, вероятно, низкими компенсаторными возможностями мозга. Первые два типа динамики межполушарных отношений отмечались у больных с изначально более благополучным состоянием мозга и отражали, по-видимому, более сохранную реализацию резервных возможностей мозга. Второе из возможных предположений связано с широко обсуждающейся в настоящее время гипотезой о нейрохимической асимметрии больших полушарий мозга (Поляков, 1986; Луценко, 1985; Максимович, Кукуричкин, 1985; Гогитидзе с соавт., 1989; Кроткова, Найдин, 1992; Гогитидзе, 1990). Наличие такой асимметрии предполагает возможность неоднозначного влияния нейротропных средств на левое и правое полушария мозга и может быть причиной изменений его парной работы. Таким образом, для достижения наиболее эффективного результата реабилитационных мероприятий представляется важной объективная оценка динамики функционального состояния мозга, которая могла бы позволить осуществлять индивидуальную корректировку лечения больного.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >