Острая инфекция (синдром острой сероконверсии, начальная стадия)

ВИЧ-инфекция, как и любое другое инфекционное заболевание, имеет фазовое развитие (рис. 3.8).

Первичное инфицирование ВИЧ знаменует начало инфекционного процесса, у одних протекающего как асимптомная первичная инфекция, а у других в виде острого ретровирусного синдрома (синдрома острой сероконверсии). У последних примерно через 2—6 нед манифестирует клиника первичной инфекции, которую лабораторно можно подтвердить в этой фазе методами ИФА или иммунного блота (выявление IgG-антител), можно также диагноз уточнить, используя методы выявления специфических IgM-антител, р24-антигена, оценки уровня ВИЧ-1 ДНК и РНК в полимеразной цепной реакции (ПЦР), выделением вируса в культуре клеток.

Стадии развития ВИЧ/СПИД. https://aids-stop.com/what-are-the-risks-of-aids-on-humans/

Рис. 3.8. Стадии развития ВИЧ/СПИД. https://aids-stop.com/what-are-the-risks-of-aids-on-humans/

Первичная ВИЧ-инфекция проявляется интенсивной вирусной диссе- минацией, ВИЧ-специфическим клеточным и гуморальным иммунным ответом и характерной клинической картиной. Клиника традиционно охарактеризована как мононуклеозоподобная болезнь с лихорадкой, фарингитом, лимфаденопатией и сыпью. Позже было установлено, что она имеет ряд других проявлений, включая вторичные инфекции.

В дальнейшем у одних больных процесс приобретает характер длительного непрогрессирующего течения, у других быстро развертывается клиника тяжелейшей болезни со смертельным исходом.

С тех пор как распознали наличие первичной ВИЧ-инфекции, были изучены особенности клинических проявлений, вирусологических, иммунологических и прогностических особенностей синдрома острой сероконверсии, причем выводы обосновывались не только по данным ретроспективного анализа, но и непосредственным наблюдением за больными, выявленными в период первичной ВИЧ-инфекции. Так было установлено, что у больных первичной ВИЧ-инфекцией с клиникой синдрома острой сероконверсии быстрее идет прогрессирование в СПИД. Те больные, у которых в период сероконверсии выявляется высокая вирусная нагрузка на плазму и низкие показатели CD4+- лимфоцитов, также характеризуются прогрессирующим течением заболевания. В. В. Покровский (1996) у детей, инфицированных в стационаре, наблюдал в эту стадию болезни смерть детей.

Внедрение активной антиретровирусной терапии позволило сформировать идею, что ВИЧ-инфекцию можно перевести в форму хронической вирусной инфекции.

Синдром острой сероконверсии (СОС), по наблюдениям различных авторов, развивается у 53—92 % больных. Такой широкий диапазон регистрации частоты СОС обусловлен тем, что используемые для характеристики его подходы весьма варьируют. Более критический подход к оценке клиники в различных группах риска (мужчины-гомосексуалисты, наркоманы, реципиенты крови и трансплантатов, медицинские работники, поранившиеся иглой для инъекций, гетеросексуалы), тщательное сопоставление проявлений болезни с контрольной группой серонегативных лиц позволил считать, что СОС имеет место у 34—53 % лиц, инфицированных ВИЧ.

Анонимный автор первым в 1984 г. в журнале Lancet сообщил о симптомах, ассоциированных с сероконверсией у инфицированных ВИЧ, a D. D. Но et al. (1985) и D. A. Cooper et al. (1985) описали клинику синдрома острой сероконверсии. Когда CDC в 1986 г. представил классификацию ВИЧ-инфекции, то острую фазу обозначил как «мононукле- озоподобный синдром с или без асептического менингита, связанный с сероконверсией на HTLV-III/LAV-антитела». Со временем более тщательное наблюдение за начальной фазой ВИЧ-инфекции позволило заключить, что клинические проявления первичной ВИЧ-инфекции характеризуются многообразием вариантов и могут включать не только реакцию организма на сероконверсию, но и развитием суперинфекции, обусловленной группой условнопатогенных возбудителей. Поэтому понятие «мононуклеозоподобный синдром» нуждалось в расширении, и постепенно в практику вошло понятие «синдром острой сероконверсии», или острая стадия болезни.

Острый синдром сероконверсии обычно длится 1—6 нед и, как правило, проходит самостоятельно без специфического лечения.

К наиболее характерным симптомам острой сероконверсии относятся лихорадка, ночной пот, артралгия, недомогание, головная боль, тошнота, рвота, диарея и анорексия, а также фарингит, сыпь, потеря массы тела, лимфаденопатия, лейкопения, тромбоцитопения, у части больных — менингит, нейропатии и энцефалопатии. Сыпь острой стадии выявляется более чем у половины больных, и чаще это макулопапу- лярные высыпания, преимущественно на верхней половине туловища, шее и лице. Она не шелушится и обычно исчезает в течение 2—3 нед. Реже по характеру сыпь розеолезная или везикулярно-папулезная. Гистологически сыпь идентична высыпаниям, индуцированным другими вирусами или лекарствами.

Неврологическая симптоматика острой стадии включает лимфоцитарный менингит, энцефалопатию. Уже в первые годы наблюдения у больных в острой стадии описан энцефалит с судорожным синдромом, позже описаны такие неврологические проявления болезни, как синдром Guillain-Barre, неврит плечевого сплетения, ганглионеврит, вызывающий атаксию-нейропатию.

В период острой сероконверсии клинику могут дополнять суперинфекции, развивающиеся в результате глубокой иммуносупрессии, в частности, оральный кандидоз и кандидозный эзофагит, пневмоцист- ная пневмония, цитомегаловирусный колит, церебральный токсоплаз- моз и туберкулез. В виде отдельных наблюдений в этой фазе возможно развитие острой пневмококковой пневмонии, лимфоцитарного альвеолита, апластической анемии, васкулита и в виде единичных наблюдений — нефроз, острая почечная недостаточность.

Kinloch-de Loes et al. (1993), описывая клинику 31 наблюдения за больными в острой стадии, нашли у 43,3 % больных язвы на слизистых ротовой полости или гениталий (очевидно, заразившихся половым путем). Так как в наблюдениях 5 больных ВИЧ-инфекцией наркопотребителей не имели этих слизисто-кожных изъязвлений, авторы высказывают предположение, что язвы вызваны прямым действием ВИЧ. В пользу этого свидетельствуют данные электронномикроскопического исследования ткани, взятой из эзофагальных язв, проведенного Rabeneck L. et al. (1990) и обнаруживших вирусные частицы в биопрепаратах.

М. S. Saag (1997), обобщивший наблюдения многих клиницистов, приводит данные по частоте основных симптомов острого ретровирусного синдрома (табл. 3.18).

Таблица 3.18

Симптомы острого ретровирусного синдрома

Симптомы

Частота, %

Лихорадка

57

Фарингит

73

Сыпь

70

Ми ал гия

58

Артралгия

58

Диарея

33

Головная боль

30

Изменение психического статуса

3

Нарушения чувствительности

8

При лабораторном обследовании у больных чаще выявляется тран- зиторная лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, инверсия соотношения хелперы/эффекторы. У части больных повышается активность трансфераз, анализ спинномозговой жидкости выявляет плеоцитоз и повышение уровня белка.

Наблюдения большинства авторов показали, что наличие клиники синдрома острой сероконверсии характеризует быстрое прогрессирование болезни с неблагоприятным исходом в ближайшие 2—3 года. Среди наиболее прогностически неблагоприятных симптомов синдрома острой сероконверсии, ассоциированных с быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции в СПИД, различные авторы отмечают лихорадку свыше 38 °С, лимфоцитарный менингит, острый энцефалит, среди последних у 42 % СПИД развивался в ближайшие 4 года, а среди не имевших эти проявления СОС — в 18 %, у лиц без клиники СОС — в 8 % [Boufassa F. et al., 1995].

Кофакторами быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции является цитомегаловирусная инфекция. Описан случай перехода ВИЧ- инфекции в СПИД у медицинского работника, случайно инфицировавшегося через укол иглой и заразившегося одновременно ВИЧ и вирусом гепатита С [Ridzon R. et al., 1997] Хотя клиники СОС у него не наблюдалось, но имело место замедленное развитие сероконверсии как на HIV, так и на HCV: на ВИЧ через 9,5 мес, на HCV — через 13,5 мес. Кстати, это наиболее продолжительный срок сероконверсии из известных. В дальнейшем у больного наблюдалось быстрое развитие печеночной недостаточности и смертельный исход через 28 мес после заражения.

Как отмечает большинство авторов, клинические проявления СОС могут быть неспецифическими, чрезвычайно вариабельными.

Характерно для ВИЧ-инфекции, что, чем старше возраст к моменту сероконверсии, тем быстрее болезнь прогрессирует в СПИД. Так, при оценке влияния пола, возраста и способа инфицирования на скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции G. Rezza et al. (1992) в течение 7 лет наблюдали 780 больных. Авторы показали, что возраст свыше 25 лет к моменту сероконверсии был единственным фактором, влияющим на скорость прогрессирования болезни. Та же закономерность наблюдалась у больных ВИЧ-инфекцией гомосексуалов, бисексуалов и гетеросексуалов, больных гемофилией, во всех этих группах фактор возраста был единственным показателем риска в момент сероконверсии для быстрого прогрессирования болезни. В то же время установлено, что риск манифестации клиники СОС более высок у гомосексуалов, по сравнению с гетеросексуалами, и у гомосексуалов, по сравнению с больными гемофилией. СОС чаще наблюдалась у лиц, заразившихся половым путем, по сравнению с людьми, заразившимися гематогенно.

В период клинических проявлений острой стадии IgM к ВИЧ обнаруживаются методами иммунофлюоресценции в течение первых 5 сут и IgG — в течение 11 сут, а антитела в ИФА и иммунном блоте на 20 дней позже. Пик IgM приходится на 3—5-ю неделю, затем уровень антител снижается к 2—3-му месяцу. В течение первых 2 нед после начала СОС с помощью ИФА выявляются антиген р24, а р24-антитела могут быть обнаружены в иммунном блоте в период 2—3 нед, т. е. по мере снижения уровня антигена.

D. A. Cooper et al. (1993) выделили четыре фазы изменения клеточного иммунитета при ВИЧ-инфекции в острой стадии: 1-я — снижение общего числа лимфоцитов, 2-я — инверсия соотношения CD4/CD8, связанная с повышением числа CD8+ клеток, 3-я — максимальное повышение уровня CD8-+- клеток с максимальным пиком к 33-му дню, 4-я — снижение числа CD4+ и CD8 +-клеток с сохранением показателя CD4/CD8.

Вирусологический статус в период сероконверсии весьма варьирует. Во время острой стадии вирусная нагрузка на плазму часто довольно высокая, уровень ее выше 200 000 копий/мл и коррелирует с уровнем выявляемых у больных клинических проявлений болезни. С появлением ВИЧ-специфических антител уровень вирусной нагрузки падает и одновременно исчезают клинические проявления синдрома острой сероконверсии.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >