Терапевтические инструменты: интерпретация и отношения

Интерпретация

О роли интерпретаций в терапии пограничной личности неоднократно упоминалось в предыдущих разделах; коснемся теперь этого вопроса более целенаправленно. Интерпретация рассматривается большинством специалистов как фундаментальное средство помощи в воссоединении разрозненных репрезентаций Я и объекта и в принятии реальности (напомню, что в работе с пограничным пациентом противопоказаны суггестивные и манипулятивные техники, за исключением ситуаций предотвращения патогенного отыгрывания). При глубокой регрессии интерпретации дают пациенту понимание примитивного защитного расщепления, позволяющее воссоединить разрозненные аффекты и интернализованные объектные отношения и укрепить когнитивные способности для дальнейшего использования их в терапевтических целях. Фрош рассматривал интерпретацию как ведущий инструмент закрепления фактора реальности. Само по себе указание пациенту на реальность есть простое повторение того, с чем он сталкивается в повседневных отношениях с окружающими; оно становится терапевтичным лишь тогда, когда сопровождается интерпретацией, проработкой и корректирующим эмоциональным переживанием (Frosch, 1970).

Первым и главным объектом интерпретации в терапии пограничного пациента являются примитивные и разрозненные частичные трансферы. Согласно рекомендации Кернберга, примитивный трансфер следует интерпретировать сразу, как только он становится очевиден для терапевта и как только та или иная форма трансферного сопротивления становится ведущей. Этот шаг не игнорирует способности пациента к самонаблюдению: его интроспективная функция оценивается терапевтом как необходимое условие для принятия интерпретации. С другой стороны, интерпретация способствует усилению интроспекции. Стратегия интерпретации трансфера, предлагаемая Кернбергом, подразумевает три этапа.

  • 1. Попытка реконструкции природы примитивных (частичных) объектных отношений, активизированных в трансфере. Интерпретируется тот компонент отношений, который в настоящий момент эмоционально наиболее значим для пациента (недоверие, страх, попытка разжалобить и т. д.).
  • 2. Оценка возникающего основного объектного отношения в аспекте Я- и объект-репрезентаций и прояснение сопутствующего аффекта.

3. Интеграция взаимно противоречивых объектных отношений в отношение целостное и амбивалентное, достигаемая путем конфронтации и интерпретации защитного смысла расщепления. В этом процессе частичные объектные отношения постепенно обретают связь друг с другом, что способствует развитию примитивных трансферов до более зрелых форм.

Более или менее внезапные изменения трансферных реакций, отражающие трансформации примитивных отношений в зрелые и наоборот, начинают проявляться в терапии сперва изредка, фрагментарно, затем все чаще. Кернберг замечает, что эти переходы с одной фазы развития на другую носят вневременной характер, т. е. они не соотносятся с конкретными этапами личной истории индивида. Поэтому интерпретировать трансфер следует также «вне времени», не связывая его с той или иной стадией развития ранних отношений. В этом состоит одна из причин того, почему в экспрессивной терапии пограничного пациента интерпретации трансфера несистематичны (Кернберг, 2000).

Интегративные возможности интерпретаций реализуются в данном процессе за счет того, что терапевт уделяет равное внимание как трансферам, проявляющимся «здесь-и-сейчас», так и более глубоким примитивным объектным отношениям. Такой подход позволяет постепенно добиться соединения «поверхностного» и «глубинного» в целостное эмоциональное переживание. При этом работа обыкновенно ведется в соответствии с правилом Феничела, предписывающим продвигаться в исследовании и прояснении от «поверхностного» к «глубинному». Терапевт делится с пациентом непосредственными наблюдениями за происходящим в кабинете, после чего стимулирует его к интеграции этого материала с тем, что расположено не слишком далеко за пределами его сиюминутного видения. Он объясняет пациенту причины ограниченности этого видения и дает интерпретации только тогда, когда пациент не способен дать их сам.

Как упоминалось выше, с первых сессий основным объектом терапевтического внимания становятся негативные частичные трансферы и примитивная идеализация. Обыкновенно рекомендуется интерпретировать негативные трансферные реакции как можно раньше и полнее, поскольку этот фактор косвенно способствует укреплению терапевтического альянса. Если трансфер носит преимущественно негативный характер, с ним следует систематически работать лишь применительно к ситуации «здесь-и-сейчас», не занимаясь генетическими реконструкциями. Недостаток интеграции концепции собственного Я и дифференциации Я и объекта служит причиной того, что пациент плохо отличает актуальные отношения от отношений из прошлого и смешивает трансферное и реальное восприятие собеседника; мы уже замечали, что его стандартным ответом на генетическую интерпретацию может быть, например: «Да, ну и что?» Поэтому, согласно рекомендациям Мак-Вильямс, от терапевта требуется интерпретировать лишь природу проявляемых «здесь и сейчас» эмоций (Мак-Вильямс, 1998); иными слотов вами, интерпретации должны объяснять пациенту не то, почему он это делает, а то, с какой целью он это делает. Так, используя проективную идентификацию, пациент может проецировать ярость и «плохость», одновременно сохраняя эмпатийную связь со спроецированными содержаниями. Если заметить на это: «Вы злитесь на меня, как если бы я был вашим отцом», ответ будет, например: «А при чем тут мой отец?» Лучше сказать: «Вы злитесь, чтобы не чувствовать себя плохим».

Примитивная идеализация, являющаяся следствием расщепления, также помещается в фокус интерпретации («Вы не допускаете, что у меня могут быть недостатки: найдись хоть один, это полностью обесценило бы меня в ваших глазах?»). Еще одна реакция пациента, требующая систематической проработки, — эротизированный трансфер: стратегия работы с ним и некоторые технические рекомендации предлагались мною ранее (Рождественский, 2005). Другие позитивные аспекты трансфера в терапии пограничной личности обыкновенно не интерпретируются, поскольку они поддерживают альянс.

Интерпретации «примитивных» защит по мере их проявления в трансфере важны еще и потому, что они обладают сильным поддерживающим эффектом. Они способствуют улучшению функционирования Эго пациента, помогают преобразовывать примитивные частичные реакции в более целостные и зрелые и могут вести в итоге к благоприятным структурным изменениям в психике. Кернберг замечает также, что эти интерпретации ослабляют тревогу пограничной личности и усиливают ее способность к тестированию реальности. Со своей стороны отмечу, что так происходит во многих случаях, однако не всегда. Например, интерпретация недоверия как следствия проекции может позитивно повлиять на состояние инфантильной или истерической личности, но у личности параноидного типа она, вероятно, вызовет усиление тревоги: «Мою бдительность хотят усыпить».

При формулировке интерпретации терапевту следует учитывать, что пограничный пациент не обладает наблюдающим Эго в той степени, в какой им обладает он сам. Этот факт должен приниматься во внимание в первую очередь при работе с расщепленными состояниями Эго: пациент, как правило, способен одновременно пребывать лишь в одном из них. Если невротический субъект выражает терапевту враждебность и слышит в ответ: «Но вы все же доверяете мне и надеетесь на мою помощь», он воспринимает это вмешательство как дополнительную информацию о себе. Пограничный пациент услышит в тех же словах: «Вы совершенно заблуждаетесь относительно своих истинных чувств». Лучше, если реплика терапевта прозвучит интегративно: «Вы сейчас рассержены, но в целом склонны мне доверять».

Из вышесказанного очевидно, что терапия пограничной личности предусматривает существенные ограничения интерпретативной техники, связанные с разрозненностью репрезентаций Я и объекта у пациента. Именно поэтому большинство специалистов рекомендует переходить от частичных и поверхностных интерпретаций к целостным и глубоким (генетическим) лишь на поздних этапах работы, когда на смену примитивным трансферам, основанным на частичных объектных отношениях, придет трансфер более высокого уровня, отражающий реальные переживания детства как основу для реконструкций.

Существует, однако, и иная точка зрения, разделяемая, в частности, Фрошем, Крисом, Столороу. Она сводится к тому, что пограничные пациенты бывают способны воспринимать и интегрировать в свой опыт даже глубокие интерпретации — при условии, что терапевт систематически исследует и интерпретирует искажения их восприятий (Frosch, 1970). Например, в ответ на слова пациента: «Моя мать здесь ни при чем, вы просто увиливаете от критики!» он мог бы сказать: «Это может так выглядеть. Но прежде вы неоднократно отмечали, что я склонен учитывать вашу критику, и это вас успокаивает. Возможно, вы восприняли мои слова как увиливание, поскольку в данном случае заранее предполагали, что я попытаюсь увильнуть».

Результаты моего личного опыта во многом созвучны мнению Фроша. Я неоднократно обнаруживал, что даже ранние генетические интерпретации способны давать пограничным пациентам все более глубокое понимание себя, снижающее их тревожность, и при этом далеко не всегда усиливают сопротивления либо такие защиты, как изоляция или интеллектуализация (последняя, кстати, может использоваться пограничной личностью весьма активно, несмотря на принадлежность к «зрелому» ассортименту). С самых ранних этапов терапии эти интерпретации помогали пациентам постепенно осмысливать свое настоящее в терминах прошлого. Во многих случаях глубинный материал можно и даже следует интерпретировать по мере того, как он предоставляется пациентом, не откладывая «до лучших времен». Кроме того, иногда для начала бывает достаточно, чтобы пациент просто запомнил интерпретацию. Она начинает действовать со времени, проникая все глубже — подобно тому, как вода пропитывает сухую почву, — даже если поначалу была встречена отвержением или насмешкой. Однажды я сказал пациенту: «Ваш отец заполнил собою весь мир, в каждом человеке — ваш отец». Спустя два года, вспоминая этот эпизод, он заметил: «Я даже не понял тогда, что вы имели в виду; но почему-то ваши слова не давали мне покоя, и, кажется, я начинаю с их помощью что-то видеть».

Чтобы пограничный пациент воспринял и интегрировал интерпретацию, важно, на мой взгляд, соблюдение нескольких основных принципов. Первый состоит в том, что интерпретация должна иметь в основе общую, признаваемую обеими сторонами реальность. Для пограничной личности ее трансфер реалистичен, т. е. Эго-синтонен (о связи трансфера и реальности речь уже велась в разделе 2.3.5). Пациент сопротивляется осознанию своей реакции как трансферной, поскольку таковое означало бы для него «я сошел с ума». Терапевту следует переходить к интерпретации не раньше, чем он признает аспект реальности в мыслях и чувствах пациента и тем облегчит последнему

108

восприятие Эго-дистонных содержаний. Правило, согласно которому интерпретируется лишь Эго-дистонный материал, относится и к интерпретациям трансфера, и к интерпретациям искажения восприятия интерпретаций трансфера. В рассмотренном выше примере («Вы просто увиливаете от критики!») терапевт: 1 — согласился, что его интерпретация атак пациента действительно могла выглядеть как увиливание, т. е. признал реальность; 2 — конфронтировал видение пациентом его позиции как «увиливания» с предыдущими восприятиями, т. е. сделал нынешнее восприятие по крайней мере частично Эго-дистонным; 3 — интерпретировал искажение восприятия. Во многих случаях интерпретация бывает возможна только после того, как терапевт многократно продемонстрирует, что он способен увидеть реальность так же, как ее видит пациент.

Второй принцип, отличающий работу с пограничной личностью от работы с невротиком, касается эмоционального фона для интерпретаций. Интерпретация трансфера невротического пациента может успешно сыграть свою роль на фоне разгара чувств. Даже когда невротик пребывает в состоянии аффекта, его наблюдающее Эго способно функционировать и интерпретация активизирует его действие. У пограничного пациента наблюдающее Эго, будучи относительно слабо развитым, «растворяется» в аффекте: происходит, говоря языком Ба- линта, взаимодействие «двух персон», в котором интерпретации не воспринимаются или их смысл патологически изменен. Для пограничной личности сообщение ей какой бы то ни было информации о ней самой исходит не от независимого и нейтрального наблюдателя, но от части ее собственного трансферного невроза; так, слова терапевта «Вы не доверяете мне, поскольку в вашем представлении я...» могут вызвать, например, отклик: «Надо быть осторожнее: он хитрит, чтобы заставить меня раскрыться». Эмоциональное состояние пациента всегда в той или иной степени искажает исходный смысл интерпретации, и искажение тем глубже, чем сильнее аффект. Поэтому какие-либо объясняющие интервенции оказываются полезны только после его возвращения к эмоционально нейтральной позиции: до этого основной задачей является контейнирование. Как отмечал Пайн, в противном случае они будут либо просто не услышаны, либо истолкованы как нападение или защита (Pine, 1985).

Главный принцип использования интерпретаций в работе с пограничной личностью можно обозначить как предельную осторожность. Фрош рекомендовал уделять особое внимание своевременности интерпретаций во избежание усугубления недоверия. Если интерпретация была неверна, она в любом случае подрывает веру пациента в эмпа- тийные и когнитивные способности терапевта; если верна, но при этом преждевременна — она воспринимается пациентом как нечто, прямо проникающее в ядро Я, и может спровоцировать переживание недифференцированное™ и фрагментации (Frosch, 1970). Одна моя пациентка, находившаяся ближе к психотическому краю пограничного континуума, к исходу второго года терапии впервые поделилась со мной фантазиями, в которых участвовал я (до тех пор совершенно запретными для проговаривания): она рассказала, как после предыдущей сессии зашла в универмаг и там, в отделе одежды, стала представлять, как выбирает и покупает для меня пушистый и теплый свитер. Я отозвался на это фразой, как мне казалось, полезной и, по крайней мере, безобидной: «Я благодарен вам: думаю, вам хотелось меня согреть». Пациентка словно оцепенела на несколько мгновений и, зарыдав, выскочила из кабинета и около двадцати минут скрывалась в туалетной комнате, видимо, приходя в себя. Вернувшись, она не смогла сообщить ни слова о том, что с ней произошло.

Этот пример служит свидетельством необходимости крайне осторожно обращаться с интерпретациями, особенно — интерпретациями трансфера. Их следует давать только после того, как будут всесторонне рассмотрены и оценены многие аспекты реальности, в том числе возможность и последствия отыгрывания. Нельзя забывать и о том, что интерпретация может сыграть для пациента роль подавляющей (поглощающей) родительской установки, т. е. дополнительного импульса к слиянию Я и объекта. Поэтому нередко именно воздержание от интерпретации оказывает пациенту помощь в их дифференциации. Пациент приходит в терапию с уже существующей тенденцией к недифференцированное™ (слиянию) и с рождаемой ею тревогой. Терапевтический сеттинг подпитывает его недоверие, страх поглощения, потери идентичности. Эти чувства усиливаются тем, что в периоды декомпенсации он теряет способность отделять терапевта от родительских фигур. Именно в связи с этим Фрош рекомендует сводить интерпретации трансфера к минимуму. Дифференциации Я и объекта во многих случаях больше способствуют вопросы, позволяющие пациенту самому сформулировать те интерпретации, к которым он готов, например: «Что было бы, не будь я настолько совершенен в ваших глазах?» или: «Не напоминают ли вам эти чувства что-то из прошлого?» Один из способов работы с расщеплением без интерпретаций заключается в том, чтобы активно восстанавливать связи между содержаниями отдельных сессий и между происходящим в терапии и в жизни пациента.

Оценивая желательность и нежелательность интерпретации, следует всякий раз принимать во внимание личностные особенности субъекта, в частности, то, к какому типу он принадлежит. Так, если терапевт имеет дело с нарциссической пограничной личностью, он быстро убеждается, что стандартные интерпретации в этой работе бесполезны, объясняющие комментарии рождают у пациента усмешку или вызывают чувство подопытного кролика. В терапии параноидной личности бессильны многие ведущие технические правила — например, продвижение исследования «с поверхности вглубь», согласно принципу Фени- чела; анализ сопротивления прежде содержания и т. д. Попытки анализа проекций вызовут у параноидного пациента лишь активизацию их еще более архаичного, «психотического» использования. Последняя

110

рождает у терапевта соответствующий контртрансфер, и замыкается круг «обоюдного преследования».

По всем этим причинам бывает нелишне помнить предостережение Винникотта, заметившего однажды, что его личная потребность в интерпретировании в свое время не позволила осуществиться многим позитивным изменениям у его пациентов. С точки зрения Винникотта, стремясь к интерпретации, аналитик часто наносит вред процессу, поскольку пациенты воспринимают его интерпретативную активность как защиту. Он подчеркивал, что главные успехи терапии обеспечиваются не интерпретациями, а способностью терапевта выдерживать трансферные атаки, позволяющей пациенту решиться на деструкцию и затем — на любовь (Winnicott, 1969).

Для терапевтических отношений особо пагубны моменты, когда терапевт действительно использует интерпретации в защитных целях. К сожалению, эта ситуация не столь редка. Интеллектуальное понимание того, что пациент наделяет его пугающими чертами неких фигур из своего детства, само по себе обладает защитными свойствами, но порой трудно удержаться от соблазна немедленно передать это понимание пациенту. Как замечал Сирлз, когда терапевт чувствует угрозу своему видению реальности, он начинает отгораживаться от реальности собеседника, сводя последнюю к его проблематике, трансферу, проективной идентификации и т. д. Он пытается склонить пациента признать, что тот искажает реальность, и терапия превращается в поле боя, где каждый стремится к сохранению целостности своего восприятия. В итоге исследование субъективной истины того, кто обратился за помощью, становится невозможным (Searls, 1965). Если терапевт не способен или не желает осознать собственный трансфер и собственное влияние на пациента, последний сталкивается с реальной опасностью депривации. Интерпретации, усиливающие зависимость пациента от восприятий терапевта и принижающие его собственные восприятия, расходятся с его субъективным опытом и поощряют (если не требуют) веру в «правильность» партнера и жертвование аспектами своего Я. В результате, как пишут Столороу с соавторами, самоощущение пациента нарушается, и укрепляется мнение, что его усилия по защите уязвимого Я есть признак серьезной патологии (Столороу, Брандшафт, Атвуд, 1999).

Подытоживая сказанное, хочу заметить, что интерпретация в работе с пограничной личностью подобна сильному лекарству на основе змеиного яда. Она может быть замечательным целительным средством, но может и таить в себе огромную опасность для хрупкого Я пациента и терапевтического альянса. Последняя рекомендация, которую я мог бы дать для большинства случаев: интерпретацию не следует формулировать категорично. В нее лучше включать такие слова, как «я думаю» или «мне кажется». Эта мера позволит снизить риск восприятия ее как подавляющей установки и не подорвет веры пациента в право на собственное видение ситуации. Он получит впечатление, что терапевт не претендует на владение абсолютной истиной и не лишает его свободы выбора. Не стоит забывать мудрых слов Винникотта о том, что интерпретация главным образом помогает пациенту ознакомиться с границами нашего понимания: только пациент знает ответы на все вопросы, и в наших силах дать ему возможность охватить известное и согласиться с ним (Winnicott, 1969).

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >