ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
В неотложной хирургии органов брюшной полости ЭГДС отдается большое значение как диагностике основного заболевания и его осложнений, так и выявлению осложнений других заболеваний, не имеющих прямого отношения к органам верхнего отдела пищеварительного тракта. Показания к выполнению экстренной ЭГДС менялись в плане их расширения на этапах развития данного метода — от сдержанного, из-за боязни развития осложнений и низкой информативности исследования, до абсолютных показаний к выполнению данной манипуляции.
Кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта
Показаниями к выполнению экстренного эндоскопического исследования верхнего отдела пищеварительного тракта является наличие у больного острого манифестирующего желудочно-кишечного кровотечения или подозрение на кровотечение. В зависимости от оснащенности медицинского учреждения данная манипуляция может носить характер диагностический или сопровождаться выполнением мероприятий по эндоскопическому гемостазу.
Исследование выполняется сразу после поступления больного в стационар и проведения первичного осмотра в приемном отделении. При продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении важно как можно быстрее установить источник кровотечения, его характер и интенсивность, что определит тактику лечения пациента. Алгоритм действия врача-эндоскописта выглядит следующим образом.
Пациент с признаками продолжающегося кровотечения и нестабильной гемодинамикой госпитализируется в отделение реанимации, где ему проводятся интенсивные реанимационные мероприятия, направленные на стабилизацию состояния больного и проведение общей гемостатической терапии, в том числе промывание желудка ледяной водой. После стабилизации гемодинамических показателей выполняется экстренная ЭГДС непосредственно в отделении реанимации или в специальном смотровом эндоскопическом кабинете под контролем реаниматолога или анестезиолога. В ряде случаев исследование может быть выполнено в операционной на операционном столе, если все реанимационные мероприятия по восстановлению гемодинамики оказываются неэффективными. В данном случае основной целью исследования является определение локализации источника кровотечения и его интенсивность, что определяет выбор хирургической тактики. Если по какой-либо причине экстренное эндоскопическое исследование не было выполнено, и пациент с профузным продолжающимся кровотечением из верхних отделов ЖКТ был взят на операцию, то при затруднениях в выявлении источника кровотечения может быть выполнена интраоперационная ЭГДС. Следует отметить, что проведение исследования на операционном столе более сложно как в техническом плане, так и в интерпретации визуальных данных из-за травматических изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при операционной ревизии органов. Особенностью проведения интраоперационной ЭГДС является временное пережатие начальной части тощей кишки для профилактики избыточного попадания воздуха в кишечник.
Следует отметить, что эффективность диагностической и лечебной ЭГДС при желудочно-кишечном кровотечении зависит от сроков выполнения данной манипуляции. Чем раньше выполняется исследование, тем точнее диагностика патологического процесса, и имеются более благоприятные условия для выполнения местного гемостаза. Наиболее оптимальным является проведение ЭГДС в первый час от момента поступления больного в стационар. Могут быть следующие ситуации, не позволяющие выполнять ЭГДС в эти сроки:
? Тяжелое соматическое состояние больного, обусловленное как основным заболеванием, так и сопутствующей патологией. Выполнение исследования в данных условиях может вызвать ухудшение состояние пациента непосредственно во время эндоскопической манипуляции. В подобных ситуациях является оправданным перевод больных в реанимационное отделение для коррекции показателей гомеостаза и стабилизации гемодинамических показателей, после чего исследование выполняется в порядке, указанном выше.
? У больных в желудке могут находиться остатки пищевых масс, которые не позволяют выполнить полноценный осмотр верхнего отдела пищеварительного тракта. Если состояние больного стабильное, манифестации кровотечения на момент поступления нет, то осмотр может быть отложен на 2-3 ч. Однако это требует очень внимательного наблюдения за больным и чревато промедлением в проведении гемостаза, особенно при низких локализациях язв, когда рвота кровью или жидкостью типа "кофейной гущи" может отсутствовать. Кровотечение активного характера требует принятия неотложных мер его по остановке. В подобных случаях необходимо выполнять промывание желудка "ледяной водой", что, помимо прочего, является методом временного гемостаза. К данному приёму необходимо прибегать и в тех случаях, когда при первичном эндоскопическом осмотре в просвете желудка выявляется большое количество крови и сгустков, которые не позволяют полноценно оценить состояние слизистой и выполнить мероприятия по местному гемостазу. Для выполнения данной манипуляции целесообразно использовать толстый желудочный зонд, а в воду добавить лёд. Объём жидкости может достигать 7-8 л, критерием эффективности данной процедуры считают уменьшение интенсивности окрашивания промывных вод. Если они становятся прозрачными, то эффект достигнут, и можно проводить ЭГДС. При промывании желудка основной лечебный эффект достигается гипотермическим действием холодной воды, вызывающей спазм сосудов гастродуоденальной зоны. У больных с продолжающимся кровотечением экстренное эндоскопическое исследование выполняется параллельно с проведением интенсивной терапии.
Абсолютным противопоказанием к выполнению диагностической ЭГДС является агональное состояние больного, а также ситуации, требующие выполнения реанимационных мероприятий.
Медикаментозная подготовка перед выполнением диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств у больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями зависит от многих факторов. Местная анестезия слизистой ротоглотки с помощью орошения 10% раствором лидокаина или тримекаина используется изолированно только у больных без психомоторного возбуждения и, как правило, при контрольных эндоскопических динамических исследованиях, носящих диагностический характер. В остальных случаях показано использование седативных препаратов.
Наиболее часто применяется стандартная премедикация, состоящая из внутримышечного введения наркотического анальгетика (1,0 мл 2% раствора промедола), холинолитика (0,5-1,0 мл 1% раствора атропина сульфата), в который можно по показаниям добавить транквилизатор из группы бензодиазепина (1,0-2,0 мл рела- ниума). При невозможности полноценно выполнить эндоскопическую манипуляцию показано применение методов общей анестезии от внутривенной седации, до использования эндотрахеаль- ного наркоза. Следует учитывать, что применение глубокой седации требует присутствия врача-анестезиолога и соответствующей комплектации кабинета наркозной аппаратурой, где проводится эндоскопическое вмешательство.
Выполнение ЭГДС у больных с желудочно-кишечными кровотечениями имеют свои особенности. В большинстве случаев при проведении осмотра источник кровотечения прикрывается сгустком крови. Это снижает диагностическую эффективность метода, но позволяет выяснить, где находится источник кровотечения и продолжается ли кровотечение или нет. Однако наличие сгустка крови над источником кровотечения не позволяет полноценно провести мероприятия по местному эндоскопическому гемостазу. Удалить большие сгустки крови представляет собой большие трудности даже при наличии современных ширококанальных эндоскопов. Установить источник кровотечения в таких случаях можно лишь по выявлению подтекания крови из-под сгустка, но определить вид источника кровотечения при этом также не представляется возможным. В таких случаях показано промывание желудка с помощью толстого желудочного зонда "ледяной водой", что позволяет удалить даже крупные сгустки крови и осуществить временный гемостаз. После этого проводится повторный осмотр желудка для установления источника кровотечения и проведения лечебных манипуляций.
В случаях, когда источник кровотечения прикрыт сгустком крови, выполнение эффективного местного эндоскопического гемостаза крайне затруднительно, что связано с невозможностью прямого воздействия на кровоточащий сосуд. Электрокоагуляция сгустка крови не даёт значимого эффекта, выполнение инъекционного гемостаза также не эффективно из-за отсутствия визуализации источника кровотечения. Орошение сгустка крови гемостатическими растворами или клеевыми композициями позволяет укрепить и уплотнить сгусток, но существенно не влияет на повышение эффективность гемостаза. В связи с этим, целесообразно выполнять удаление сгустка крови, прикрывающего кровоточащий сосуд, путем промывания желудка водой или с помощью различных инструментов, а затем, используя современные методы местного гемостаза, выполнить остановку кровотечения.
Большое значение в практической деятельности имеет эндоскопическая классификация характеристики язвенных кровотечений по Forrest. Выделяют три группы кровотечений:
>1 — продолжающееся кровотечение;
- • 1а — струйное;
- • lb — капиллярное;
>2 — остановившееся кровотечение;
- • 2а — выступающий сосуд дна язвы по типу столбика или бугорка;
- • 2Ь — фиксированный тромб-сгусток;
- • 2с — мелкий тромбированный сосуд по типу черного или красного "пятна";
>3 — язвенный дефект без признаков недавно перенесённого
кровотечения.
Использование данной классификации очень важно в отношении риска рецидива кровотечения, определения лечебной тактики и методов местного гемостаза.
Так, при продолжающемся струйном кровотечении (1а по классификации Forrest), которое встречается в среднем у 6% больных, которым проводится экстренная ЭГДС, рецидив кровотечения наблюдается более чем в 85% случаев (рис. 8). При продолжающемся капиллярном кровотечении (lb), которое наблюдается примерно в два раза чаще, чем струйное, кровотечение возобновляется значительно реже — у 15% пациентов (рис. 9). Это определяет дальнейшую лечебную тактику: всем больным со струйным язвенным кровотечением после результативного местного эндоскопического гемостаза показано активное динамическое эндоскопическое наблюдение, которое при необходимости дополняется другими гемостатическими мероприятиями. При отсутствии клинико-лабораторных признаков рецидива кровотечения ЭГДС повторяют через 3-6 ч после первичного исследования и остановки кровотечения. При наличии признаков кровотечения (поступление крови по назогастральному дренажу, ухудшение гемодинамических показателей, снижение показателей гемоглобина крови) ЭГДС выполняется в экстренном порядке.
Рис. 8. Эндофото. Артериальное струйное кровотечение из язвы желудка (1а по классификации Forrest) (заимствовано из Королёв М.П. Желудочно-кишечные кровотечения как проблема хирургии! (терапии?!) //Бюлл. мед. Интернет-конференций. 2012. Т. 2, № 5. С. 226-257).
Рис. 9. Эндофото. Капиллярное кровотечение из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки (lb по классификации Forrest) (заимствовано из Королёв М.П. Желудочно-кишечные кровотечения как проблема хирургии! (терапии?!) //Бюлл. мед. Интернет-конференций. 2012. Т. 2, №5. С. 226-257).
Наиболее часто при экстренном эндоскопическом исследовании выявляется остановившееся кровотечение (2). Практически у половины из всех обследованных больных выявляется крупный тромбированный сосуд в дне, реже в крае язвенного дефекта (2а). Сосудистая ножка хорошо визуализируется на фоне язвенного дефекта, иногда определяется пульсация сосуда, что является крайне неблагоприятным фактором в отношении прогноза рецидива ЖКК, частота которого у пациентов данной группы достигает 60%. При другом варианте остановившегося язвенного кровотечения определяется тромб-сгусток, фиксированный в области язвенного дефекта (2Ь). Данный вариант встречается у четверти больных, при этом у половины из них развивается рецидив кровотечения. Следует отметить, что наиболее часто рецидив кровотечения наблюдается при локализации язвенных дефектов в наиболее васкуляризованных зонах желудка (по малой кривизне и субкардиальном отделе по задней стенке). Эти варианты самостоятельно остановившегося кровотечения следует рассматривать как потенциально опасные в плане развития рецидива и выполнять контрольные исследования не позднее 6 ч даже в тех случаях, когда при первичной ЭГДС были успешно выполнены гемостатические мероприятия.
При наличии мелких тромбированных сосудов в зоне язвенного дефекта (2с) рецидив кровотечения развивается крайне редко (до 3% случаев), что позволяет считать эту группу пациентов наиболее благоприятной в прогнозе эндоскопического гемостаза. Контрольные эндоскопические исследования у больных этой группы следует проводить через 24 ч после первичной ЭГДС.
Тактика активного динамического эндоскопического наблюдения заключается в выполнении повторных плановых исследований даже при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения. Это позволяет выявлять его рецидив на ранних стадиях, а также проводить дополнительные профилактические гемостатические мероприятия. Проведение повторного эндоскопического гемостаза как при рецидиве язвенного кровотечения, так и при динамических исследованиях в первую очередь показаны пациентам с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Экстренная ЭГДС у больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями у ряда больных может носить только диагностический характер, что связано с опасностью или невозможностью технического выполнения эндоскопического гемостаза. В первую очередь это относится к случаям, когда отсутствует возможность проведения таких мероприятий в стационаре по причине отсутствия специальной аппаратуры и инструментария, а также отсутствия опыта выполнения врачом данного вида вмешательств и возможности выполнения анестезиологического пособия у больных в беспокойном или в тяжелом соматическом состоянии.
Кроме этого, местные гемостатические манипуляции при ЭГДС не могут быть проведены у больных с грубой деформацией желудка и пилоробульбарной зоны, при которых невозможно осуществлять лечебные воздействия под визуальным контролем, из-за риска развития осложнений. В подобных случаях возможно применение только не инвазивных эндоскопических гемостатических мероприятий, таких как орошение источника кровотечения кровоостанавливающими средствами, однако их эффективность при изолированном использовании недостаточно высока как для остановки активного кровотечения, так и профилактики его рецидива.
Местный гемостаз не проводится также у пациентов без видимых источников язвенного кровотечения, остановившегося самостоятельно или под воздействием консервативной противоязвенной терапии (3). У больных данной группы частота рецидива кровотечения крайне невысока, что определяет показания к проведению консервативной терапии.
В ряде случаев у больных с активным струйным кровотечением выполнение местного гемостаза нецелесообразно и может быть даже противопоказано. Если при проведении манипуляций отмечается быстрое поступление крови, которая полностью закрывает язвенный дефект, выполнение эндоскопического гемостаза становится невозможным. Проведение в таких условиях манипуляций вслепую чревато развитием перфорации стенки органа, особенно при глубоких язвенных дефектах. В подобных ситуациях можно предпринять попытку выполнить временную остановку кровотечения в виде промывания желудка "ледяной водой" или произвести инъекции гемостатических препаратов "на протяжении" по ходу предполагаемых сосудистых стволов. Однако если при этом отсутствует сколько-нибудь значимый положительный эффект, то целесообразно прекратить попытки эндоскопических манипуляций и перейти к хирургическим вариантам гемостаза.
После выполнения с положительным эффектом эндоскопического гемостаза дальнейшая лечебная тактика зависит от целого ряда факторов, таких как возраст пациента, тяжесть сопутствующей патологии, степень операционно-анестезиологического риска, степень риска развития рецидива кровотечения. Следует отметить, что современные эндоскопические методы являются эффективными, быстро выполнимыми, однако следует разумно и дифференцированно подходить к определению риска развития рецидива кровотечения после достижения эндоскопического гемостаза и реально оценивать перспективы остановки кровотечения этими методами. Промедление с выполнением хирургической операции, как наиболее радикального метода лечения желудочно-кишечных кровотечений, чревато неблагоприятными результатами лечения.
