Кровотечение при варикозном расширении вен пищевода

Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и проксимального отдела желудка встречается более чем у 70% больных с синдромом портальной гипертензии, при этом в 30-40% случаев развиваются тяжелые кровотечения, приводящие почти в 50% наблюдений к летальным исходам. Причины развития кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и проксимального отдела желудка связаны со значительным повышением давления крови в портальной системе, сопровождающийся дилатацией вен, истончением сосудистой стенки, потерей эластичности, что в конечном итоге приводит к разрыву вены. Кроме этого, нарушение функции замыкательного аппарата кардии способствует возникновению рефлюкса агрессивного желудочного сока, который, воздействуя на стенку варикса, ускоряет процесс аррозии стенки сосуда.

Кровотечение при пищеводной локализации варикозно-расширенных вен встречается чаще, чем при их локализации в проксимальном отделе желудка, однако интенсивность кровотечения в последнем случае выше, а эффективность нехирургических методов гемостаза ниже, чем при пищеводной локализации варикса.

В клинической практике использование ЭГДС для диагностики кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка является обязательным, так как позволяет определить интенсивность и точную локализацию источника кровотечения, а также выявить степень выраженности варикозного поражения вен, установить наличие гастроэзофагеального рефлюкса и, что особенно важно, контролировать эффективность проводимого лечения.

Для клинической верификации, получаемой при ЭГДС информации целесообразно использовать классификацию, предложенную N. Soehendra, К. Binmoeller (1997). Выделяется три степени выраженности варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

В пищеводе:

> 1-я степень — диаметр вен не превышает 5 мм, варикоз локализуется только в нижней трети пищевода;

> 2-я степень — вариксы диаметром от 5 до 10 мм, извитые, распространяются до средней трети пищевода;

> 3-я степень — диаметр вен более 10 мм, определяется их напряжение, стенка истончена, венозные стволы расположены вплотную друг к другу, свободный просвет не определяется, на поверхности варикса определяются "красные маркеры".

В желудке:

> 1-я степень — диаметр вен не превышает 5 мм, плохо кон- турируются на фоне складок слизистой;

> 2-я степень — вариксы диаметром от 5 до 10 мм, расположены отдельно друг от друга по типу гипертрофированных складок слизистой;

> 3-я степень — вены диаметром более 10 мм, образующие единый конгломерат узлов на большой площади с выраженным истончением стенок вен с наличием "красных маркеров".

При описании визуальной картины варикозно-расширенных вен пищевода и желудка следует отмечать 6 основных признаков данной патологии, которые во многом определяют лечебную тактику: локализация вариксов, форма и размеры, цвет, наличие или отсутствие "красных маркеров", вид и интенсивность кровотечения, изменения слизистой пищевода.

Особенностью проведения ЭГДС у больных с ВРВ пищевода и ВРВ желудка является очень щадящая техника проведения эндоскопа через расширенные вены, особенно в случаях, когда просвет пищевода не определяется даже после значительной инсуфляции воздуха. Особенно опасно развитие рвоты у пациента в момент проведения осмотра пищевода, что может привести к серьёзным повреждениям истончённой венозной стенки и усилению интенсивности кровотечения. В связи с этим, у пациентов с ВРВ пищевода эндоскопическое исследование целесообразно выполнять под внутривенной седацией или наркозом.

Лечение больных с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка должно быть комплексным, состоящим из общей медикаментозной терапии и местного воздействия на источник кровотечения. У этих пациентов выполнение местного эндоскопического гемостаза, используемого для остановки язвенного кровотечения, неэффективно и, наоборот, может способствовать усилению его интенсивности. Единственным методом остановки кровотечения при данной патологии является установка зонда-обтуратора типа Блэк- мора (Blackmore—Sengstaken). Зонд выполнен в виде гладкой трёхканальной трубки, имеющей с одного конца наконечник и два раздельно раздувающихся баллона, а с другого конца — узел разведения каналов зондов (рис. 15).

Установка зонда Блэкмора является первым и ключевым мероприятием в лечении данной патологии. При правильной установке зонда-обтуратора удается достигнуть временного гемостаза почти у 90% больных с локализаций источника кровотечения в нижней трети пищевода. При других локализациях кровоточащих вариксов (и особенно проксимального отдела желудка) эффективность применения зонда-обтуратора значительно меньше. Обычно гемостаз при использовании зонда Блэкмора наступает в течение первых суток от момента его установки. Однако в раздутом состоянии баллоны могут находиться не более 4-5 ч, чтобы не вызывать трофических нарушений стенок пищевода. При необходимости через 1-2 ч верхний пищеводный баллон повторно раздувают на 4-5 ч. В среднем кровотечение из ВРВ пищевода останавливается в течение 2 сут, однако даже при отсутствии признаков кровотечения, зонд не извлекается из пищевода, а находится в нем в спущенном состоянии. После стабилизации состояния больного зонд осторожно извлекается. С целью повышения эффективности данного метода остановки кровотечения, вместо воздуха в баллоны вводят холодную воду (объём вводимой жидкости определяется степенью ощущения дискомфорта за грудиной и эпигастрии), что ещё в большей мере способствует гемостазу (рис. 16).

Схема трёхпросветного пищеводного зонда-обтуратора Блэкмора

Рис. 15. Схема трёхпросветного пищеводного зонда-обтуратора Блэкмора.

1 — трубка зонда трёхканальная, 2 — баллон желудочный, 3 — баллон пищеводный, 4 — контрольный баллон раздува баллона желудочного, 5 — контрольный баллон раздува баллона пищеводного, 6 — желудочный зонд.

Только после наступления полного гемостаза могут быть использованы эндоскопические методы лечения варикозно-расширенных вен пищевода: инъекционная склеротерапия (интравазаль ная, паравазальная или комбинированная), лигирование вен с использованием специальных многозарядных лигирующих устройств. Последняя методика имеет высокую эффективность и позволяет значительно снизить риск развития пищеводного кровотечения (рис. 17, 18).

Кроме этого, при данной патологии по показаниям используются различные хирургические и эндоваскулярные методы гемостаза.

Схема установки зонда-обтуратора Блэкмора

Рис. 16. Схема установки зонда-обтуратора Блэкмора.

Эндофото. Варикозное расширение вен пищевода 3-й степени

Рис. 17. Эндофото. Варикозное расширение вен пищевода 3-й степени (заимствовано из Boregowda U. et al. Update on the management of gastrointestinal varices // World. J. Pharmacol. Ther. 2019. V. 10, N. 1. P. 1-21).

Схема выполнения лигирования вен пищевода (а) и многозарядное устройство для лигирования (б)

Рис. 18. Схема выполнения лигирования вен пищевода (а) и многозарядное устройство для лигирования (б).

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >