Эндоскопические исследования у больных после хирургических операций на органах верхнего отдела пищеварительного тракта

Диагностика и лечение ранних осложнений, возникающих после операций на желудке и ДПК, в течение долгого времени служат предметом пристального внимания и являются актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Неудовлетворительные результаты лечения этих осложнений в первую очередь связаны с их поздней диагностикой, а также с трудностью выполнения повторного адекватного хирургического пособия из-за развития выраженных воспалительных изменений в зоне оперативного вмешательства.

Основными внутрипросветными осложнениями раннего послеоперационного периода являются: моторно-эвакуаторные нарушения вследствие острого воспалительного процесса в зоне соустья, несостоятельность швов анастомозов и культи двенадцатиперстной кишки, кровотечение в просвет пищеварительного тракта различной этиологии.

ЭГДС обладает высокой информативностью, объективно отражает характер патологических изменений, является безопасным и позволяет не только установить причину раннего осложнения, но и выполнить целый ряд мероприятий, направленных на их профилактику и лечение.

Для проведения эндоскопического исследования в раннем послеоперационном периоде используются аппараты с торцевым расположением объектива, а диаметр эндоскопов зависит от цели исследования и вида выполняемых лечебных манипуляций.

Эзофагогастроинтестиноскопия (ЭГИС), так же, как и эзофаго- интестиноскопия (ЭИС), может выполняться с первых суток после оперативного вмешательства. Условия проведения эндоскопического исследования (отделение реанимации, палата интенсивной терапии, кабинет эндоскопии) определяются тяжестью состояния больного и целью исследования. Подготовка больных проводится по общепринятым принципам. Особым условием для проведения данного исследования является адекватная седация пациентов, глубина которой зависит от состояния больного и объема хирургического вмешательства.

Учитывая общее состояние больного и его вынужденное положение, следует проводить исследование максимально осторожно, при этом тщательно осматривая все анатомические образования. Это достигается инсуфляцией воздуха малыми порциями, чередующимися с аспирацией содержимого органа и избыточного количества введенного воздуха. Наличие атонии культи желудка в первые трое суток после операции дает возможность даже при незначительном количестве воздуха расправить стенки органа, провести детальный осмотр соустья и анастомозированной кишки.

Для оценки степени воспалительно-репаративных процессов в зоне пищеводно-желудочно-кишечных швов используются следующие критерии:

> расположение, диаметр и форма соустья;

> степень гиперемии и отека (выраженная, умеренная, незначительная), распространенность (диффузная, очаговая);

> наличие эрозий, кровоизлияний, их количество (множественные, единичные) и размеры;

> наличие экссудата (гной, некротические ткани, фибрин, слизь);

> степень инфильтрации тканей в зоне наложения швов (величина тканевого валика);

> наличие лигатур, лигатурных гранулем.

По эндоскопической картине различают следующие виды анас- томозитов: а) катаральный; б) эрозивный; в) эрозивно-язвенный; г) инфильтративный (с наличием эрозий и без них); д) инфильтративно-язвенный; е) гнойно-некротический.

Во время проведения первичного и повторных (контрольнодинамических) исследований, целесообразно производить забор материала из зоны, прилегающей непосредственно к шовной полосе анастомоза. Это позволяет определить достоверность визуальных признаков для оценки характера воспалительно-репаративного процесса в зоне желудочно-кишечных швов.

Эндоскопические признаки несостоятельности швов пищеводнокишечного или желудочно-кишечного анастомоза характеризуются следующими признаками:

> наличие дефекта ткани в зоне наложения анастомоза;

> явления выраженного воспаления слизистой в зоне дефекта слизистой с налетом фибрина и скоплением гноя;

> наличие одной или нескольких лигатур, практически свободно лежащих в области дефекта стенки органа;

> поступление воздуха через дренаж брюшной полости при ин- суфляции его во время исследования;

> при больших размерах дефекта анастомоза можно визуализировать соседние органы брюшной полости (печень, париетальную брюшину, большой сальник и др.).

В подавляющем числе наблюдений анастомозит с нарушением проходимости соустья и несостоятельность швов анастомоза развиваются на фоне инфильтративного, инфильтративно-язвенного и гнойно-некротического раневого процесса. В связи с этим, выявление этих форм воспаления в ранние сроки после операции следует считать неблагоприятными признаками с высокой вероятностью развития осложнений.

При воспалительных причинах нарушения проходимости пищеводно-желудочно-кишечных анастомозов больным, помимо проведения коррегирующей терапии, показана установка назоинтестинального зонда для осуществления энтерального питания. Методика установки такого зонда не отличается от общепринятой методики, однако, следует учитывать сложность визуализации устья анастомоза при выраженных воспалительных явлениях. С целью безопасного и эффективного проведения данной манипуляции целесообразно использовать проволочные струны с атравматичным концом. За зону соустья в отводящий отдел тонкой кишки (в случаях выполнения резекции желудка по Гофмейстер—Финстереру) необходимо провести не менее 20 см полимерной трубки с перфорационными отверстиями. Правильность установки назоэнтерального зонда контролируется введением водорастворимого контраста в объеме 20-30 мл под рентгеновским контролем.

Иногда причиной недостаточной эффективности функционирования назоинтестинального зонда является смещение части дистального перфорированного конца зонда в полость культи желудка, через который и отмечается частичное поступление вводимой жидкости выше анастомоза.

При эрозивно-язвенной форме анастомозита велика вероятность развития внутрипросветного кровотечения из области соустья.

Другой причиной кровотечения в раннем периоде после операции на органах верхнего отдела пищеварительного тракта является кровотечение из зоны анастомоза, обусловленное недостаточным гемостатическим эффектом наложенных швов. Оно, в подавляющем большинстве случаев, развивается в первые сутки после операции, особенно у пациентов с нарушениями свёртываемости крови на фоне приёма антикоагулянтов. При эндоскопическом исследовании определяется поступление крови непосредственно из зоны анастомоза, который может быть прикрыт тромбом-сгустком. Риск развития несостоятельности соустья после эндоскопического осмотра в данные сроки минимален, так как наложенные швы надежны, а воспалительные изменения выражены незначительно. Для остановки кровотечения в данных случаях предпочтительнее использовать кровоостанавливающие растворы, клеевые композиции на основе фибринового клея. Инъекционные методы гемостаза в подобных случаях применять опаснее из-за возможного развития некро за слизистой. Это же касается и использования электрокоагуляции, при котором возможно повреждение лигатур анастомоза. Эндоскопическое клипирование является наиболее надежным и безопасным методом местного гемостаза, который не оказывает отрицательного влияния на состояние соустья в ранние сроки после оперативного вмешательства.

Острые изъязвления слизистой культи желудка в раннем послеоперационном периоде — одна из причин кровотечения. В большинстве случаев их развитие обусловлено операционной травмой, при которой создаются условия для возникновения, так называемых, "стресс-язв". Прогнозировать данные осложнения крайне сложно, так как клинические проявления этого осложнения могут отсутствовать полностью или быть сглажены проводимым обезболиванием. Как правило, признаками развившегося кровотечения в подобных ситуациях служит поступление крови или жидкости типа "кофейной гущи" по желудочному зонду или при рвоте. Методы местного эндоскопического гемостаза используют только при интенсивном кровотечении, что встречается достаточно редко. Наиболее часто имеет место капиллярное кровотечение одновременно из множественных эрозий, для лечения которых целесообразно использовать методику орошения тромбообразующими или прижигающими препаратами (раствор е-аминокопроновой кислоты, раствор азотнокислого серебра и др.).

При нарушении эвакуации из желудка или его культи в отдаленные сроки после хирургического вмешательства эндоскопическое исследование проводится после обязательного тщательного промывания органа. Целью данного исследования является диагностика патологического процесса, оценка степени воспалительного процесса, дифференциальная диагностика с другими состояниями, сопровождаюиеся аналогичными проявлениями, а также выполнение лечебных манипуляций по купированию данного состояния.

Причины нарушения проходимости желудочно-кишечного анастомоза в раннем послеоперационном периоде могут быть обусловлены развитием обширных язвенных дефектов в зоне соустья, наличием инородных тел в области анастомоза, затрудняющих его проходимость, грубой деформацией соустья, что приводит к развитию значительной дилятации культи желудка и её атонии.

В случае выявлении слизистого безоара желудка предпринимаются попытки по его удалению. С этой целью выполняется промывание желудка подкисленной водой с помощью толстого зонда. В случае неэффективности данной манипуляции используют эндоскопические методы. Слизистый безоар разрушают в просвете органа с помощью различных инструментов (полипэктомические петли, корзинки, щипцы) и размывают через катетер. Безоары растительного происхождения образуются одинаково часто как в культе, так и в не оперированном желудке. Разрушение такого фитобе- зоара представляет большие трудности из-за достаточной прочности его структуры, кроме этого, длительное нахождение таких безоа- ров в желудке, часто приводит к образованию обширных язвенных дефектов вследствие травматизации слизистой оболочки с образованием пролежней.

В хирургической практике достаточно часто возникает необходимость проведения энтерального зондового питания. Основной смысл этой процедуры — введение питательных веществ, минуя начальные отделы пищеварительного тракта: ротовой полости, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Показаниям к данному виду питания выставляются в случаях, когда отсутствует возможность приёма пищи естественным путём в течение 3 сут и более. Это имеет место при следующих ситуациях: несостоятельность швов анастомоза, высокие внутренние и наружные свищи верхних отделов ЖКТ, некротические формы острого панкреатита, язвенные стенозы ДПК и опухолевые стенозы выходного отдела желудка, ДПК и т.д. Противопоказанием к проведению зондового энтерального питания является парез с нарушением всасывания в кишечнике. Методика эндоскопической установки зонда для энтерального питания заключается в следующем: для выполнения данной манипуляции используются эндоскопы с диаметром инструментального канала от 2,8 до 3,2 мм. Применение аппаратов с меньшим диаметром инструментального канала не позволяет проводить в тонкую кишку зонды необходимого диаметра, обеспечивающих нормальное прохождение питательных смесей. После проведения эндоскопа через пищевод и осмотра желудка и ДПК зонд проводится в постбульбарные отделы максимально далеко. Полимерная трубка соответствующего диаметра с перфорационными отверстиями на дистальном конце отмеряется таким образом, чтобы она составляла не менее чем две длины эндоскопа. Трубка смазывается вазелиновым или силиконовым маслом (для лучшего скольжения) и вводится через инструментальный канал эндоскопа перфорированным концом вперед. После выхода зонда через дистальный отдел аппарата она проводится максимально далеко в кишку, после чего прибор медленно извлекается, а катетер продвигается в просвет кишки. Как только эндоскоп полностью извлекли из ротовой полости, катетер фиксируется пальцами и его остаточная длина удаляется из канала эндоскопа. Снаружи оставляют около 60 см зонда, избыточный конец отрезают. Зонд проводят через носовой ход. Для этого мягкий мочевой катетер, предварительно смазанный вазелиновым маслом, вводят в левый или правый носовой ход. Под визуальным контролем дистальный отдел катетера с помощью длинного пинцета извлекают через рот, к нему фиксируется свободный край зонда и проводится через носовой ход. Выведенная трубка фиксируется лейкопластырем или подшивается лигатурой к крылу носа. Для проверки правильности установки зонда в него под рентгеновским контролем вводится водорастворимый контраст. Его равномерное распределение по тонкой кишке свидетельствует о правильности установки зонда.

Эндоскопические технологии в лечении больных с несостоятельностью швов пищеводно-желудочно-кишечных анастомозов заключаются в следующем. В одних случаях, под визуальным контролем в зону несостоятельности устанавливают тонкие полимерные зонды для осуществления промывания образовавшейся полости стерильными растворами, которые удаляются путем аккуратной аспирации через канал эндоскопа, или через дренаж, установленный в зоне дефекта стенки органа. Питание пациентов проводится через назоинтестинальный зонд или другими способами, исключающими попадания пищевых масс в область несостоятельности швов анастомоза (парентеральное введение питательных препаратов, различные варианты еюностомий и др.).

Другой вариант эндоскопического лечения данной патологии заключается в установке в зону дефекта анастомоза специальной аспирационно-вакуумной системы, которая, активно удаляя воспалительный экссудат, приводит к быстрому отграничению гнойновоспалительного процесса и, тем самым, к закрытию несостоятельности швов соустья. Аспирационно-вакуумная система представляет собой специально сформированную полиуретановую губку цилиндрической формы диаметром до 30 мм и длиной до 60 мм, внутри которой закреплена полимерная дренажная трубка диаметром 5-6 мм и длиной до 50 см. В той части трубки, которая фиксирована к губке, имеются перфорационные отверстия. На внешней поверхности губки с помощью капроновой нити делается петля, которая используется для установки данной системы. С помощью щипцов, введённых через инструментальный канал, захватывают сформированное устройство за петлю и проводят её через глоточное кольцо в просвет пищевода. Под визуальным контролем губку вводят или непосредственно в полость гнойно-некротического процесса, или устанавливают в области несостоятельности стенки органа так, чтобы губка полностью перекрывала вход в полость. Дренажная трубка переводится через носовой ход и подсоединяется к отсосу с разряжением 100-110 мм рт. ст. Положительный эффект использования данного метода достигается вследствие активной аспирацией воспалительного экссудата, очищением полости гнойника от гнойно-некротических тканей с развитием грануляций и последующим закрытием дефекта стенки органа. При необходимости, аналогичным образом производится замена губчатой системы на новую. На весь период лечения пациентам осуществляется адекватная нутритивная поддержка.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >