Методика проведения лапароскопии

Выделяют следующие этапы проведения лапароскопии:

  • 1) пункция брюшной полости специальной иглой для наложения пневмоперитонеума (игла Вериша);
  • 2) наложение пневмоперитонеума;
  • 3) введение троакара и лапароскопа (рис. 30, 31);
  • 4) осмотр органов брюшной полости;
  • 5) проведение диагностических и лечебных вмешательств;
  • 6) завершение исследования (удаление всех инструментов, эвакуация газа из брюшной полости, ушивание кожной раны).

Рис. 30. Троакар со стилетом для пункции передней брюшной стенки.

Общий вид лапароскопа

Рис. 31. Общий вид лапароскопа.

Если первый этап проведения диагностической лапароскопии выполняется под местной инфильтрационной анестезией, то может быть использован другой вариант лапароскопии. Он заключается в использовании основного троакара как для наложения пнев- моперитонеума, так и для введения лапароскопа.

Для введения троакара и лапароскопа в брюшную полость обычно используют четыре классические точки Калька, расположенные на 3 см выше и ниже пупка и на 0,5 см справа и слева от средней линии (рис. 32). При экстренной лапароскопии чаще выбирают левую нижнюю точку. Отсюда врачу открывается панорамный обзор наиболее часто поражаемых областей живота и малого таза. Однако можно выбрать любую точку на передней брюшной стенке, помня при этом об опасности повреждения надчревной артерии, которая проходит параллельно средней линии живота на расстоянии 4-5 см от нее. После определения места доступа и выполнения местной инфильтрационной анестезии производят разрез кожи длиной, соответствующей диаметру троакара (примерно около 1 см), и, попросив больного "натужиться", чтобы напряглись мышцы, прокалывают троакаром переднюю брюшную стенку. Момент попадания троакара в брюшную полость определяется по характерному ощущению "провала".

При классическом исполнении лапароскопии под общим обезболиванием выполняется разрез кожи длиной 2-3 мм в точке под пупком или в точке на середине линии, соединяющей пупок и левую верхнюю ость подвздошной кости. Игла Вериша проводится через брюшную стенку. Устройство данной иглы позволяет избегать повреждения органов брюшной полости в тот момент, когда она "проваливается" в свободную брюшную полость. После создания пнев- моперитонеума, делается разрез кожи в той точке, которая будет использована для введения лапароскопического троакара. При данной методике введение данного троакара более безопасно, так как передняя брюшная стенка смещается от висцеральных органов. Однако при спаечном процессе брюшной полости петли кишечника могут быть фиксированы к брюшине передней брюшной стенки, что создает условия для их повреждения во время лапароцентеза. С целью профилактики подобных осложнений, целесообразно выбирать точку для лапароцентеза с помощью ультразвукового исследования или выполнять минилапаротомию по Hasson и под визуальным контролем вводить троакар в брюшную полость.

Места прокола троакаром передней брюшной стенки

Рис. 32. Места прокола троакаром передней брюшной стенки.

Для наложения пневмоперитонеума можно использовать различные газы: кислород, углекислый газ, азот, их смеси или атмосферный воздух. Количество вводимого в брюшную полость газа варьирует в широких пределах и зависит от конституции больного, составляя в среднем 2-3 л. В большинстве случаев это количество не вызывает выраженных болевых ощущений у больных, за исключением чувства распирания.

При наложении пневмоперитонеума можно ошибочно ввести воздух в сальник или предбрюшинную клетчатку. Для предотвращения этого осложнения необходимо учитывать ряд признаков и использовать следующие приемы контроля:

  • 1) нагнетание воздуха в брюшную полость сопровождается характерным шумом;
  • 2) при введении 300-500 мл воздуха определяется "зыбление" передней брюшной стенки;

3) нахождение иглы Вериша можно контролировать следующим

образом:

  • ? если при создании разрежения с помощью шприца, присоединенного к игле Верища, получают воздух или кишечное содержимое, то можно думать о перфорации кишки;
  • ? если в иглу Вериша ввести новокаин и при этом капля жидкости будет держаться в канюле иглы, то она находится в толще передней брюшной стенки, а если капля не держится в канюле и уходит в иглу, то дистальный конец находится в брюшной полости.
  • 4) изменяются границы печеночной тупости.

Осмотр органов брюшной полости.

Положение больного на столе при лапароскопии может быть различным: осмотр начинают на спине, а в дальнейшем (в случае необходимости) — в положении Тренделенбурга, Фовлера, на левом или правом боку.

Правилами осмотра являются соблюдение последовательности визуализации отделов брюшной полости, сочетание панорамного и прицельного осмотра, ревизия от здоровых органов к пораженным.

Завершая лапароскопию, эвакуируют газ через гильзу, осматривают место лапароцентеза и извлекают троакар.

Осложнения, которые могут возникнуть при проведении лапароскопии:

> травма сосудов передней брюшной стенки, крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также органов брюшной полости при введении троакара с развитием наружного или внутреннего кровотечения;

> перфорация полых органов с последующим развитием перитонита;

> эмфизема передней брюшной стенки, сальника, средостения;

> пневмоторакс;

> нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, гипертонический криз, кровоизлияние в мозг) и дыхания.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >