Повреждения от действия тупых предметов

От действия тупых предметов образуются все виды механических повреждений различных тканей тела человека: ссадины, кровоподтеки, раны, переломы и др. Морфологические особенности этих повреждений позволяют определить:

  • а) признаки (свойства) травмирующего тупого предмета;
  • б) механизм образования повреждений.

Ссадиной называется поверхностное повреждение кожи, не распространяющееся глубже ее сосочкового слоя. Биомеханика образования ссадины заключается в том, что травмирующий предмет действует тангенциально под острым углом к поверхности кожи, при этом происходит отслоение и смещение эпидермиса относительно глубже расположенных слоев кожи, которые в момент травмы натягиваются и служат опорой (рис. 2.22).

Механизм образования ссадины

Рис. 2.22. Механизм образования ссадины

Ссадины, причиненные тупыми предметами, могут располагаться на любых участках поверхности тела. Число ссадин, как правило, равно числу травмирующих действий. Однако ссадины, локализующиеся на выступающих частях в пределах одной области или на нескольких, сопряженных поверхностях тела, могут образоваться и от однократного действия широкой поверхности тупого предмета.

Размеры ссадин колеблются от точечных до нескольких десятков, а иногда и сотен квадратных сантиметров. Площадь ссадин зависит от площади контактирующей с телом поверхности тупого предмета и от протяженности динамического контакта. При таком контакте тупой предмет образует ссадину, начальный участок которой наиболее углублен. У противоположного конца могут быть заметны белесоватые лоскутки отслоенного эпидермиса, фрагменты которого завернуты в «сторону движения предмета». Эти морфологические признаки позволяют установить направление движения тупого предмета при образовании ссадины (либо направление движения тела по отношению к неподвижному тупому предмету).

Форма ссадин отличается разнообразием и зависит от формы травмирующей поверхности тупого предмета и механизма образования ссадин. При динамическом контакте нередко образуется полосовидная ссадина, ширина которой отражает один из размеров травмирующей поверхности тупого предмета. Иногда на фоне ссадины выделяются множественные параллельные друг другу прямолинейные поверхностные царапины (линейные ссадины), которые возникают оттого, что травмирующая поверхность предмета была неровной, шероховатой. При ударе или сдавлении форма ссадины нередко повторяет форму и рельеф поверхности тупого предмета.

Дно ссадины в первый час после травмы влажное, блестящее, расположено ниже уровня окружающей кожи. Через несколько часов дно подсыхает и постепенно начинает покрываться корочкой, представляющей собой некротизированный эпидермис и сосочковый слой дермы. К концу первых суток корочка достигает уровня окружающей кожи, затем приподнимается над ним. С А—5-го дня по границам ссадины начинается эпителизация, края корочки приподнимаются и начинают отделяться. К 7—9-му дню эпителизация заканчивается и корочка отпадает, обнажая розовую поверхность, легко собирающуюся в мелкие складки. К второй неделе место, где была ссадина, не отличается от окружающей кожи (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Стадии заживления ссадин различной давности и локализации (по Кулику А. Ф., 1985)

п/п

Стадии

заживления

ссадин

Локализация ссадин

Шея

Спина

Верхние

конечности

Нижние

конечности

Живот

1

Корочка расположена на уровне интактной кожи

Через 12 ч

К концу

первых

суток

К концу первых — началу вторых суток

К концу

вторых

суток

К началу

третьих

суток

2

Корочка возвышается над уровнем неповрежденной кожи

К концу

первых

суток

На

вторые

сутки

К началу

третьих

суток

Третьи — четвертые сутки

Четвертые

сутки

3

Корочка отслаивается по периферии ссадины

Четвертые

сутки

Пятые

сутки

На шестые сутки и заметно только под лупой

Седьмые —

восьмые

сутки

Конец

восьмых

суток

4

Отдельные

части

корочки

отпадают

К концу

пятых

суток

Шестые

сутки

К концу восьмых суток

Девятые

сутки

Десятые

сутки

5

Корочка

полностью

отпадает

Шестые

сутки

Восьмые

сутки

Девятые

сутки

Десятые — одиннадцатые сутки

Двенадцатые

сутки

6

Следы от ссадины исчезают

Через

12—13

сут.

Через

12—15

сут.

Через 1А—15 сут.

Через 17—18 сут.

Через

18—20

сут.

Гистологическое исследование ссадин на предмет давности их возникновения до некоторой степени возможно. Робертсон и Ходж дали, возможно, самый надежный и логичный метод датировки ссадин (I. Robertson and P.-R. Hodge, 1972).

Они описывают следующие четыре стадии заживления ссадин:

  • 1) образование струпа;
  • 2) регенерация эпителия;
  • 3) грануляция субэпителия и эпителиальная гиперплазия;
  • 4) эпителиальная регрессия.

Первая стадия — образование струпа. На ссадине собираются сыворотка, красные кровяные клетки и фибрин. Это ничего не говорит о времени возникновения ссадины, но указывает, сколько времени человек прожил после получения ссадины. Инфильтрат полиморфонукле- арных клеток в периваскулярном образовании указывает, что ссадина появилась четыре—шесть часов назад. Наименьшее время, необходимое для этой реакции, — два часа, но явно видна она не ранее четырех—шести часов. Через восемь часов на месте струпа образовывается хорошо выраженная зона инфильтрата полиморфонуклеарных клеток, лежащих под эпителием. Через 12 часов образовываются три слоя: поверхностный — фибрин и красные клетки крови (или нарушенный эпителий в случае удара), более глубокий слой полиморфонуклеарных клеток и слой нарушенного аномально окрашенного коллагена. В следующие 12—18 часов в последний слой проникают полиморфонукле- арные клетки.

Вторая стадия — регенерация эпителия. Регенерация эпителиальных клеток начинается в уцелевших фолликулах волосков и с краев ссадины. Теперь преобладают клетки периваскулярного инфильтрата и хронического воспаления. Рост эпителия заметен через 30 часов в случае ссадин-соскобов и явно виден через 72 часа в большинстве типов ссадин.

Третья стадия — субэпидермальная грануляция. Она отмечается на пятый—восьмой день, только после того, как ссадина покроется новым эпителием. Доминируют периваскулярный инфильтрат и клетки хронического воспаления. Верхний эпителиальный слой становится гиперпластичным, с образованием кератина. Эта стадия отмечается на девятый—двенадцатый день после образования ссадины.

Четвертая стадия — регрессия. Начинается на двенадцатый день. В этой стадии эпителий ремоделируется и становится тоньше, иногда атрофируется. Коллагеновые волокна, начавшие появляться в конце стадии субэпидермальной грануляции, теперь преобладают. Образовывается четкая нижняя мембрана, и васкуляризация кожи уменьшается.

Приведенные сроки заживления ссадин являются усредненными. На процессы заживления ссадин оказывают влияние объем повреждения кожи, локализация повреждения (в различных областях тела толщина кожи варьирует в значительных пределах), возраст пострадавшего, наличие повторных травм, состояние организма (состояние иммунной системы, нарушение обмена веществ, заболевание диабетом) и др. (рис.

Этапы заживления ссадины

Рис. 2.24. Этапы заживления ссадины

2.23, 2.24).

Судебно-медицинское значение ссадин

определяется следующими семью основными позициями. Ссадина указывает на:

  • 1) факт травмы;
  • 2) число травмирующих воздействий;
  • 3) место приложения силы, что важно, например, для определения взаимного положения участников конфликта в момент травмы;
  • 4) давность травмы;
  • 5) форму, рельеф и размеры травмирующей поверхности тупого предмета;
  • 6) направление движения травмирующего предмета или тела, если травмирующий предмет неподвижен.

Алгоритм описания ссадины

  • 1. Локализация: область и поверхность тела, расстояние от срединной линии и (или) ближайшего костного образования.
  • 2. Форма: в сравнении с геометрическими фигурами (помнить о возможности образования «штампованных» ссадин).
  • 3. Размеры: длина и ширина, ориентация большего размера по циферблату часов.
  • 4. Состояние краев: свойства краев начала (пологий, ступенчатый) и окончания (обрывистый, подрытый), свойства «боковых» краев (ровные, неровные, выраженность — четкая, нечеткая); локализация и направление чешуек слущенного эпидермиса относительно краев ссадины.
Сроки заживления ссадин в различных областях тела человека

Рис. 2.24. Сроки заживления ссадин в различных областях тела человека

  • 5. Состояние дна: цвет, степень подсыхания, визуально глубина на протяжении, наличие инородных включений.
  • 6. Признаки заживления: наличие кольца гиперемии (геморрагического венчика), наличие и цвет корочки, степень ее приподнимания, наличие и степень отслоения корочки.

В ряде случаев по соотношению длины и ширины ссадины возможно определение угла воздействия: при угле более 75° это соотношение около 0,5; 75—60° — от 0,5 до 1,0; 60—50° — около 1,0; 50—40° — 2,0; 40—30° — 3,0; 30—15° — 4,0.

Кровоподтеком называется кровоизлияние, пропитывающее кожу и подкожную жировую клетчатку. Скопление крови в подкожной клетчатке называют подкожной гематомой. Если кровоизлияния образовались только в коже, говорят о внутрикожных кровоизлияниях. Они обычно множественные, компактно расположены, имеют небольшие размеры и округлую форму. В случае скопления крови в межтканевых пространствах вследствие кровоизлияний из поврежденных сосудов образуется гематома.

Кровоподтеки образуются при перпендикулярном или близком к нему воздействии твердого тупого предмета на участок кожи какой- либо области. Кожа, подкожный жировой слой и мышцы при этом прижимаются к подлежащим костям и испытывают деформацию сжатия. Мелкие кровеносные сосуды типа артериол и венул при этом натягиваются и разрываются, т. е. деформация сжатия участка мягких тканей переходит в деформацию растяжения капилляров (рис. 2.25).

Механизм образования кровоподтека (а) и кровоизлияния в глубокие ткани конечности (б)

Рис. 2.25. Механизм образования кровоподтека (а) и кровоизлияния в глубокие ткани конечности (б)

Обычно кровоподтеки, возникающие при грубых механических воздействиях (удар, сдавление), имеют в своем генезе разрыв мелких сосудов и кровоизлияние из их артериального звена. Однако они могут образовываться и вследствие диапедезного проникновения форменных элементов крови (преимущественно из венозной части) без механических повреждений этих сосудов. Таковы, например, кровоподтеки, образующиеся от создаваемого над кожей вакуума при действии медицинских банок, рта человека (поцелуи «взасос») и т. п. Они обычно отображают границы создаваемого вакуума (рис. 2.26).

От медицинских банок остаются кровоподтеки круглой формы и состоят из множества внутрикожных кровоизлияний (петехии).

Рис. 2.26. Схема образования «вакуум-кровоподтека»

Кровоподтеки от «засоса» ртом имеют овальную форму и обычно располагаются на лице, шее, молочных железах. По данным К. И. Хижняковой (1972), такие кровоподтеки образуются при создании над кожей вакуума до 2,5 Па, что примерно соответствует вакууму, создаваемому медицинской банкой (0,25 мм вод. ст.).

Подобные «вакуум-кровоизлияния» могут наблюдаться по всей поверхности тела при производстве работ, связанных с вакуумными установками, а также при авиакатастрофах на больших высотах.

Кровоподтеки возникают и при медицинских вмешательствах. Обычно это инъекции, когда незначительное нарушение технологии влечет за собой кровоизлияние и формирование кровоподтека. Дифференцирующим признаком в этих случаях является наличие в центре кровоподтека точечной ранки от действия медицинской иглы.

Кровоподтеки типичны для действия тупого твердого предмета. Так же, как и ссадины, они могут иметь самую разнообразную локализацию. Форма и размеры кровоподтеков зависят от формы и размеров травмирующей поверхности тупого предмета. Почти всегда от одного удара тупым предметом образуется один кровоподтек. Однако при сильных ударах удлиненными предметами, например, дубинкой, могут возникать два продолговатых кровоподтека, располагающиеся по обе стороны от ударяющей поверхности такого предмета. Объяснение этого явления сводится к тому, что кровеносные сосуды растягиваются и разрываются по краям полосы сжатия.

Кровоподтеки, так же, как ссадины, указывают на то, что в определенном месте был нанесен удар тупым предметом. Отсутствие кровоподтека, так же, как отсутствие ссадины, не говорит о том, что удара не было. Это особенно касается случаев поражения передней брюшной стенки, где могут иметь место серьезные внутренние повреждения без видимых на коже следов. Еще следует помнить, что кровоподтек может быть гораздо больше, чем предмет, которым он нанесен.

Как правило, кровоподтеки не смертельны. Однако множественные кровоподтеки с обильным кровотечением мягких тканей могут вызвать шок и смерть от большой потери крови. Иногда так случается с избитым ребенком.

Размер и серьезность кровоподтеков не всегда указывают на количество примененной для удара силы, хотя, конечно, чем больше силы, тем больше кровоподтек.

Некоторые факторы определяют размер кровоподтека: возраст, пол, состояние здоровья жертвы, место и тип ткани в месте удара. У детей и стариков кровоподтеки образовываются быстрее из-за тонкости кожи у первых и недостатка подкожной клетчатки у вторых. Старческая пурпура на предплечье может быть принята за кровоподтек. У женщин, особенно тучных, кровоподтеки образовываются очень легко. У здорового мускулистого мужчины сопротивляемость больше. На мягких, тонких тканях, например, веках, кровоподтеки образовываются легче, чем на ладони. У алкоголиков с циррозом, у страдающих экссудативным диатезом и тех, кто принимает аспирин и антикоагулянты, кровоподтеки образовываются легче, чем у других. Единичная терапевтическая доза аспирина необратимо подавляет функцию кровяных телец на семь дней их существования, в результате подавляя гемостаз и удлиняя время кровотечения.

Давность кровоподтеков. Судебно-медицинского эксперта часто спрашивают о времени появления кровоподтеков, поскольку эта информация может оказаться важной. Есть два метода определения — гистологический и по изменению цвета. От первого метода быстро отказались, так как было установлено, что микроскопически датировать ушибы невозможно (N.-E. I. Langlois and G.-A. Gresham, 1991).

Чаще всего пользуются методом, основанным на изменении окраски кровоподтеков при заживлении. Глубина кровоподтека и цвет кожи могут влиять на его внешний вид и определение цвета. Поверхностные кровоподтеки скорее желтого оттенка. При темной коже кровоподтеки видны плохо. Глубина и расположение кровоподтека могут влиять на время его появления — поверхностные кровоподтеки и кровоподтеки на веках появляются немедленно после удара, глубокие кровоподтеки не проступают несколько дней.

В первые три дня кровоподтек обычно имеет синий или сине-багровый цвет, определяющийся тем, что красящее вещество крови находится в состоянии восстановленного гемоглобина. С 3—4-го дня кровоподтек приобретает зеленоватый (за счет биливердина и вердохро- могена), а с 7—9-го дня — желтоватый (за счет билирубина) оттенок. Позднее этого срока кровоподтек, как правило, становится незаметным. Однако при рассечении кожи еще долго в подкожной жировой клетчатке можно найти кровоизлияние коричневатого цвета, который придает ему гемосидерин.

С течением времени происходит изменение цвета кровоподтека, обусловленное, как уже упоминали, разрушением гемоглобина. По времени и порядку этих изменений можно датировать кровоподтек. Однако многие возражают против предложенной терминологии и хронологии, и говорят о том, что нет определенных закономерностей во внешнем виде, цвете и его динамике.

Нет стандартной терминологии для описания цвета кровоподтека, так как один и тот же кровоподтек может быть описан как фиолетовый, красновато-пурпурный, сине-багровый, багровый или синий. Большинство кровоподтеков сначала имеют красный, темно-синий, пурпурный, фиолетово-черный цвет. По мере распада гемоглобина цвет меняется до фиолетового, зеленого, темно-желтого, бледно-желтого перед исчезновением. Эти перемены могут происходить в течение дней или недель. К сожалению, скорость изменений очень варьирует не только от человека к человеку, но и у одного и того же лица, и от кровоподтека к кровоподтеку. Нередко цвет меняется с фиолетового на желтый без зеленых оттенков. У одного и того же человека может быть два кровоподтека, появившиеся одновременно, один из них из синего станет желтым и исчезнет, а второй так и будет синим. Автор, однако, наблюдал много раз бледно-коричневые кровоподтеки на передней поверхности грудной клетки, вызванные предсмертной сердечно-легочной реанимацией, и наблюдал как они становились бледно-желтыми через два—три дня. Ланглоис и Грешам пришли к выводу: единственное, что можно сказать о кровоподтеке с желтоватой окраской, это то, что ему больше 18 дней (N.-E. I. Langlois and G.-A. Gresham, 1991). Они также заключили, что отсутствие желтого цвета не означает, что кровоподтек появился меньше, чем 18 дней назад. Перечисленные изменения цвета — просто общие рекомендации, которыми следует руководствоваться при определении давности кровоподтеков. Лучше всего просто заявить, что кровоподтек выглядит как «свежий» или как «старый».

Посмертные кровоподтеки. Очень часто приходится слышать, что наличие кровоподтеков указывает на удар, нанесенный перед смертью, так как после смерти кровоподтеки не образуются. Это не совсем верно. На мертвом теле могут появиться кровоподтеки, если удар был достаточно сильным и последовал вскоре после смерти. При ударе могут разорваться капилляры, кровь вытечет в мягкие ткани и образуется посмертный кровоподтек, идентичный по внешнему виду предсмертному. Посмертные кровоподтеки образуются редко и чаще на коже и мягких тканях, покрывающих костные выступы, например, на голове. Микроскопический анализ в попытке определить, появился ли кровоподтек до или после смерти, не помогает, потому что во многих случаях предсмертные ранения нанесены непосредственно перед смертью и было достаточно времени для тканевой реакции.

Глаза и веки. Хирургическое удаление роговицы или глазных яблок сразу после смерти может вызвать кровоизлияние в веки, неотличимое от предсмертной травмы. Удаление стекловидного тела вскоре после смерти приводит к кровоизлиянию в склеры в месте пункции.

Травма головы с переломом орбитальных костей может вызвать сливные кровоизлияния в веки после смерти. Это легко проверить — тело умершего от перелома костей черепа, но без кровоизлияния в веки, расположить лицом вниз на несколько часов. Кровь стечет в веки через места перелома орбитальных костей.

Разложившиеся тела. В разложившемся теле, особенно в волосистой части головы, гемолиз эритроцитов вызывает диффузное изменение цвета мягких тканей, так что невозможно отличить предсмертные кровоподтеки от трупных пятен. В трупных пятнах происходит разрыв сосудов с истечением крови в мягкие ткани. Эритроциты, попавшие в мягкие ткани, разрушаются. Это же происходит в мягких тканях в месте кровоподтека. В результате кровоподтеки и трупные пятна выглядят похоже.

Судебно-медицинское значение кровоподтеков состоит в следующем. Они отражают:

  • а) факт травмы;
  • б) число травмирующих воздействий;
  • в) место приложения силы;
  • г) давность травмы;
  • д) форму, размеры (рис. 2.27) и рельеф травмирующей поверхности тупого твердого предмета;
  • е) угол соударения.
Кровоизлияние (кровоподтек) в кожу на левой щеке, образовавшееся от действия предмета дугообразной формы

Рис. 2.27. Кровоизлияние (кровоподтек) в кожу на левой щеке, образовавшееся от действия предмета дугообразной формы

Алгоритм описания кровоподтека.

  • 1. Локализация: область и поверхность тела, расстояние от срединной линии и (или) костного образования.
  • 2. Форма: в сравнении с геометрическими фигурами (помнить о возможности образования «штампованных» кровоподтеков).
  • 3. Размеры: длина и ширина, ориентация большего размера по циферблату часов.
  • 4. Состояние краев (четкие, нечеткие).
  • 5. Цвет: общий или раздельно в центральной части и по периферии.

Для ориентировки приводим средние сроки «цветения» кровоподтека:

  • • 1—2 часа — красно-багровая припухлость;
  • • 6—12 часов — сине-багровая припухлость;
  • • 1 сутки — сине-фиолетовая припухлость;
  • • 2 суток — зеленоватый цвет по периферии;
  • • 3—5 суток — буровато-зеленый цвет;
  • • 7—10 суток — буровато-синий цвет в центре, зеленоватый в середине и коричневато-желтый по периферии;
  • • 10—15 суток— нечеткое желтоватое окрашивание, восстановление окраски кожи.

При образовании глубоких кровоизлияний (межмышечных) прорыв крови под кожу формирует «старый» кровоподтек.

Раной называется повреждение, распространяющееся глубже сосочкового слоя кожи. Раны, образующиеся от действия тупых твердых предметов, подразделяются на ушибленные, рваные и ушибленно-рваные и распространяются, как правило, на кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцы, т. е. до костей.

Биомеханика образования ушибленной раны заключается в прижатии участка кожи и мягких тканей к подлежащей кости (которая в данный момент является опорой) и разъединении их действующим предметом в стороны. Общепринятым считается, что механизм образования ушибленных ран складывается из сдавления с размятием (размозжения) с элементами смещения и растяжения с разрывом кожи (рис. 2.28).

Схема механизма образования ушибленной раны (а); расположения зон ушибленной раны на схеме (б)

Рис. 2.28. Схема механизма образования ушибленной раны (а); расположения зон ушибленной раны на схеме (б).

  • 1 — зона размятия, 2 — зона растяжения, 3 — глубокое осаднение,
  • 4поверхностное осаднение

Сдавление кожи происходит между двумя твердыми тупыми предметами: поверхностями ударяющего предмета и подлежащей кости.

В месте наибольшего контакта с повреждающим предметом возникает ее разрыв от сдавления, предмет «погружается» и отдавливает приграничные участки в стороны с их осаднением. Особенно демонстративно это наблюдается при ударе узкой гранью твердого предмета. Возникает локальное повреждение, которое за пределами контактной зоны увеличивается за счет разрыва без признаков осаднения и размятая.

Ушибленные раны возникают от сжатия; рваные — от растяжения, чаще всего от действия изнутри осколком кости; ушибленно-рваные — от сочетания обоих механизмов (чаше всего такие раны возникают от удара тупым предметом, действующим под углом). Такой механизм обусловливает формирование типичных общегрупповых морфологических признаков ушибленных ран.

Ушибленные раны волосистой части головы

Рис. 2.29. Ушибленные раны волосистой части головы

Общие признаки ушибленной раны:

неровные, осадненные, кровоподтечные, нередко размозженные края раны, в глубине ее — белесоватые соединительнотканные межтканевые перемычки (рис. 2.29).

Рваная рана, за исключением неровности краев, не обладает этими признаками.

Если экспертное значение рваной раны исчерпывается как правило, определением механизма ее образования, то ушибленная рана обладает несравненно большей судебно-медицинской информативностью.

Хотя ушибленные раны в принципе могут образовываться на любом участке поверхности тела, все-таки чаще всего их находят там, где к поверхности кожи наиболее близко прилегает кость. Отсюда понятно, почему ушибленные раны в большинстве случаев возникают на голове.

От действия предметов с неограниченной поверхностью образуются ушибленные раны, окруженные широким сплошным осаднением. Особенность осаднения состоит в том, что оно наиболее выражено в центральных отделах, а к периферии теряет свою интенсивность. Края его неровные и плавно переходят в неповрежденную кожу. Рана может иметь разнообразную форму (прямолинейную, трехлучевую и др.), которая в этих случаях определяется строением подлежащей кости. В центре раны выделяется участок наибольшего размозжения мягких тканей, от которого в стороны отходят несколько разрывов с относительно острыми концами. В центре раны дно образуют размозженные мягкие ткани. Над дном раны нередко нависают неповрежденные волосы.

При разведении краев ушибленной раны в области ее концов обнаруживаются непересеченные мягкие ткани — перемычки, состоящие из соединительной ткани, мышц, сосудов, нервов. Наличие этих межкраевых перемычек позволяет отличить ушибленную рану от резаной или рубленой. Соответственно ушибленной ране на неповрежденой подлежащей кости могут быть обнаружены внедрившиеся в костные каналы фрагменты пересеченных волос. Классификация ран дана в табл. 2.2.

Таблица 2.2.

Классификация ран

По виду повреждающего агента

От действия твердых тупых предметов От действия острых орудий От действия огнестрельного оружия

По месту образования

Локальные

Отдаленные

По глубине

Поверхностные — в пределах кожи

Через толщу кожи — доходящие до подкожной

жировой клетчатки

Глубокие — повреждение кожи, подлежащих тканей и органов

По форме

Щелевидные

Веретенообразные

Дуговидные

Зигзагообразные

Линейные

Звездчатые (лучистые)

Древовидные

Прямоугольные

Треугольные

Круглые

Неопределенной формы и др.

По направлению к оси тела

Продольные

Поперечные

Диагональные

По свойствам краев и окружности

Простые — с ограниченной зоной повреждения Осложненные — с большой зоной повреждения

По характеру происхождения

Ушибленные

Рваные

Укушенные

Резаные

Колотые

Рубленые

Пиленые

Пулевые

Дробовые

Осколочные сочетанные

По виду травматического воздействия

От ударного действия От сдавления От растягивания От трения

Характер ушибленных ран, возникающих от действия тупого предмета с ограниченной поверхностью, во многом зависит от его формы и размеров. Общие размеры таких ран не выходят за пределы травмирующей поверхности предмета. Рану необходимо измерить (рис. 2.30).

Правила измерения ран

Рис. 2.30. Правила измерения ран

Ребро тупого предмета причиняет раны прямолинейные; квадратная и прямоугольная травмирующие поверхности образуют раны Г- или П-образной формы; треугольная — углообразной, круглой и овальной — С-образной формы (рис. 2.31).

Формы ран, нанесенных тупыми предметами

Рис. 2.31. Формы ран, нанесенных тупыми предметами:

1 — линейные; 2лучистые (Г-, У-, П- образные и др.); 3ветвистые

Края таких ран обычно имеют узкое осаднение. Дно ран углублено, соединительнотканные перемычки узкие, представлены отдельными волокнами и наблюдаются, в основном, в области углов ран (рис. 2.32).

Составные компоненты раны, нанесенной твердым тупым предметом

Рис. 2.32. Составные компоненты раны, нанесенной твердым тупым предметом:

1 — края раны; 2концы раны; 3 — дно раны; 4 стенки раны

Стенки ран, возникающих от перпендикулярного удара, отвесны, распространяются, как правило, на кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцы, т. е. доходят до костей. При ударе под углом одна из стенок раны скошена, другая — подрыта.

Тупые предметы, действующие сферической или цилиндрической поверхностью, причиняют прямолинейные раны с дополнительными разрывами краев.

Их окружает относительно широкое осаднение. Края таких ран нередко размозжены. Сроки заживления ран в различных областях тела человека представлены на рис. 2.33.

Сроки заживления ран в различных областях тела человека

Рис. 2.33. Сроки заживления ран в различных областях тела человека

Так же бывают повреждения, полученные при попытке защититься от удара тупым предметом. Обычно это ссадины и кровоподтеки на тыльной стороне ладони, запястьях, предплечьях и руках. Рваные раны в таких случаях встречаются реже, и в них могут остаться частицы оружия. Еще реже в таких случаях возникают переломы. Если есть перелом, то в области предплечья, и происходит он при попытке отразить удар.

Становление времени нанесения (до или после смерти) определяют с помощью микроскопического исследования. Наличие кровоизлияния в тканях — первый признак того, что пострадавший в момент удара был жив, или, по крайней мере, сердце еще билось. Проблема в том, что иногда травма может вызвать кровотечение в теле только что умершего человека. Чаще всего такое наблюдается при удалении стекловидного тела. В склеру вводится игла и отсасывается жидкость стекловидного тела. В течение минут в месте укола возникает кровоизлияние. Это может сбить с толку тех судебных медиков, которые не знакомы с подобным феноменом.

Другой метод определения — микроскопическое исследование раны в поисках воспалительной реакции. Недостаток этой техники — в некоторых тканях воспалительная реакция не возникает, если человек после травмы не прожил хотя бы несколько часов.

Разработаны методики установления прижизненных ранений, включающие гистохимические, энзимные и биохимические методы исследования (С. Hernandez-Cueto, Е. Gireela and D.-J. Sweet, 2000). Обычно ни одна из этих техник не применяется на практике. Анализ энзимной активности в прижизненных ранениях демонстрирует зону сниженной активности в центре раны, с повышением к периферии, которое происходит в течение специфического временного интервала, различного для различных типов энзимов. Активность энзимов можно определить в течение пяти дней после смерти. Этот способ можно использовать для подтверждения того, что ранение нанесено при жизни, и для определения давности раны. Кроме энзимов, существуют другие маркеры — вазоактивные амины. Так, уровень гистамина и серотинина повышается в прижизненных ранениях.

Судебно-медицинское значение ран, причиненных тупыми предметами, заключается в том, что они указывают на:

  • а) факт травмы;
  • б) механизм травматического воздействия (удар, сдавление, растяжение, трение);
  • в) число травмирующих воздействий;
  • г) форму и размеры травмирующей поверхности тупого предмета;
  • д) направление травмирующего воздействия;
  • е) силу травмирующего действия;
  • ж) давность травмы.

Алгоритм описания ушибленной раны.

  • 1. Локализация: область и поверхность тела, расстояние от срединной линии и (или) ближайшего костного образования.
  • 2. Форма: прямолинейная, дугообразная, звездчатая и др.
  • 3. Направление по отношению к циферблату часов.
  • 4. Размеры: длина при сведенных краях, степень зияния, при выраженном размозжении — ширина, глубина (дно — подлежащая кость или мягкие ткани).
  • 5. Края: ровные, относительно ровные, неровные, мелкозубчатые, кровоподтечность, размозженность (истонченность) по краям — угол воздействия.
  • 6. Осаднения по краям: локализация (в центральной части, на всем протяжении), узкая полоска (ограниченный предмет), широкая полоса (неограниченный предмет), ширина осаднения по обоим краям (угол воздействия).
  • 7. Концы: заостренные (визуально), тупые, с дополнительными короткими надрывами (их длина и направление).
  • 8. Дополнительные надрывы от краев: их длина, ориентация, глубина.
  • 9. Тканевые перемычки: выраженность, локализация, мостик волос.
  • 10. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает — угол воздействия), кровоизлияния в стенках (и в подлежащих тканях), наличие вывихнутых луковиц волос.
  • 11. Характер дна (мягкие ткани, поврежденная и неповрежденная кость).
  • 12. Отслоение: по обоим краям, по одному, глубина (угол воздействия) .
  • 13. Макроинородные включения: наличие (или отсутствие), их характер и локализация.

Необходимо изъять кожный лоскут с повреждением на медико-криминалистическое исследование для определения особенностей повреждающего предмета, инородных включений и наложения металлов (изъятый кожный лоскут без подлежащей жировой клетчатки фиксировать на картоне с указанием сторон).

Переломом называется нарушение анатомической целости костной или хрящевой ткани.

Перелом может быть полным или неполным (надлом). Принципиально важно различать переломы, возникающие в месте воздействия силы (прямые, локальные или контактные), и переломы, возникшие на отдалении от места травматического воздействия (непрямые, конструкционные переломы, «переломы на протяжении»). Повреждения опорно-двигательного аппарата несут максимальную информацию о напряженно-деформированном состоянии кости или хряща в момент травматического воздействия силы, по которым судебно-медицинский эксперт может судить о происходивших в костях процессах, разрушениях, и имеют наибольшее значение. Устанавливать механогенез образования конкретного перелома позволяют морфологические признаки краев перелома и поверхности излома (рис. 2.34).

Терассовидный перелом костей свода черепа, образовавшийся от действия под углом предмета с ограниченной поверхностью

Рис. 2.34. Терассовидный перелом костей свода черепа, образовавшийся от действия под углом предмета с ограниченной поверхностью

Прежде, чем приступить к изучению закономерностей повреждений тех или иных костей, травматолог и судебно-медицинский эксперт должны иметь представление о некоторых терминах, рассматриваемых технической наукой — сопротивлением материалов. Как показали множественные исследования отечественных авторов, законы сопротивления материалов действуют и применимы к биологическим тканям, в том числе и к разрушению костей. При характеристике повреждений судебно-медицинский эксперт обязан пользоваться общепринятыми в технической литературе терминами и не вводить новых понятий — неологизмов, понятных только ему одному.

Прочностные характеристики костей во многом зависят от их формы. Известный русский физик Н. А. Умов (цит. по В. А. Чуянову, 1991) для демонстрации влияния формы сечения предмета на его прочность проводил следующий опыт. Он брал четыре полоски тонкого картона длиной 20 см и шириной 6 см. Одну полоску ученый оставлял неизменной в виде пластины, вторую сгибал углом (Г-образно), третьей придавал П-образную форму, а четвертую сворачивал трубочкой и связывал ниткой. Концы этих полосок клал на опоры (стопки книг), а за середину к каждой полоске подвешивал груз. Плоская полоска прогибалась под действием самого малого груза. Фигурные полоски выдерживали значительно больший груз. Однако «чемпионом» стала полоска, свернутая в трубку и связанная ниткой. Она прогибалась под действием груза, в сотни раз большего, чем плоская пластина.

Несмотря на значительные различия в строении костей скелета человека с позиции строительной механики и сопромата, любую кость можно рассмотреть, как сложный композитный материал, состоящий из различного соотношения слоев компактного (плотного) и губчатого вещества. Такое положение позволяет нам объединить морфологические признаки, обнаруженные различными авторами при изучении повреждений трубчатых, плоских и губчатых костей скелета человека (табл. 2.3).

Таблица 2.3

Морфологические признаки разрушенной костной ткани у лиц зрелого возраста, характеризующие процессы растяжения и сжатия

Признак

Вид деформации

Растяжение

Сжатие

Линия перелома

Ровная

Крупнозубчатая

Края перелома

Хорошо сопоставляются

Сопоставление неполное

Плоскость излома

Перпендикулярно относительно длинника кости

Под углом относительно длинника кости

Поверхность излома

Ровная

Имеются костные гребни

Выкрашивание ткани

Нет

Есть

Расходящиеся веерообразные трещины

Нет

Могут быть

Костный фрагмент треугольной формы

Нет

Может быть, чаще на трубчатой кости

Упрощение понятий деформаций изгиба, кручения и сдвига позволяет представить их состоящими из элементов растяжения и сжатия. Проведенный нами анализ переломов различных костей скелета человека — черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, трубчатых костей — показал, что наиболее частым видом напряженно-деформированного состояния костной ткани в момент травматического воздействия является изгиб, который, как было указано выше, можно представить из двух составляющих: растяжения и сжатия. Таким образом, обладая необходимыми познаниями о морфологических признаках, характеризующих процессы растяжения и сжатия, с учетом других факторов, влияющих на процессы разрушения костей, судебно-медицинский эксперт может ретроспективно установить механогенез образования повреждений.

Для правильной интерпретации всего многообразия переломов при их описании необходимо:

  • 1) сопоставить отломки, а при необходимости их скрепить;
  • 2) указать положение основных линий переломов, их локализацию относительно анатомических ориентиров;
  • 3) придерживаться последовательности описания каждой линии: ход (направление), состояние краев (ровность, извилистость, зазубренность, сопоставимость, наличие или отсутствие дополнительных повреждений прилежащего компактного вещества: сколы, отщепления, смятие, отогнутость, вспученность, дополнительные растрескивания) с указанием после этого «признаков сжатия (растяжения)». Эти признаки описываются как с наружной, так и с внутренней поверхности кости. При обнажении губчатого вещества описывается и его состояние: нормальная структура, смятие и т. п.;
  • 4) установить механогенез: вид деформации кости в целом; место приложения силы (в зоне перелома или в отдалении) и вид перелома — местный (локальный) или отдаленный (конструкционный); направление действия силы относительно условно вертикального положения тела; видовые или групповые характеристики контактировавшей части повреждающего предмета; количество и последовательность травмирующих воздействий.

Особенности переломов костей в детском и подростковом возрасте (табл. 2.4) обусловлены тем, что у детей по сравнению с лицами зрелого возраста кости более эластичные, содержат значительное количество органических веществ и хрящевой ткани, имеют зоны роста, меньше минеральных веществ. Эти возрастные особенности и обусловливают характер и локализацию их повреждений, которые сводятся к следующим:

  • 1. Около половины всех переломов костей у детей являются поднадкостничными, и, следовательно, костные фрагменты (без смещения) находятся в своеобразном футляре.
  • 2. Достаточно часто переломы костей у детей являются неполными (надломы) и имеют незначительное смещение поврежденной зоны только в одной плоскости (рис. 2.35).
Поднадкостничный неполный перелом (надлом кости)

Рис. 2.35. Поднадкостничный неполный перелом (надлом кости)

3. Типичными для детского возраста являются переломы, начинающиеся на стороне сжатия (так называемые «переломы по типу зеленой веточки», рис. 2.36).

Перелом, начинающийся на стороне сжатия (перелом по типу «зеленой веточки»

Рис. 2.36. Перелом, начинающийся на стороне сжатия (перелом по типу «зеленой веточки»

  • 4. Характерным для переломов костей у детей является разрушение губчатого вещества, повреждение которого более массивно, чем компактного.
  • 5. Переломы костей у детей располагаются чаще на границе кость — хрящ, т. е. в зонах роста, так называемые эпифизеолизы и апофизео- лизы (рис. 2.37).
Перелом на границе кость — хрящ (эпифизеолиз)

Рис. 2.37. Перелом на границе кость — хрящ (эпифизеолиз)

6. Выше перечисленные особенности переломов костей у детей объясняют тот факт, что примерно в 50 % всех случаев эти повреждения не поддаются рентгенодиагностике.

Таблица 2.4

Морфологические признаки разрушенной костной ткани у детей, характеризующие процессы растяжения и сжатия

Признак

Вид деформации

Растяжение

Сжатие

Линия перелома

Ровная

Крупнозубчатая

Края перелома

Хорошо сопоставляются

Сопоставление неполное

Плоскость излома

Идет перпендикулярно относительно длинника кости

Идет под углом относительно длинника кости

Поверхность излома

Ровная

Имеются отщепы костной ткани

Выкрашивание ткани

Нет

Встречается редко

Расходящиеся веерообразные трещины

Нет

Могут быть

Костный фрагмент треугольной формы

Нет

Может быть, чаще на трубчатой кости

Признак

Вид деформации

Растяжение

Сжатие

Валикообразное

вспучивание

Нет

Есть

Желобообразное

углубление

Нет

Есть

Продольные трещины

Нет

Ееть

Повреждение губчатого вещества

Нет

Есть, на распиле плоской кости имеет треугольную форму

Переломы длинных трубчатых костей. Условно примем длинную трубчатую кость за стержень, который в данном случае будет упрощенной моделью кости и позволит понять происходящие в ней процессы в момент травматического воздействия силы.

Чаще всего трубчатые кости ломаются вследствие деформации изгиба при воздействии вектора силы перпендикулярно диафизу или при продольном нагружении кости, когда сжатие ее переходит в изгиб. Деформация изгиба возможна также при фиксированном одном конце кости, а сила в этот момент действует на другой конец кости. В настоящее время общепризнанно, что кость зрелого человека прочнее на сжатие и слабее на растяжение. Поэтому перелом трубчатой кости начинается в зоне растяжения и завершается в области сжатия, формируя характерные для этих видов деформации морфологические признаки, указанные выше, в том числе костный фрагмент треугольной формы (рис. 2.38).

Расположение зон растяжения и сжатия при формировании перелома длинной трубчатой кости

Рис. 2.38. Расположение зон растяжения и сжатия при формировании перелома длинной трубчатой кости

Кручение трубчатой кости при одном фиксированном ее конце приводит к формированию винтообразного перелома. Кручение кости сопровождается образованием косой, спиралевидной линии, которая занимает около 2/3 поверхности кости, а на противоположной поверхности трубчатой кости образуется вертикальная линия. Края косой линии ровные, легко сопоставляются, т. е. имеют признаки растяжения, а на вертикальной линии наблюдается зубчатость краев и выкрашивание ткани, свидетельствующие о процессе сжатия. Для установления механизма смещения костных фрагментов винтообразного перелома необходимо к краям косой линии условно поставить перпендикуляры, которые и укажут направление движения расходящихся отломков.

Внутрисуставные переломы длинных трубчатых костей обычно образуются вследствие одного из трех механизмов:

  • 1) вследствие чрезмерного сгибания или переразгибания одной кости относительно фиксированного суставного отростка другой;
  • 2. сколоченные (компрессионные) переломы образуются при нагрузке вдоль длинника в направлении к фиксированному суставному концу;
  • 3. при продольном нагружении кости может произойти разъединение ее суставной поверхности при условии, что суставной отросток другой кости действует наподобие клина.

Ниже приводятся наиболее частые варианты травматического воздействия на кости верхних и нижних конечностей:

  • • повреждения плечевой кости, возникшие при ударном воздействии в области диафиза в поперечном направлении;
  • • повреждения плечевой кости, возникшие при ударном воздействии в области диафиза под углом к длиннику кости;
  • • повреждения плечевой кости, возникшие при сдавливании ее в области диафиза в поперечном направлении;
  • • повреждения плечевой кости, возникшие при сдавливании ее в продольном направлении;
  • • повреждения плечевой кости, возникшие при деформации кручения;
  • • повреждения в области хирургической шейки плечевой кости, возникшие при ударе в область головки плечевой кости;
  • • повреждения метафизарных зон плечевой кости, возникшие при ударном и компрессионном воздействии;
  • • повреждения костей предплечья, возникшие при ударном воздействии в области диафиза в поперечном направлении;
  • • повреждения костей предплечья, возникшие при ударном воздействии в области диафиза под углом к длиннику костей;
  • • повреждения костей предплечья, возникшие при сдавливании их в поперечном направлении;
  • • повреждения костей предплечья, возникшие при сдавливании их в продольном направлении;
  • • повреждения костей предплечья, возникшие при деформации кручения;
  • • повреждения костей кисти, возникшие при чрезмерном разгибании ее;
  • • повреждения костей кисти, возникшие при чрезмерном сгибании ее;
  • • повреждения костей кисти, возникшие при сдавливании ее в сагиттальном направлении;
  • • повреждения костей кисти, возникшие при сдавливании ее в боковом направлении;
  • • повреждения бедренной кости, возникшие при ударном воздействии в области диафиза в поперечном направлении;
  • • повреждения бедренной кости, возникшие при ударном воздействии в область диафиза под углом к длиннику кости;
  • • повреждения бедренной кости, возникшие при сдавливании ее в области диафиза в поперечном направлении;
  • • повреждения бедренной кости, возникшие при сдавливании ее в продольном направлении;
  • • повреждения бедренной кости, возникшие при деформации кручения;
  • • повреждения в области головки и шейки бедренной кости, возникшие при прямом и опосредованном воздействии;
  • • повреждения метафизарных зон бедренной кости, возникшие при ударном и компрессионном воздействии;
  • • повреждения костей голени, возникшие при ударном воздействии в области диафиза в поперечном направлении;
  • • повреждения костей голени, возникшие при ударном воздействии в области диафиза под углом к длиннику костей;
  • • повреждения костей голени, возникшие при сдавливании их в поперечном направлении;
  • • повреждения костей голени, возникшие при сдавливании их в продольном направлении;
  • • повреждения костей голени, возникшие при деформации кручения;
  • • повреждения метафизарных зон костей голени, возникшие при ударном и компрессионном воздействии;
  • • повреждения костей стопы, возникшие при сдавливании ее в сагиттальном направлении;
  • • повреждения костей стопы, возникшие при сдавливании ее в боковом направлении.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >