Травма внутри автомобиля

От травм внутри движущегося автомобиля погибают от 10 до 20 % (Е. В. Никитина, 2006) от общего числа погибших при автомобильных травмах.

Можно выделить четыре варианта:

  • • прямое столкновение спереди;
  • • боковое;
  • • столкновение при ударе сзади;
  • • переворачивание (опрокидывание) машины, которые происходят вследствие столкновения спереди, сбоку, сзади или же в результате «заноса» автомобиля.

Вероятность смертельных случаев зависит в некоторой степени от размера и типа автомобиля. Маленький автомобиль менее способен абсорбировать энергию столкновения. Поэтому тяжелые повреждения и смертельные случаи чаще происходят с такими машинами. Грузовые машины обычно тяжелее, поэтому в случае столкновения с другой машиной у тех, кто находится в более тяжелой, шансов выжить больше. Однако спортивные машины чаще, чем легковые, попадают в катастрофы со смертельным исходом, так же они легко переворачиваются.

Смертельные случаи чуть более часты при авариях, в которые вовлечены несколько машин, а не одна. В случаях, когда страдает одна машина, опаснее всего столкновение спереди, второе место — сбоку, затем — если машина перевернулась, и четвертое — столкновение сзади (D.-C. Washington, 1998). Для грузовых машин и пикапов — на первом месте случаи, когда машина переворачивается, затем по убывающей — фронтальное, боковое и заднее столкновение.

Первый тип столкновенияфронтальное. О подобном столкновении чаще всего думает человек, когда слышит или говорит об автокатастрофах. Учебники несколько тенденциозно концентрируют внимание именно на этом типе аварий, поскольку его легко объяснить и понять. Когда две машины сталкиваются лоб в лоб, или машина врезается в фиксированный объект, водитель и пассажир, даже при использовании ремней безопасности, будут продолжать двигаться вперед, даже если машина остановилась. Без ремня колени водителя врежутся в панель управления, грудь в рулевое колесо, голова в ветровое стекло, в солнцезащитный козырек над ветровым стеклом или в раму (обычно в таком порядке). То же касается пассажира, то он скорее ударится о щиток управления, чем о рулевое колесо.

Если водитель пристегнут ремнем, но без воздушного мешка, колени все-таки ударятся о приборную панель, но голова сильно склоняется вперед, так что подбородок ударяется либо о грудину, либо — при серьезных авариях о рулевое колесо. Не пристегнутый пассажир на заднем сидении ударится о спинку переднего, пассажир, сидящий рядом с водителем, — ударится о ветровое стекло или солнцезащитный козырек.

Выступающие части панели управления — рычаги и ручки — могут оставить ссадины-отпечатки.

Если водитель и пассажиры были пристегнуты ремнями и если салон машины остается цел, они останутся живыми без серьезных повреждений. Вторжение части машины или другого объекта в салон может быть временным, затем предмет может быть выброшен обратно. Поэтому не всегда с первого взгляда можно определить, нарушена ли целостность салона.

Если водитель или пассажир переднего сиденья ударяется головой о ветровое стекло, на лбу, носу и лице останутся вертикальные ссадины и поверхностные порезы. Тонкие кусочки стекла могут застрять в ранах или быть найдены на одежде. Сами по себе порезы не серьезны, благодаря конструкции ветрового стекла. Дизайн его предупреждает серьезные порезы и выпадение человека через него. Последнее, однако, все еще встречается, если ветровое стекло выскакивает из рамы. Современные ветровые стекла состоят из тонкого наружного и внутреннего слоев стекла с плотной пластиковой сердцевиной. Сильный удар головой о ветровое стекло может разбить стекло, но пластик только прогнется.

Сильный тупой удар о ветровое стекло, хоть и не вызывающий серьезных резаных ран, может — при достаточной силе удара — привести к серьезным повреждениям мягких тканей. Возможен частичный отрыв кожи. Эти раны, в силу своей локализации, часто сильно кровоточат, выглядят они очень впечатляющее и жизнеугрожающе. Это заставляет врачей скорой помощи сосредотачивать на них все внимание, и они могут пропустить повреждения грудной клетки и брюшной полости, фактически вызывающие смерть. Кроме поверхностных повреждений, удар головой о раму выше ветрового стекла может привести к перелому основания черепа, закрытым повреждениям головы и переломам шеи. Переломы основания черепа в основном идут вдоль каменистых гребней, проходя через турецкое седло («шарнирные переломы»). Реже это кольцевые переломы и множественные переломы основания черепа.

При переломах шеи наиболее опасны повреждения верхних шейных позвонков или дислокация атланто-окципитального сочленения.

Это может привести либо к полному отрыву, либо к сдавлению спинного мозга. В других случаях спинной мозг сильно смещается вниз, с частичной или полной авульсией ствола мозга вентрально.

Грудью водитель может удариться о рулевое колесо, пассажир — о приборную доску. Внешне повреждения при подобных ударах варьируют от ссадин-отпечатков до полного отсутствия наружных повреждений. Очень типичны следующие повреждения, в зависимости от силы удара и возраста жертвы:

  • • поперечный перелом грудины (обычно третий межреберный промежуток);
  • • билатеральные переломы ребер;
  • • проникающие ранения легких при переломах ребер;
  • • контузии, внутренние разрывы легочной паренхимы;
  • • разрывы сердца;
  • • разрыв аорты;
  • • разрывы печени и селезенки.

Поскольку грудина и ребра у молодых людей эластичны, возможны обширные повреждения грудной клетки без переломов. Серьезные повреждения грудной клетки при ударе о рулевое колесо встречаются реже с введением в конце 1990-х гг. энергоабсорбирующих сжимающихся колонок рулевого колеса. На сегодняшний день, по подсчетам, это снизило общий показатель смертности водителей при фронтальных столкновениях на 12 %, число серьезных повреждений (включая смертельные исходы) снизилось на 38 % (C.-J. Kahane, 1981).

Одно из наиболее фатальных повреждений грудной клетки — это разрыв аорты. Чаще всего это происходит дистально по отношению к началу левой подключичной артерии. Иногда на аутопсии можно видеть жертву, перенесшую автомобильную аварию в прошлом, умершую от других причин. При вскрытии аорты виден едва заметный, горизонтальный линейный рубец внутренней оболочки аорты дистально по отношению к левой подключичной артерии. Хотя разрывы грудной аорты классически связываются с резким торможением, последние исследования показали, что они вызываются сдавлением грудной клетки (J.-R. Crass, et al., 1990).

Повреждения сердца встречаются реже, чем повреждения аорты. Чаще всего это контузии, разрывы перикарда, разрывы правого предсердия, разрывы правого желудочка спереди у межжелудочковой перегородки, разрывы левого предсердия и межпредсердной перегородки.

Иногда человек умирает от интрапаренхимального легочного кровотечения, вызванного обширными контузиями.

Кроме повреждений грудной клетки, возможны разрывы печени и селезенки. Повреждения печени варьируют от поверхностных разрывов капсулы до полных разрывов. При обширной травме от удара тупым предметом могут быть разрывы диафрагмы. При повреждении и печени, и селезенки, первоначально размер повреждений нельзя определить, может быть только субкапсулярная гематома. Человека обследуют и считают, что налицо лишь легкие повреждения. Абдоминальная пункция не выявляет крови. Пациент умирает спустя несколько часов, если не дней, от разрыва субкапсулярной гематомы печени или селезенки. Отмечены случаи смерти, когда врачи так увлекались другими повреждениями, что игнорировали возможность абдоминальной травмы. Иногда при аварии водитель ударяется о руль, и полная аутопсия и токсикологический анализ не выявляют никаких анатомических причин смерти.

Могут быть травма грудной клетки и сломанная грудина или ребра, но это недостаточные повреждения для объяснения смерти. В подобных случаях смерть вызвана фатальной аритмией в результате контузии сердца. Исследования сердца могут не дать признаков удара в силу внезапности смерти. У некоторых аритмия не развивается до госпитализации. В таких случаях наличие контузии подтверждается энзиматическим тестом и ЭКГ. Пациент обычно выздоравливает, хотя иногда умирает. В редких случаях бывает травматическая расслаивающаяся аневризма передней нисходящей ветви левой коронарной артерии, вызванная ударом тупым предметом в грудь.

Прежде, чем назвать причиной смерти контузию сердца, следует исключить позиционную или травматическую асфиксию. Тщательная аутопсия шеи, переднего и заднего отдела, в верхнем шейном отделе также обязательна. Множество случаев смерти вызваны задним переломом или дислокацией верхнего шейного отдела, хотя никакого кровотечения в субарахноидальном пространстве ствола мозга не отмечалось. Эти повреждения могли бы пропустить, если бы не исследовали заднюю часть шейного отдела позвоночника. Они обусловлены чрезмерным сгибанием головы.

В каждом случае смерти в автомобильной аварии, если аутопсия не обнаруживает никакой причины смерти, обязательно исследование заднего отдела шеи.

У пожилых людей повреждения, которые молодые люди переживут, могут вызвать смерть. Так, переломы ребер, легкие контузии сердца, легочные контузии и некоторые легкие повреждения органов грудной и абдоминальной полостей, при которых молодой человек выживет, могут привести к смерти пожилого человека с нестабильным сердечным статусом.

Если колени ударяются о приборную доску, возможны переломы коленной чашечки или бедра. Возможна дислокация тазобедренного сустава или перелом шейки бедра.

В одном случае наблюдали женщину чуть старше 50 лет лежавшую на переднем сидении рядом с водителем машины. Она ударилась коленями в приборную доску во время не очень серьезного столкновения. Ее поместили в отделение неотложной терапии престижного травматологического центра, она жаловалась на боль в ноге, на коленях были четко видные кровоподтеки. Был сделан снимок, но переломов не обнаружили. Женщина говорила, что не может ходить, ей выдали костыли и отправили домой. Через полтора дня ее нашли мертвой в постели. На аутопсии выявили перелом шейки правого бедра с обширным кровотечением в мышечные и мягкие ткани. Врачи, тщательно исследуя колени, не сделали снимок бедра и пропустили перелом, вызвавший смерть.

Если нарушается целостность салона машины при столкновении с другим автомобилем, возможны серьезные случаи длительного сдавления и повреждения таза. Бывают случаи, когда салон машины повреждается, вызванные повреждения минимальны, однако человек умирает. Обычно в таких случаях причиной смерти является травматическая асфиксия с компрессией грудной клетки частями машины, что делает дыхание невозможным.

Если человек не пристегнут ремнем, обычная последовательность и модель повреждений следующая — колени — бедро — грудь — голова. Если человек пристегнут ремнем, природа повреждений зависит от серьезности столкновения (силы сдавления). Травмы коленей все-таки возникают. Когда столкновение происходит на небольшой скорости (30 миль/час и больше), голова движется вперед так, что может удариться о руль. Во всех столкновениях человека бросает с силой к точке удара. Это относится и к фронтальным столкновениям под углом. Так, при ударе спереди слева голова водителя движется вперед-влево и может удариться о стойку, пассажир рядом с ним может удариться головой о зеркало заднего вида (М. МасКау, 1992).

Кроме вышеупомянутых повреждений, можно видеть «орнаментированные» (в виде ромбов или клеток) повреждения, т. е. поверхностные порезы кожи осколками боковых и задних окон. В них используется стекло, которое при сильном ударе разбивается на мелкие кубические осколки. Это предупреждает серьезные порезы крупными осколками. «Отметины», оставляемые мелкими кусочками стекла, бывают линейными, прямоугольными и очень поверхностными. Жизни они не угрожают. У водителя они видны, как правило, на лице слева и на лбу, на левой руке. У пассажира переднего сидения — справа на лице, на лбу и на правой руке.

При лобовых столкновениях пол салона может быть поднят и вдавлен внутрь, результатом будут переломы ступней и голеней. В других случаях, если сиденье подается вперед, стопы могут застрять между педалями, ломается голень.

Второй тип столкновениябоковое. В смертельных случаях, в которые вовлечены пассажирские автомобили, он занимает второе место. Обычно машина, идущая под прямым углом к другой, ударяет в среднюю часть этой другой машины. В таких случаях у водителя наблюдаются фрагментированные повреждения либо с одной, либо с двух сторон, что зависит от того, водитель ли ударился о боковое стекло или стекло вылетело и попало в водителя, либо и то, и другое. Боковое столкновение возможно в случае, когда машину заносит боком и она ударяется о фиксированный объект, например, о дерево или столб.

В столкновении двух машин, при ударе со стороны водителя сила действует с уровня плеч вниз. Голова может сгибаться вбок к боковому стеклу, возможны удары о врезавшуюся машину, стойки. Если врезавшаяся машина — грузовая, сила действует с уровня крыши к полу, и возможен прямой удар головой о врезавшуюся машину. Ремень безопасности в данном случае практически бесполезен. Наружные повреждения — ссадины, разрывы и переломы — как правило, на левой стороне тела, возможны переломы левой руки и ноги.

Переломы ребер в основном с левой стороны. Хотя учебники всегда говорят о разрывах аорты при лобовых столкновениях, они также возможны и при боковых. Кроме того, возможен разрыв сердца, печени и, в меньшей степени, селезенки, а также разрывы левой почки. Возможны переломы шеи. В общем, повреждения левой половины тела тяжелее, чем правой. Что касается пассажиров, повреждения также чаще слева. Для не пристегнутого пассажира рядом с водителем удар смягчается телом водителя, что до некоторой степени уменьшает тяжесть повреждений пассажира.

При ударе справа (со стороны пассажира) повреждения чаще всего тяжелее с правой стороны тела. Возможен разрыв аорты, хотя и реже, чем в лобовых или левосторонних столкновениях. Также возможны разрывы сердца, печени и селезенки, переломы шеи и базальные переломы.

Как уже отмечалось, ремни удерживают человека на месте, не позволяя ему «болтаться» из стороны в сторону. Ремни менее эффективны в боковых столкновениях, чем в лобовых, поскольку дверцы машины изготовливатся из тонких стальных листов.

При боковых столкновениях смерть скорее грозит тем, кто находится в машине, получившей удар, чем в ударившей. При боковых столкновениях с фиксированным объектом, голова и верхняя часть туловища водителя или пассажира («не пристегнутая») может частично «высунуться» из окна, удариться о фиксированный объект и затем снова быть втянутой в машину.

Столкновения сзади реже всего кончаются смертью, потому что сидящие на переднем сидении защищены средней и задней частью машины, которые обычно достаточно замедляют движение ударяющей машины. Сидящие в ударяющей машине защищены ее конструктивными особенностями. В случае столкновения сзади чаще всего возбуждаются гражданские судебные дела. Хотя и редко случается, одна из потенциальных опасностей такого столкновения — повреждение бензобака с вытеканием горючего. Эти повреждения пропорциональны скорости удара. Как правило, большинство пожаров в автомобилях начинаются под капотом и не связаны с ударом сзади.

В подобных столкновениях могут отказать спинки сидений, так что спинка переднего сидения принимает горизонтальное положение. Одновременно сидящего может отбросить назад, причем он ударится о заднее сидение или крышу, может вылететь через заднее стекло. Это возможно, даже если человек пристегнут ремнем.

В одном случае наблюдали водителя, которого отбросило назад и вверх — сидение частично отказало, образовав наклонную плоскость. Головой человек ударился о крышу с такой силой, что волосы застряли в обшивке. В результате — перелом шеи и паралич четырех конечностей.

При опрокидывании автомобиля травмы и смертность ниже, чем при лобовых или боковых столкновениях, при условии, что человек не вылетит из машины, и что машина не налетит на дерево или столб. Все, что препятствует выбросу тела из машины, увеличивает вероятность выживания. В современных машинах дверцы при перевороте не открываются. Но человек может вылететь через окно. Так что ремни в данном случае очень эффективны. Без ремня человек может «болтаться» внутри салона, как кукла, и он может вылететь из машины, попав под нее, полностью или частично, если его голова и верхняя часть туловища будут «торчать» из окна. Силой удара тело может снова отбросить внутрь. В таких случаях не редкость «кровавые» вдавления на крыше машины вблизи окна.

Нет специфической модели повреждений при опрокидывании, поскольку человека бросает «туда-сюда». Если человек вылетает из машины или под машину попадает его туловище, но не голова, внешних признаков травмы может не быть. Но на аутопсии выявляются обширные разрывы легких, сердца, печени, селезенки и брыжейки.

Опрокидывание (перевороты) составляют примерно 18 % от всех смертных случаев в авариях (D.-C. Washington, 1998). Для легковых автомобилей направление удара чаще всего в лоб, перевороты составляют 15 % всех смертельных случаев в авариях. Наоборот, цифры для более тяжелого транспорта — общее число переворотов 36 % от всех аварий, для пикапов — 24,5 %, для фургонов — 20,3 % и для тяжелых грузовых автомобилей — 13,8 %.

Чаще всего переворачиваются машины, съехавшие с дороги, при резкой попытке вернуть ее обратно. Резкое движение руля приводит к тому, что машину заносит боком и она начинает переворачиваться в направлении ведущей стороны. При достаточном движении вбок шины скользят по поверхности и машина перевернется; если движения недостаточно, она снова упадет на колеса и не перевернется. Место, где машина начала переворачиваться — примерно там, где кончаются следы шин. Перевернется машина или нет, зависит не только от бокового движения, но и от высоты ее центра тяжести, а также от дороги. Машина скорее перевернется на грунтовой дороге, чем на асфальте.

При низко расположенном центре тяжести, как в легковых машинах, переворачивающаяся машина остановится на крае крыши, противоположном той стороне, в какую начала переворачиваться. В машинах с высоко расположенным центром тяжести (грузовых) удар скорее придется на ведущий край крыши. После удара машина продолжает переворачиваться, часто останавливаясь на колесах.

При опрокидывании обычно машина переворачивается не больше одного раза. Осматривая место и машину, тот, кто реконструирует обстоятельства несчастного случая, может определить скорость во время опрокидывания, сколько раз машина перевернулась, места ударов и направление переворота.

Таким образом, говоря о травмах внутри автомобиля, мы условно разделили их на четыре типа: лобовые, боковые, задние и опрокидывание (перевороты). Это, конечно, искусственное подразделение.

Возможны сочетания всех типов. Так, возможно лобовое столкновение, при котором машина отклоняется от направления движения, переворачивается и боком врезается в дерево.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >