ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр

Осмотр (inspectio) — это метод диагностического обследования больного, основанный на зрительном восприятии врача.

Для получения ценных и достоверных результатов при осмотре необходимо соблюдение определенных правил. Осмотр лучше проводить при дневном или при рассеянном искусственном освещении. Целиком или частично обнаженный больной должен быть полностью, последовательно с головы до пят (ad caudem ad calcem) осмотрен в прямом и боковом освещении.

Градация общего состояния

Различают общий и местный осмотр. Первый касается всего больного в целом, проводится в начале всякого исследования. Местный осмотр предусматривает осмотр отдельных частей тела, органов и систем.

При осмотре оцениваются следующие показатели:

  • 1) общее состояние больного,
  • 2) состояние сознания,
  • 3) положение,
  • 4) телосложение, конституция,
  • 5) температура тела,
  • 6) осанка, походка,
  • 7) выражение лица,
  • 8) голова, шея,
  • 9) состояние кожи и видимых слизистых,
  • 10) состояние ногтей, волосяного покрова,
  • 11) подкожная жировая клетчатка,
  • 12) лимфатические узлы,
  • 13) состояние мышц,
  • 14) кости,
  • 15) суставы,
  • 16) половое развитие.

Осмотр больного следует проводить в помещении с оптимальной (комфортной) температурой (19—23 °С), при естественном освещении или лампах дневного света.

Различаются следующие градации общего состояния:

  • удовлетворительное — при этом состоянии больной активен, свободно ходит, испытывает желание к общению с другими больными, сознание его ясное. Болезнь при этом находится в стадии относительной компенсации функций организма;
  • средней тяжести — больной ограничивает движения, не стремится к общению, однако способен обслуживать себя, сознание его ясное. Болезнь протекает в стадии декомпенсации основных функций организма, но непосредственной угрозы жизни в настоящее время нет;
  • тяжелое — больной не ходит, лежит в постели, сознание может быть ясным, но часто помрачено (ступор, сопор), функции организма декомпенсированы, существует угроза для жизни;
  • крайне тяжелое состояние — положение больного пассивное, сознание может оставаться ясным, но часто помрачено (сопор) или полностью отсутствует (кома). При таком состоянии резко нарушены основные жизненные функции организма, без срочной и энергичной лечебной помощи больной погибнет. Крайне тяжелое состояние бывает при заболеваниях, сопровождающихся комой, шоком и отеком легких;
  • терминальное состояние — запредельная кома с глубокими признаками поражения ствола мозга и нарушениями витальных функций;
  • клиническая смерть — состояние больного, при котором уже прекратилось дыхание и сердечные сокращения, не определяется артериальное давление, но еще не произошло необратимых изменений во внутренних органах и, прежде всего, в головном мозге.

С целью выявления высокого риска летального исхода и необходимости госпитализации в реанимацию была предложена Шкала «ранней тревоги» (табл. 2.1).

Таблица 2.7

Оценка степени тяжести состояния пациента (Шкала «ранней тревоги»)

Баллы

3

2

1

0

1

2

3

САД

< 70

71—80

81—100

101—99

> 200

чсс

< 40

41—50

101—111

>130

чдд

< 9

9—14

15—21

>30

Температура

< 35

  • 35,0—
  • 38,4

> 38,5

Реакции

Адекватные

На голос

На боль

Не реагирует

Сумма баллов более 5 — повышенный риск смерти и показание к госпитализации в реанимационное отделение

Сознание. В клинике внутренних болезней различают следующие виды сознания:

  • ясное сознание — больной активно ведет беседу с врачом, ориентирован в пространстве и времени;
  • эйфория представляет состояние возбуждения, неадекватное общему состоянию больного. Такое состояние самим больным оценивается некритично, оптимистически. Следует отличать от делирия, при котором возбуждение сочетается со спутанностью сознания, иллюзиями и галлюцинациями (чаще всего возникает при прекращении приема алкоголя или наркотиков, при приеме галлюциногенов);
  • ступор — больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, медленно и неосмысленно отвечает на вопросы. К ранним признакам спутанности сознания относятся снижение внимания и дезориентация. По мере ухудшения состояния присоединяются нарушения памяти, восприятия, понимания, логического мышления, речи, различные эмоциональные расстройства. Причиной служат метаболические нарушения и отравления, в том числе лекарственные;
  • сопор — спячка. Больной просыпается лишь при сильных раздражениях, но вновь засыпает при их прекращении. Сопор в сочетании со спутанностью сознания (бессвязное мышление, дезориентация) называют энцефалопатией. Ее основные причины — метаболические нарушения и повреждения головного мозга, нарушения гемодинамики (например, гипертензивная энцефалопатия);
  • кома характеризуется бессознательным состоянием с отсутствием реакции на раздражители, отсутствием рефлексов, расслаблением мышц, расстройством жизненно важных функций.

В 1974 году предложен метод прогнозирования комы, известный под названием «шкала комы Глазго» (табл. 2.2).

В большинстве случаев спутанность сознания и кома развиваются в результате таких состояний, как передозировка лекарственных средств, гипоксия, инсульт, черепно-мозговая травма, печеночная (печеночная кома) или почечная (уремическая кома) недостаточность, эндокринные (гипотиреоидная кома, диабетические комы и др.) и электролитные нарушения (гипохлоремическая кома и пр.) и др. При коме, вызванной органической патологией головного мозга, реакция зрачков на свет отсутствует; при коме, вызванной метаболическими нарушениями, реакция зрачков часто сохраняется. При инсульте глаза направлены в сторону пораженного полушария, при эпилепсии — в сторону здорового полушария.

Таблица 2.2

Шкала комы Глазго

Признак

Балл

Открывание глаз (Г): Спонтанное

4

На речь

3

На боль

2

Не открывает глаза

1

Признак

Балл

Двигательные реакции (Д): Выполняет инструкции

6

Защищает рукой область болевого раздражения

5

Отдергивает конечность в ответ на боль

4

Разгибательная реакция

3

Сгибательная реакция

2

Отсутствуют

1

Вербальные реакции (В):

Нормальная речь, ориентация не нарушена

5

Спутанная речь

4

Бессвязная речь

3

Нечленораздельные звуки

2

Отсутствуют

1

Примечание. Общая оценка получается при сложении баллов по каждой из трех групп признаков (Г + Д + В). Если сумма баллов равна 3—4, то вероятность летального исхода или вегетативного состояния составляет 85 %, тогда как при сумме баллов выше 11 такая вероятность не превышает 5—10 %. 15 баллов соответствуют состоянию ясного сознания, 13—14 — оглушению, 9—12 — сопору, 4—8 — коме, 3 балла — смерти мозга.

Смерть мозга — это состояние, при котором мозговой кровоток отсутствует и развивается некроз всего головного мозга. При этом сохраняется сердечная деятельность, а дыхание поддерживается за счет искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При смерти мозга на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) регистрируется изоэлектрическая линия.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >