Хронический бронхит. Хроническая обструктивная болезнь легких

Хронический бронхит (ХБ) — заболевание, характеризующееся диффузным воспалительным поражением бронхиального дерева и проявляющееся кашлем с отделением мокроты на протяжении как минимум 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд или более.

Ключевые моменты определения «ХБ»:

  • 1) заболевание обусловлено длительным раздражением и/или воспалением воздухоносных путей;
  • 2) характеризуется перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки с количественным и качественным изменением стенки бронхов, что сопровождается гиперсекрецией, нарушением очистительной функции бронхов с периодическим возникновением и/или усилением кашля и отделения мокроты, а при поражении мелких бронхов — одышкой;
  • 3) не связанно с другого рода поражением бронхолегочного аппарата, а также других органов и систем организма.

Классификация хронического бронхита:

  • по патогенезу: первичные и вторичные (сопутствующие другим заболеваниям: муковисцидоз, перенесенный туберкулез легких, сердечно-сосудистые заболевания, уремия и др.);
  • по функциональной характеристике: необструктивный и обструктивный;
  • по клинико-лабораторной характеристике: катаральный (выделяется слизистая мокрота), слизисто-гнойный или гнойный (мокрота слизисто-гнойного или гнойного характера при отсутствии локальных нагноительных заболеваний легких);
  • по течению заболевания выделяются фазы обострения и ремиссии.

Этиология и патогенез. Развитие ХБ может быть обусловлено курением, воздействием неблагоприятных экологических, профессиональных и бытовых факторов.

Главным следствием воздействия этиологических факторов является развитие хронического воспаления с повреждением системы местной защиты, включая нарушение мукоцилиарного клиренса, клеточного и гуморального иммунитета. При этом создаются условия для микробной колонизации слизистой оболочки бронхов, развивается воспалительная реакция с высвобождением ряда медиаторов и притоком нейтрофилов, что стимулирует продукцию слизи и оказывает дальнейшее повреждающее действие на эпителиальные клетки (рис. 8.1, 8.2).

Слизистая бронхов в норме (слева) и при хроническом бронхите (справа)

Рис. 8.7. Слизистая бронхов в норме (слева) и при хроническом бронхите (справа)

Реснитчатый эпителий слизистой бронхов в норме и при хроническом бронхите (электронная микроскопия)

Рис. 8.2. Реснитчатый эпителий слизистой бронхов в норме и при хроническом бронхите (электронная микроскопия)

В стадии ремиссии больных необструктивным ХБ может беспокоить кашель с постоянным отделением мокроты, преимущественно утром, однако эти симптомы существенно не нарушают качество жизни, и больные не обращаются за медицинской помощью.

Обострение заболевания характеризуется усилением кашля, увеличением количества отделяемой мокроты, которая может приобретать гнойный характер. Появляются симптомы интоксикации: субфебрилитет, головная боль, насморк, ломота в суставах, ощущение недомогания. Имеется снижение физической активности.

Результаты осмотра, пальпации, перкуссии без отклонений от нормы. Аускультативно выявляются жесткое дыхание, сухие и влажные разнокалиберные хрипы, что зависит от уровня поражения бронхов и свойств мокроты. При этом хрипы меняют локализацию, тембр или исчезают после откашливания. Исследование по другим органам и системам патологических изменений не выявляет.

В клинических анализах крови при обострении ХБ выявляется небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ, редко — сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При исследовании мокроты обычно выявляет нейтро- фильный лейкоцитоз более 20 клеток в поле зрения, обилие клеток альвеолярного эпителия.

На рентгенограмме органов грудной клетки определяется усиление и деформация легочного рисунка с перибронхиальными и периваску- лярными изменениями, повышение прозрачности легочных полей. Эндоскопически выявляется картина катарального или гнойного бронхита. Оценивается функция внешнего дыхания (ФВД).

Лечение ХБ. При обострении используются мукорегуляторы, при увеличении количества и гнойности мокроты решают вопрос о назначении антибиотиков. При бронхоспазме показаны бронходилататоры: короткодействующие (32-агонисты, антихолинергики, их комбинация.

Длительное воздействие на слизистую бронхов повреждающих факторов у лиц с генетической предрасположенностью формирует бронхообструктивный синдром. Этот вариант хронического воспаления дыхательных путей носит название хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Хроническая обструктивная болезнь легких характеризуется ограничением воздушного потока с развитием не полностью обратимой бронхиальной обструкции; ограничение воздушного потока прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на повреждающие частицы или газы[1]. Обострения и сопутствующие заболевания влияют на тяжесть ХОБЛ.

Проект GOLD (Глобальная инициатива по ХОБЛ), который был сформирован ВОЗ с целью повышения уровня знаний о ХОБЛ, снижения распространенности и смертности от нее, подчеркивает, что ХОБЛ — заболевание, которое можно предупредить и лечить.

Хроническая обструктивная болезнь легких — широко распространенное заболевание: по данным глобального эпидемиологического исследования BOLD, распространенность болезни среди лиц старше 40 лет, составляет 10,1 %, в том числе 11,8 % у мужчин и 8,5 % среди женщин. Медицинская значимость ХОБЛ обусловлена также частой ин- валидизацией и высокой смертностью, в том числе трудоспособного населения. По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ вышла на 3-е место среди лидирующих причин смерти в мире[2].

Факторы риска ХОБЛ. Курение остается основной причиной ХОБЛ. По некоторым оценкам в индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80 % мужчин и 60 % женщин, в то время как в развивающихся странах — у 45 % мужчин и 20 % женщин[3]. В развивающихся странах важным фактором внешней среды является сжигание биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений. Играют роль также профессиональные вредности, пассивное курение и загрязнение воздуха вне помещений, респираторные инфекции в детском возрасте, врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина.

В основе патогенеза ХОБЛ лежат воспаление, приводящее к сужению малых дыхательных путей и эмфизематозная деструкции альвеол, в формировании которой важное место играют оксидативный стресс, дисбаланс системы «протезы-антипротеазы».

Экспираторное ограничение воздушного потока при ХОБЛ складывается из необратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол, деструкцией эластичной коллагеновой основы легких. К обратимым причинам относятся бронхоспазм, скопление в просвете бронхов воспалительных клеток и слизи, динамическая гиперинфляция.

Помимо поражения органов дыхания у больных ХОБЛ, как правило, встречаются изменения и других органов и систем, что обусловлено системным эффектом хронического воспаления.

Взаимосвязь между местным (бронхолегочным) и системным воспалением осуществляют:

  • — выход стрессиндуцированных цитокинов и свободных радикалов из бронхолегочной системы в системную циркуляцию;
  • — активация лейкоцитов периферической крови или клеток-пред- шественников в костном мозге;
  • — стимуляция костного мозга и печени противоспалительными медиаторами, высвобождаемыми воспалительными и структурными клетками.

Важную роль играют также гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни и др.

Основные системные проявления ХОБЛ[4]:

— снижение питательного статуса — кахексия (у 10—15 % больных

I—II ст. и у 50 % больных III—IV ст.);

  • — дисфункция скелетных мышц (атрофия мышц, нарушения функции «оставшейся мускулатуры»);
  • — остеопороз (переломы тел позвонков у 50 % больных, не принимавших стероидов);
  • — анемия (у 12,6 % мужчин и 8,2 % женщин, полицитемия лишь У 8,4%);
  • — легочная гипертензия;
  • — сердечно-сосудистые события (сердечно-сосудистые заболевания у 50 % больных);
  • — нервно-психические нарушения (депрессия, нарушения памяти и сна).

Клиника. Основные жалобы больных ХОБЛ: продуктивный кашель, преимущественно в утренние часы, и постоянная, прогрессирующая одышка, ощущение «хрипов в груди» при кашле, дыхании. Симптоматика варьирует в разное время суток и в разные дни может изменяться.

Особенность клинической картины состоит в том, что долгое время болезнь протекает без выраженных проявлений. Большая часть больных обычно не фиксируют внимания на имеющийся кашель, выделение мокроты и обращаются за медицинской помощью только при обострении с выраженным ухудшением самочувствия и при появлении одышки. Поэтому выявление ХОБЛ на начальных стадиях является достаточно сложной задачей.

Наиболее важным симптомом ХОБЛ является одышка, возникающая при физической нагрузке, ограничивающая трудовую деятельность, а по мере прогрессирования болезни и ежедневную активность пациента. В дальнейшем одышка возникает и в покое, заставляя больного оставаться дома.

На поздних стадиях возможны потеря массы тела, цианоз, периферические отеки. При обострении выражены симптомы интоксикации, дыхательной недостаточности и эмфиземы легких. При аускультации выявляются самые разнообразные феномены: ослабленное или жесткое дыхание, сухие свистящие и влажные разнокалиберные хрипы, особенно при форсированном выдохе. Аускультация сердца может выявить расщепление первого тона на легочной артерии. Появление шумов в зоне проекции трикуспидального клапана свидетельствует о наличии легочной гипертензии. Следует учитывать, что физикальные симптомы бронхиальной обструкции и гиперинфляции легких присутствуют обычно в тяжелой стадии ХОБЛ.

Клиническая картина ХОБЛ также зависит от фенотипа болезни. В течение многих лет существует разделение больных на эмфизематозный («розовые пыхтелыцики») и бронхитический («синие отечники») фенотип. Бронхитический фенотип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашель, выделение мокроты). Эмфизема в этом случае менее выражена. При эмфизематозном типе, наоборот, эмфизема лидирует, одышка преобладает над кашлем[5].

Эмфизема. «Розовые пыхтельщики»

Рис. 8.3. Эмфизема. «Розовые пыхтельщики»

Эмфизематозный фенотип ХОБЛ (рис. 8.3) связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных называют «розовыми пыхтелыциками», так как больные дышат «отдуваясь» — вытягивая губы и надувая щеки во время выдоха для преодоления экспираторного коллапса бронхиол выдох. Больные обычно худые, цвет лица розовый, так как оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Кашель у них сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Предел вентиляции поддерживается в покое, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности, и такие больные «пыхтят» долго и уходят из жизни в пожилом возрасте.

Хроническая обструктивная болезнь легких. «Синие отечники»

Рис. 8.4. Хроническая обструктивная болезнь легких. «Синие отечники»

Бронхитический фенотип (рис. 8.4) в основе имеет картину хронического бронхита. Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции и нарушению перфузионно-диффузионных отношений. Это обусловливает синий оттенок диффузного цианоза. Такие больные тучные («синие одутловатики»). Быстро развивается хроническое легочное сердце с декомпенсацией, чему способствует стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие воспалительного процесса в бронхах.

Более подробно особенности фенотипов представлены в табл. 8.1[6].

Таблица 8.1

Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ

Симптомы заболевания

Бронхитический («синие отечники»)

Эмфизематозный («розовые пыхтел ыцики»)

Возраст на момент диагностики ХОБЛ

Около 50

Около 60

Особенности внешного вида

Повышенное питание Диффузный цианоз Теплые конечности

Пониженное питание Розовый цвет лица Холодные конечности

Соотношение основных симптомов

Кашель > одышки

Одышка > кашля

Мокрота

Обильная, чаще слизисто-гнойная

Скудная, чаще слизистая

Бронхиальная инфекция

Часто

Нечасто

Изменения на рентгенограмме

Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца

Г иперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное сердце»

Легочное сердце

В среднем и пожилом возрасте, более ранняя декомпенсация

В пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация

Гематокрит, %

50—55

35—45

Нарушения газообмена

Ра02 < 60 мм рт. ст., РаС02 > 45 мм рт. ст.

Ра02 < 60 мм рт. ст., РаС02 < 45 мм рт. ст.

Диффузионная

способность

Норма, небольшое снижение

Снижена

Выделяют и иные фенотипы, в частности ХОБЛ с частыми обострениями, overlap-фенотип (сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы), ХОБЛ с обратимой обструкцией, ХОБЛ с бронхоэктазами, ХОБЛ с легочной гипертензией, ХОБЛ у женщин, ХОБЛ с эозинофильным типом воспаления, ХОБЛ с системными проявлениями и др.

Осложнения ХОБЛ: пневмонии, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, бронхоэктазы, легочные кровотечения, хроническое легочное сердце, дыхательная недостаточность.

Классификация ХОБЛ. Спирометрическая классификация ХОБЛ строится на показателях функционального состояния легких. Выделяются 4 стадии заболевания (табл. 8.2).

В пересмотре GOLD 2011 была предложена классификация, основанная на интегральной оценке тяжести ХОБЛ и помогающая определить индивидуальные подходы к лечению (рис. 8.5). При этом учитывалась не только степень бронхиальной обструкции, но и наличие обострений в анамнезе, выраженность симптомов по Шкале одышки mMRC (Modified Medical Research Council) и оценочному тесту CAT (COPD Assessment Test).

Таблица 8.2

Спирометрическая классификация ХОБЛ, основанная на постбронходилатационном 0ФВ1

Стадия

Признак

I — легкая

ОФВх > 80 % от должного

II — средней тяжести

50 % < ОФВх < 80 % от должного

II — тяжелая

30 % < ОФВ! < 50 % от должного

IV — крайне тяжелая

ОФВх < 30 % от должного или ОФВ: < 50 %

от должного в сочетании с хронической дыхательной

недостаточностью

На любой стадии ХОБЛ отношение ОФВ^ФЖЕЛ составляет менее 70 %. ОФЕЦ/ФЖЕЛ — наиболее чувствительный параметр ограничения скорости воздушного потока.

Puc. 8.5. «Комбинированная оценка ХОБЛ» (классы А, В, С, D)

Также было добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), больного необходимо относить к группе высокого риска (С, D)[3]. В редакциях GOLD последних лет для интегральной оценки используются лишь опросники mMRS, CAT и число обострений.

Таким образом, диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом[6]: «Хроническая обструктивная болезнь легких...» и далее следует оценка:

  • • степени тяжести (I — IV) нарушения бронхиальной проходимости;
  • • выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT > 10, mMRC > 2), невыраженные (CAT невыраженные (CAT < 10, mMRC < 2);
  • • частоты обострений: редкие (0—1), частые (>2);
  • • фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
  • • осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);
  • • сопутствующих заболеваний.

Диагностика. В диагностике ХОБЛ важное значение имеет тщательный сбор анамнеза, особенно выявление факторов риска (курение, производственные факторы, отягощенный наследственный анамнез и др.). Обязательным является подсчет индекса курящего человека (ИК) («па- чек/лет»), который производится по формуле

Если ИК превышает 10, курение является для пациента достоверным фактором риска ХОБЛ, ИК >25 — пациент расценивается как «злостный курильщик».

Инструментальная диагностика. Основным методом диагностики ХОБЛ является спирометрия. Обструктивный тип вентиляционных нарушений характеризуется снижением соотношения показателей OOBj / ФЖЕЛ < 0,7. При наличии обструкции проводится тест на ее обратимость. Обычно при ХОБЛ бронходилатационный тест оказывается отрицательным (после ингаляции бронхолитика коэффициент бронходилатации по ОФВ] менее 12 %), хотя данное исследование не позволяет достоверно дифференцировать ХОБЛ и бронхиальную астму, так как при обоих заболеваниях могут встречаться больные как с положительной реакцией на бронхолитик, так и ее отсутствием.

Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений исследуют общую емкость легких (ОЕЛ) методом бодиплетизмо- графии, для оценки выраженности эмфиземы — ОЕЛ и диффузионную способность легких.

Мониторирование ПСВ с помощью пикфлоуметра, выполняемое в течение по меньшей мере двух недель, может использоваться для оценки ответа на медикаментозную терапию и исключения повышенной суточной вариабельности показателей, более характерной для бронхиальной астмы (при ХОБЛ колебания ПСВ обычно незначительны).

На этапе постановки диагноза рекомендуется рентгенография органов грудной клетки. КТ легких выполняется пациентам с выраженной эмфиземой легких при определении показаний к хирургической редукции объема легких.

Насыщение гемоглобина кислородом (Sa02) оценивается до и после тестов с физической нагрузкой, например, теста с 6-минутной ходьбой. Если по данным пульсоксиметрии в покое Sa02 составляет < 92 %, показан анализ газов артериальной крови. При эритроцитозе также должна быть заподозрена гипоксемия.

Измерение концентрации а-1-антитрипсина производится пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием

ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких. При повышенной сонливости в дневное время может быть показана ночная оксиметрия или полисомнография для исключения обструктивного апноэ сна.

Для выявления легочного сердца используется рентгенография сердца, ЭКГ, ЭхоКГ.

Лечение ХОБЛ. Целями лечения являются устранение симптомов и улучшение качества жизни, замедление темпов прогрессирования болезни, профилактика обострений, снижение смертности.

Терапия ХОБЛ включает ряд организационных и лечебных мероприятий:

  • 1) прекращение курения и ограничение действия внешних факторов риска;
  • 2) обучение пациентов;
  • 3) лекарственная терапия;
  • 4) легочная реабилитация;
  • 5) длительная кислородотерапия (концентраторы кислорода), респираторная поддержка (неинвазивная вентиляция легких), хирургическое лечение (операции уменьшения объема легких, трансплантация легких).

Прекращение курения — первый обязательный шаг. Составляется конкретная программа по ограничению и прекращению курения. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинза- мещающих препаратов (никоретте, никотиновый пластырь и др.).

Обучение пациентов — очень ответственный этап индивидуальной работы с больным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения, методах лечения.

Лекарственная терапия. Наиболее важную роль при ХОБЛ играют бронходилататоры: (32-агонисты и антихолинергические препараты уменьшают бронхиальную обструкцию и гиперинфляцию легких. Короткодействующие (32-агонисты (КДБА) — сальбутамол, фенотерол, и антихолинергики (КДАХ) — ипратропий, их комбинация (фенотерол/ ипратропий — беродуал) обычно применяются по потребности. Для регулярного лечения и профилактики симптомов назначаются длительно действующие антихолинергики (ДДАХ): тиотропий (спи- рива), гликопирроний, аклидиний, умеклидиний, а также длительно действующие (32-агонисты (ДДБА): формотерол, сальметерол, индака- терол, вилантерол, олодатерол, фиксированные комбинации ДДАХ/ ДДБА, метилксантины. При частых обострениях используются ингибиторы ФДЭ-4 (рофлумиласт). По показаниям применяются ингаляционные глюкокортикостероиды и их фиксированные комбинации с бронходилалаторами. Возможность внутривенной заместительной терапии очищенным человеческим А1АТ может быть рассмотрена при его дефиците. При обострении ХОБЛ бронходилататоры вводят через небулайзер, при увеличении количества и гнойности мокроты назначают антибиотики.

  • [1] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2017 //http://www.goldcopd.com/. Дата обращения: 06.06.2018.
  • [2] Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральные клинические рекомендации Минздрава России. 2018. Российское респираторное общество (электронный ресурс) // http://pulmonology.ru/. Дата обращения: 11.06.2018.
  • [3] Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральные клинические рекомендации Минздрава России. 2018.
  • [4] Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральные клинические рекомендации Минздрава России. 2018.
  • [5] Хроническая обструктивная болезнь легких: руководство для практикующих врачей / С. И. Овчаренко [и др.] ; под. ред. А. Г. Чучалина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
  • [6] Там же.
  • [7] Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральные клинические рекомендации Минздрава России. 2018.
  • [8] Там же.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >