Боли, не связанные с патологией сердца и крупных сосудов.

Поражения грудной стенки и позвоночника. Признаки боли:

• — возникает или усиливается при движении туловища, глубоком дыхании, надавливании пальцами в месте боли и при сдавливании грудной клетки обеими руками;
• — обычно локальная. Больной или пострадавший может точно указать пальцем на больное место;
• — чаще длительная (часами, сутками), реже — острая, кратковременная, прокалывающая.

Болезни органов дыхания. Признаки:

• — боль связана с дыханием;
• — кашель сухой или с мокротой;
• — одышка в покое или при нагрузке;
• — повышение температуры тела;
• — физикальные данные (изменения голосового дрожания, перкуторного звука, бронхофонии, появление патологических дыхательных шумов и др.);
• — рентгенологические признаки поражения легких и плевры.

Пневмоторакс спонтанный. Признаки:

• — внезапная интенсивная боль в грудной клетке;
• — одышка, сухой кашель;
• — бледность, цианоз;
• — тахикардия, снижение АД, обильный пот;
• — вынужденное (сидячее) положение больного;
• — пораженная сторона отстает в акте дыхания, межреберья выбухают.

Пальпаторно над зоной поражения ослабленное голосовое дрожание, перкуторно — тимпанит, аускультативно — резкое ослабление или отсутствие дыхания, отсутствие бронхофонии;

• — смещение границ сердца в здоровую сторону;
• — рентгенологические признаки: отсутствие легочного рисунка на стороне поражения, коллабированное (спавшееся) легкое, опущение диафрагмы и уплощение ее купола, смещение тени сердца в здоровую сторону;
• — ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокий и узкий зубец Р в отведениях III, aVF (P-pulmonale), может развиться блокада правой ножки пучка Гиса, возникает комплекс SjQ_nI.

Патология органов пищеварения. Признаки:

• — связь боли с приемом пищи и напитков;
• — желудочная и кишечная диспепсия (отрыжка, изжога, тошнота, рвота, поносы, метеоризм);
• — при патологии пищевода — дисфагия, регургитация;
• — эндоскопические и рентгенологические признаки, данные УЗИ.

Боли в области сердца «невротического» характера (вегетативная дистония) чаще ощущаются в области верхушки сердца. Боль может быть двух типов: острая, кратковременная, «прокалывающая», не позволяющая вдохнуть; длительная, ноющая.

Одышка — тягостное ощущение затруднения дыхания, объективно сопровождающееся изменениями его частоты, глубины и ритма.

Одышка не является специфичным для сердечно-сосудистых заболеваний симптомом, так как часто наблюдается при патологии легких, а также других органов и систем.

Одышка может быть физиологической и патологической.

Физиологическая одышка возникает у здоровых лиц при значительных физических перегрузках, пребывании в условиях высокогорья, приеме препаратов симпатомиметического действия, детренированности, быстром увеличении массы тела, пребывании в душном и жарком помещении и т. д.

Патологической одышку можно считать при возникновении ее в условиях, при которых ранее ее не было. Больные по-разному описывают одышку: «не хватает воздуха», «задыхаюсь», «душит», «сдавливает грудь», «воздух не проходит в легкие» и т. д. Некоторые больные не замечают имеющуюся у них одышку, и наоборот, одышка может быть лишь субъективным ощущением пациента.

У пациента необходимо выяснить:

• — характер одышки (постоянная, приступообразная);
• — условия возникновения одышки: физическая нагрузка (уточнить степень нагрузки), горизонтальное положение больного (сердечная астма), наклон вперед (абдоминальное ожирение);
• — динамика с течением времени (например, ранее была одышка при физической нагрузке, а в настоящее время одышка стала беспокоить и без нее);
• — условия, при которых одышка проходит или облегчается (прекращение физической нагрузки, переход из горизонтального в вертикальное положение — ортопноэ, прием медикаментов и др.);

• — степень тренированности пациента (и у здорового нетренированного человека, и у заболевшего спортсмена одышка может появиться при одинаковой нагрузке);
• — необходимо оценить состояние опорно-двигательного аппарата, выяснить наличие «перемежающей хромоты», которые ограничивают физическую активность больного, что приводит к отсутствию одышки даже при выраженной сердечной недостаточности.

Важнейшие причины патологической одышки представлены в табл. 10.2.

Таблица 10.2

Важнейшие причины одышки

Крайняя степень одышки — удушье.

Удушье может появляться при левожелудочковой сердечной недостаточности. Обычно больной занимает вынужденное сидячее или вертикальное положение — ортопноэ. При попытке лечь одышка значительно усиливается. Характерно для сердечной астмы (интерстициальная фаза) и отека легких (альвеолярная фаза).

Одышка при правожелудочковой недостаточности типична для эмболии легочной артерии, пневмоторакса (см. параграф 10.1, табл. 10.1), скопления жидкости в плевральной и перикардиальной полостях, массивного поражения легких и бронхов (пневмония, бронхиальная астма и др.), врожденных пороков со сбросом крови справа налево.

Правожелудочковую от левожелудочковой одышки отличает отсутствие влияния положения тела на выраженность удушья и наличие признаков венозного застоя в большом круге кровообращения.

Ортопноэ — одышка, возникающая в положении лежа. Обычно служит признаком сердечной (левожелудочковой) недостаточности, однако ее появление возможно при бронхиальной астме (в основе лежит воспалительный компонент, приводящий к обструкции дыхательных путей, проходит после применения адреномиметиков), хронической обструкции дыхательных путей (происходит накопление секрета в просвете бронхов — уменьшается после отхаркивания мокроты), двустороннем парезе диафрагмы.

Ортопноэ при сердечной левожелудочковой (левопредсердной) недостаточности обусловлено увеличением в горизонтальном положении объема венозной крови (венозного возврата), притекающего к сердцу из брюшной полости и ног (возрастает преднагрузка). Сохраненная сократительная способность правого желудочка позволяет перекачать весь объем крови в малый круг кровообращения, а левые отделы сердца не способны переместить этот дополнительный объем крови в большой круг кровообращения. В результате повышенного кровенаполнения легких повышается гидростатическое давление в легочных венах и капиллярах, развивается удушье. Этому способствует также высокое стояние диафрагмы в положении лежа и уменьшение ЖЕЛ. Больным с ортопноэ приходится подкладывать под голову несколько подушек. При присоединении правожелудочковой недостаточности приступы сердечной астмы часто ослабевают.

Трепопноэ — одышка возникает только в положении на боку. Обычно возникает при заболеваниях сердца, чаще — в положении на левом боку.

Платипноэ — одышка появляется только в положении стоя. Возникает при ослаблении мышц живота, что приводит к уплощению диафрагмы (помогает ношение бандажа).