Заболевания барабанной полости
Экссудативные заболевания
Воздух, находящийся в норме в барабанной полости, не содержит микробов; они задерживаются при вентиляции барабанной полости мерцательным эпителием евстахиевой трубы, слизью, находящейся на ее поверхности, и складками слизистой оболочки.
В патологических случаях действие перечисленных барьеров может оказаться недостаточным, и тогда микробы проникают в барабанную полость.
Тубарный путь проникновения инфекции в барабанную полость представляется наиболее частым. Кроме того, инфекция может попасть в барабанную полость через нарушенную в своей целости барабанную перепонку, т. е. со стороны слухового прохода, а также гематогенным и лимфогенным путем.
Деление воспалительных заболеваний среднего уха на острые катары и воспаления надо считать нерациональным, так как острые катары среднего уха представляют не что иное, как легкие формы воспалений.
Различают острые и хронические воспаления среднего уха.
Острое воспаление среднего уха (otitis media acuta simplex et perforativa)
et perforativa)
Различают две формы острого воспаления: простую и перфоративную. Разница между ними не принципиальная, а заключается лишь в том, что при простой форме процесс излечивается без возникновения перфорации в барабанной перепонке, а при перфоративной возникает перфорация, спонтанно или искусственно в процессе лечения. При перфоративной форме появляется свободное истечение гноя из барабанной полости в слуховой проход.
Этиология. Инфекция может проникнуть по вышеописанным путям в среднее ухо при остром насморке, вследствие нецелесообразного сморкания (сразу через обе ноздри при закрытом рте; получается опыт Вальсальвы) или при чихании, а также при кашле, при глотании во время промывания носа, после тампонады носа, при попадании воды в ухо в случае наличия в барабанной перепонке сухой перфорации, т. е. прободения без гноетечения, при острых инфекционных болезнях (корь, грипп, скарлатина и пр.).
Примерно в 84 % всех случаев возбудителем воспаления является стрептококк, но и все Другие гноеродные и патогенные микробы могут вызвать острое воспаление среднего уха. При острых отитах обычно встречается монобактериалъная флора в ухе.
Патологическая анатомия. Слизистая оболочка барабанной полости краснеет и резко утолщается. Местами на ее поверхности появляются кругловатые возвышения, местами в толще слизистой возникают кисты, содержащие серозную жидкость. Эпителий может местами отпадать, и тогда возникают поверхностные изъязвления. Поверхность слизистой покрывается экссудатом, который выполняет также барабанную полость и клетки сосцевидного отростка. Характер экссудата бывает различный: серозный, серозно-геморрагический, слизистый, слизисто-гнойный, чисто гнойный.
Изменения могут сосредоточиваться по преимуществу в epitym- panum, и тогда говорят об эпитимпаналъных отитах, в других случаях — по преимуществу в mesotympanum, и тогда они носят название мезотимпаналъных. Первые, возникая со стороны евстахиевой трубы, по продолжению легко распространяются на antrum и клетки сосцевидного отростка, поэтому их называют тубо-эпи-ретротимпанальными; вторые — только тубо-мезотимпанальными, потому что они не переходят так часто на сосцевидный отросток.
Барабанная перепонка при острых отитах постоянно воспалена, причем в воспалительном процессе участвуют все три слоя ее. При перфоративных формах гной прокладывает себе путь через барабанную перепонку в сторону слухового прохода. Через образовавшееся отверстие утолщенная и воспаленная слизистая оболочка иногда выпадает в слуховой проход в форме грыжи. В неблагоприятных случаях гной может проложить путь из барабанной полости в сторону черепа.
Симптомы. К субъективным симптомам относится боль, ощущение полноты в ухе и закладывания, субъективные ушные шумы и жалобы на понижение слуха.
Отоскопическая картина. Прежде всего появляется инъекция сосудов молоточка, затем радиальная инъекция сосудов; гиперемиро- ванные кровеносные сосуды сходятся в виде лучей к одному общему центру — umbo. Вместе с тем становятся видными многочисленные анастомозы между отдельными лучами, а также возникает инъекция циркулярных сосудов у annulus tympanicus.
При дальнейшем прогрессировании процесса получается сливная краснота, вследствие чего вся барабанная перепонка представляет сплошную красную поверхность. Одновременно исчезает обычно видимые детали на барабанной перепонке. Дольше всего виден короткий отросток. Одновременно барабанная перепонка теряет свою воронкообразную форму, сначала уплощается, а затем выпячивается в сторону наружного слухового прохода. Чаще всего при этом выпячивается задне-верхний сегмент, который может превратиться как бы в сосок, на вершине которого располагается перфорация, из коей сочится гной. Большей частью перфорация бывает расположена в передне-нижнем сегменте и редко имеет величину, видимую простым глазом. Обычно же перфорация так мала, что не бывает видна, а место ее нахождения узнается по пульсирующей капле гноя, появляющейся из перфорационного отверстия после тщательной очистки уха.
Кроме описанных симптомов, можно еще видеть покраснение стенок костного отдела слухового прохода, а иногда и геморрагические пузыри на барабанной перепонке.
В дальнейшем наружный эпидермальный покров барабанной перепонки мацерируется и отстает от нее, вследствие чего перепонка приобретает сероватый цвет, но сквозь трещины в эпидермисе видны красные дорожки, по которым узнается воспаленная перепонка.
При появлении гноетечения из барабанной полости в слуховом проходе всегда можно обнаружить большее или меньшее количество выделений.
Из других местных признаков нужно еще указать на часто наблюдаемую чувствительность сосцевидного отростка к давлению, особенно в области fossa mastoidea и у верхушки.
К общим симптомам при остром отите относятся повышение температуры тела, общее недомогание, головные болщ у маленьких детей могут появляться симптомы раздражения мозговых ободочек вследствие поступления токсинов в черепную полость через незаросшие щели (fissura petro-squamosa).
При функциональном исследовании находят типичную картину заболевания звукопроводящего аппарата. Появление признаков заболевания звуковоспринимающего аппарата указывает на начинающийся переход процесса на внутреннее ухо. Об этом свидетельствует, между прочим, извращение литерализации звука при опыте Вебера, т. е. первоначальная литерализация его в больную сторону переходит в литерализацию в здоровую сторону, что носит название вторичного Вебера.
Течение острого отита в благоприятных случаях довольно типично. Гнойный отит длится примерно недели три, причем в первую неделю явления нарастают, на второй — остаются на одной и той же высоте и на третьей — сходят постепенно на нет. Таким образом, в неосложненных случаях острый отит обнаруживает как бы циклическое течение. После появления гноетечения боли обычно исчезают и затем уже не появляются больше до самого излечения.
Однако указанный срок в 3 недели может значительно колебаться в ту и другую сторону.
Количество выделений также колеблется в широких пределах.
Распознавание в типичных случаях не представляет никаких затруднений как по анамнезу, так и по отоскопической картине. Находящиеся в ухе выделения нужно, разумеется, предварительно удалить, чтобы можно было рассмотреть барабанную перепонку. Лучше всего удаление производить по способу сухой очистки. В сомнительных случаях, когда не видна перфорация, можно заставить больного проделать опыт Вальсальвы, который удается при отсутствии припухания евстахиевой трубы. Воздух тогда со свистом выходит из уха.
Исход. В благоприятных случаях (а их большинство) получается restitutio ad integrum. Гноетечение из уха прекращается, перфорация зарастает, барабанная перепонка принимает нормальное положение, гиперемия исчезает и никаких следов бывшего воспаления не остается. Слух восстанавливается полностью.
К неблагоприятным исходам острого воспаления относятся следующие: 1) остающаяся перфорация в барабанной перепонке по прекращении гноетечения — perforatio sicca; 2) переход острого отита в хроническую форму; 3) возникновение мастоидита, требующего оперативного вмешательства; 4) переход процесса на внутреннее ухо; 5) переход воспалительного процесса на содержимое черепной полости.
Отиты, возникшие в здоровом до того организме, носят название генуинных отитов; они гораздо чаще оканчиваются полным выздоровлением, чем отиты, возникшие в виде осложнения при инфекционных болезнях (скарлатина, корь и т. п.).
Лечение. Ввиду того что никогда заранее нельзя предугадать течение каждого данного случая отита, нужно всегда смотреть на острое воспаление среднего уха как на серьезную болезнь, требующую полного покоя, — освобождения от работы, комнатного и еще лучше постельного режима, особенно при повышении температуры. Больным нужно запретить на время болезни курение, употребление спиртных напитков, кофе, как вызывающих приливы крови к голове. Необходимо регулировать деятельность кишечника и назначать потогонное лечение (обильное теплое питье, аспирин).
Местное лечение должно состоять прежде всего в успокоении болей. С этой целью назначают капли карбол-кокаин-глицерин (Acidi carbolici 0,3, Cocaini muriatici 0,2, Glycerini 10,0).
Успокаивает боли кокаин, но так как барабанная перепонка покрыта многослойным плоским эпителием, а через такой покров кокаин не может дойти до окончания чувствительных нервов, то к раствору кокаина прибавляют карболовую кислоту, которая действует как протрава, нарушая связь между отдельными клетками эпителия. Глицерин применяется потому, что карболовая кислота в водных растворах обжигает ткани. Обычно достаточно 10 капель, чтобы заполнить слуховой проход. Больной лежит на боку или наклоняет голову на бок и в таком положении держит капли в ухе минут 10. Эту процедуру можно повторить 3—4 раза в день и к ней присоединить постоянное тепло (грелки, компрессы). Внутрь уместно назначить стрептоцид (по 0,25 три раза в день).
Пиявки не следует назначать, так как они вызывают болезненность кожи, сосцевидного отростка (куда их обычно приставляют), что может
Рис. 86. Парацентезная игла
симулировать картину мастоидита. Между тем польза от пиявок, как и от смазывания кожи сосцевидного отростка йодной настойкой, весьма сомнительна.
Не следует делать больному продуваний: они могут вызвать усиление болей и ухудшение течения процесса.
Если описываемая терапия не приносит облегчения, то прибегают к разрезу барабанной перепонки, носящему название парацентеза.
Цель парацентеза заключается в том, чтобы дать свободный отток гноя из барабанной полости наружу. Таким путем часто предупреждается дальнейшее неблагоприятное течение отита и возникновение серьезных осложнений, но, конечно, никто не может утверждать, что парацентез является гарантией против подобных осложнений.
Парацентез производится при помощи особой иглы (рис. 86), имеющей копьевидную форму.
Парацентез производится при следующих показаниях:
- 1) при непрекращающихся в течение 1—2 дней болях;
- 2) при продолжающейся высокой температуре;
- 3) при значительном выпячивании барабанной перепонки;
- 4) при появлении признаков осложнения (лабиринтит, мастоидит, внутричерепные осложнения).
Парацентез делается мгновенно, но все же он очень болезнен, а потому желательно применение анестезии. К сожалению, все рекомендованные средства не дают достаточно надежных результатов обезболивания. Можно применять следующие смеси:
- 1. Cocaini muriatici, Mentholi а а 2,0, Sol. suprarenini (1 : 1000) 2,0, Acidi carbolici 1,5.
- 2. Cocaini muriatici 1,0, Anilini puri, Alcohol abs. a a 5,0.
- 3. Cocaini muriatici, Acidi salicvlici a a 1,0, Spirit, vini 90° 2,0, Sol. Adrenalini (1 : 1000) gtt. X.
- 4. Acidi carbolici, Mentholi, Cocaini muriatici a a 2,0.
Первые три смеси наливают каплями в ухо, четвертой смесью пропитывают ватку и при помощи пинцета прикладывают ее вплотную к барабанной перепонке.
Техника парацентеза. Под контролем ушного зеркала, после анестезии и тщательной очистки слухового прохода вводят парацентезную иглу, не касаясь стенок слухового прохода, голова больного должна быть хорошо фиксирована. Приблизившись иглой к барабанной перепонке, сразу быстро и уверенно делают линейный разрез в задненижнем сегменте и столь же быстро выводят иглу обратно, чтобы не поранить внутренней стенки барабанной полости (ниши круглого окна). В момент парацентеза при правильно поставленном показании из барабанной полости выделяется капля экссудата, а также остается экссудат и на игле.
У маленьких детей, ввиду несколько затемненного сознания, можно часто производить парацентез без всякой анестезии.
При существовании дегисценции в нижней стенке барабанной полости и вхождении bulbus V. jugularis в барабанную полость можно поранить этот последний при парацентезе. Однако подобная аномалия встречается крайне редко.
Лечение после парацентеза можно проводить сухим и влажным способом. При сухом способе достаточно очищать слуховой проход и часто менять ватку, закладываемую в ухо. Никаких лекарств вливать в ухо не следует. При влажном способе слуховой проход спринцуют слабой струей теплой стерильной воды несколько раз в день.
К этому можно присоединить согревающий компресс или грелку.
Описанную сейчас картину течения острого воспаления среднего уха нужно понимать как схему. На практике встречаются многочисленные отклонения от приведенной картины.
Особенности течения острых воспалений среднего уха у новорожденных и грудных детей
У новорожденных и грудных детей барабанная полость содержит значительные остатки зародышевой ткани, подразделенной на множество камер имеющимися перемычками, аттик у них более совершенно отделен от mesotympanum, чем у взрослых, евстахиева труба коротка и широка, наружная стенка antri mastoidei тонка. Все это способствует появлению ограниченных нагноений, многокамерности очагов, легкому попаданию инфекции через евстахиеву трубу в среднее ухо.
Вследствие значительной толщины барабанной перепонки острое воспаление среднего уха может у маленьких детей протекать без ясно выраженных симптомов со стороны барабанной перепонки — otitis media acuta latens. Поперхивание грудных детей при кормлении в горизонтальном положении также способствует более легкому попаданию жидкости в среднее ухо, а следовательно, развитию отита.
У очень маленьких грудных детей отсутствуют симптомы, которые могли бы обратить внимание исследующего на уши. Некоторые симптомы появляются лишь с четвертого месяца: ребенок неспокоен, не прикасается больным ухом к подушке, хватается ручкой за больное ухо, при прикосновении к уху кричит, охотнее сосет грудь лежа на больном ухе. Отоскопию у детей часто можно делать без воронки. В случае необходимости прибегнуть к воронке нужно пользоваться воронками маленького размера.
Лечение обычное.
Особенности течения острых воспалений среднего уха при некоторых инфекционных заболеваниях
Скарлатина. До 25 % всех случаев скарлатины осложняются заболеваниями ушей.
Различают две формы осложнений: одну, более благоприятную, когда отиты протекают как генуинные, другую, тяжелую, otitis media scarlatinosa seu necrotica, когда отиты протекают чрезвычайно тяжело. Барабанная перепонка быстро распадается вследствие некроза, той же участи подвергаются слуховые косточки, а также костные стенки барабанной полости, а иногда и внутреннего уха. Может рано наступить паралич лицевого нерва вследствие разрушения стенок фаллопиева канала, а при разрушении стенки сонной артерии может возникнуть смертельное кровотечение. Некротические отиты не излечиваются полностью, они либо оставляют после себя обширные разрушения, либо переходят в хроническую форму. В последнем случае они нередко ведут к возникновению холестеатомы (см. ниже). Скарлатина, ввиду вызываемых ею больших разрушений в ушах, при двустороннем процессе может быть причиной полной глухоты и в дальнейшем развития глухонемоты.
Лечение. Возможно более ранний парацентез. Однако при некротической форме он оказывается весьма мало действительным.
Корь. Все сказанное о скарлатине в общем относится и к кори.
Дифтерия. Заболевание среднего уха при дифтерии может возникать первично, при отсутствии видимых признаков дифтерии в других частях организма, и вторично вследствие распространения со стороны верхних дыхательных путей.
Как и при скарлатине, при дифтерии различают две формы отитов: более легкую и тяжелую — некротическую.
При более легких формах в ухе нельзя найти характерные для дифтерии пленки. Нужно, однако, принять во внимание и то обстоятельство, что не всякое воспаление среднего уха при дифтерии носит специфический характер.
Вторая форма протекает очень тяжело и сопровождается образованием пленок и обширными разрушениями.
Диагноз ставится только на основании бактериологических данных.
Лечение прежде всего специфическое, местное — как обычно.
Инфлюэнца. Грипп. Характерным для острого воспаления среднего уха при инфлюэнце и гриппе считается образование геморрагического экссудата в барабанной полости и кровоизлияния во все лежащие в полости образования. Однако нужно иметь в виду, что геморрагическая форма воспаления среднего уха может наблюдаться и при других заболеваниях. Иногда находят haematotympanum, т. е. скопление крови в барабанной полости.
Выше уже было сказано, что одновременно с воспалением среднего уха может наблюдаться и otitis externa haemorrhagica.
При инфлюэнце и гриппе иногда наблюдаются молниеносные формы отитов, которые уже спустя несколько дней ведут к возникновению летально кончающегося менингита. Вообще же говоря, внутричерепные осложнения при инфлюэнце и гриппе встречаются чаще, нежели при отитах другой этиологии.
Лечение обычное.
Брюшной тиф. Острое воспаление среднего уха при брюшном тифе обычно появляется на 3—4-й неделе заболевания и реже раньше. Различают три формы: 1) легкую, протекающую как otitis media simplex, 2) перфоративную и 3) некротическую. В качестве возбудителя этих отитов редко находят брюшнотифозную палочку.
Течение этих трех форм уже достаточно охарактеризовано выше. Лечение обычное.
Сыпной тиф. Острое воспаление среднего уха при сыпном тифе обычно начинается на 4—5-й неделе и возникает тубарным путем. В гное из среднего уха в большинстве случаев находят стрептококки. Патологоанатомическая картина изменений в среднем ухе напоминает таковую при инфлюэнце. Нередко наблюдаются осложнения со стороны сосцевидного отростка, а также внутричерепные осложнения.
Лечение обычное.
Возвратный тиф. Отиты при возвратном тифе возникают тубарным путем. Ни разу при этом в гное не были найдены спириллы Обермей- ера, а в большинстве случаев только стрептококки. Отиты начинаются в стадии апирексии, на 4—5-й день наступает самопроизвольная перфорация.
Отиты, вызываемые Streptococcus mucosus
Отиты, вызываемые Streptococcus mucosus, не сопровождаются резкими болями, а дают главным образом ощущение закладывания уха и шум. Температура большей частью повышена незначительно. Барабанная перепонка имеет бледно-красный цвет, контуры молоточка и его короткий отросток не совсем сглажены, верхне-задний сегмент обычно выпячен. Сосцевидный отросток мало чувствителен к давлению.
Иногда такая картина остается на долгое время и лишь по истечении нескольких недель наступает спонтанная перфорация, либо явления со стороны барабанной перепонки проходят без образования перфорации.
Однако в последнем случае выздоровление является только кажущимся. Процесс незаметно переходит на сосцевидный отросток, вызывает там столь же незаметно обширные разрушения и, если заболевание не будет во время распознано, совершенно неожиданно появляется внутричерепное осложнение.
Самопроизвольное излечение отитов, вызванных Streptococcus mucosus, наблюдается крайне редко и главным образом у детей.
Диагноз ставится на основании бактериологического исследования выделений из уха.
Лечение должно быть хирургическим и состоит в ранней трепанации сосцевидного отростка. Для своевременной установки показания к вмешательству нужно прибегнуть к повторным рентгеновским снимкам.
