Радикальная (общеполостная) операция

Цель радикальной операции состоит в том, чтобы, во-первых из разрозненных полостей среднего и наружного уха создать одну общую, по возможности без излишних бухт и углублений, и, во-вторых, в том, чтобы вновь созданную полость покрыть эпидермисом, который в противоположность слизистой оболочке не продуцирует никакого секрета.

Показания к радикальной операции следующие:

  • 1. Появление симптомов, указывающих на возникновение внутричерепных осложнений.
  • 2. Появление симптомов, указывающих на переход процесса на лабиринт.
  • 3. Появление наружных симптомов со стороны сосцевидного отростка в форме инфильтрации, субпериостального абсцесса или фистульного хода.
  • 4. Наличие холестеатомы.
  • 5. Появление паралича лицевого нерва.
  • 6. Неисчезающий дурной запах, несмотря на длительное применение канюли Гартмана и вообще тщательное лечение.

Показания, приведенные в пп. 1, 2, 3, 4, должны считаться безусловными, а в пп. 5 и 6 — условными. Хотя при холестеатоме иногда и применяется консервативное лечение, но это скорее нужно рассматривать как уступку, которую делают больному, категорически отказывающемуся от операции, как правило же, при холестеатоме нужно оперировать.

Различают типичную радикальную операцию по способам Швартце- Цауфаля (Schwartze-Zaufal) и Штакке (Stacke) и различные модификации ее, как-то: операции через наружный слуховой проход [операция братьев Тисс (Thiess), операция Гейермана] и консервативно-радикальные операции (Барани и др.).

Типичная радикальная операция Швартце-Цауфаля

Необходимый для этого инструментарий изображен на рис. 100.

Приготовления к операции те же, что и при простой трепанации. Местная анестезия дополняется одной инъекцией в верхнюю стенку слухового прохода на границе перепончато-хрящевой и костной частей его. Укол делается здесь поднадкостнично. Перед манипуляциями в барабанной полости туда на несколько минут вводится тампончик, смоченный 10—20 % раствором солянокислого кокаина. Разрез делается несколько ближе к позадиушной складке и несколько длиннее обычного, кверху он продолжается выше уровня ушной раковины, книзу — несколько ниже верхушки сосцевидного отростка. Вскрывается сперва, как обычно, антрум, причем кость сосцевидного отростка удаляется постольку, поскольку нужно дойти до антрума и поскольку она изменена.

Дойдя до антрума, вводят в него предохранитель Штакке (рис. 100, 7) и в то время как помощник прижимает его крепко кверху, оператор сдалбливает латеральную и заднюю стенку антрума до отказа, при этом становится видным возвышение наружного полукружного канала, лежащее на медиальной стенке антрума.

Набор инструментов, необходимых при производстве типичной радикальной операции по Швартце-Цауфалю (см. текст)

Рис. 100. Набор инструментов, необходимых при производстве типичной радикальной операции по Швартце-Цауфалю (см. текст)

Предохранителем нужно пользоваться только, как сказано выше. При неумелом пользовании им можно повредить канал лицевого нерва, полукружный канал или вывихнуть стремечко.

После того как антрум основательно вскрыт, отсепаровывают мягкие покровы задней и верхней стенок слухового прохода при помощи узкого распатора рис. (100, 2) до самой барабанной полости и оттягивают ее вперед либо при помощи крючка Гаммершлага (рис. 100, 17), либо попросту марлевой лентой (рис. 101).

При этом оказывается, что задняя костная стенка слухового прохода перекинута в форме мостика над трепанационной раной и барабанной полостью (на рис. 101 под мостик подведен зонд). Этот мостик мешает соединению отдельных полостей в одну общую и потому подлежит удалению.

Удаление мостика в последний момент должно производиться с большой осторожностью, так как под ним расположен канал лицевого нерва, а поблизости и наружный полукружный канал.

Под мостик со стороны антрума подводят предохранитель Штакке и отогнутый конец его крепко прижимают к мостику, после чего над предохранителем начинают сдалбливать кость, что следует делать плоским долотом (рис. 100, 5), потому что желобоватое долото соскальзывает с узкого мостика, а мостик обязательно должен быть узким, иначе его очень трудно удалить. Утончение мостика делается со стороны трепанационной раны.

Обнажение мостика при радикальной операции

Рис. 101. Обнажение мостика при радикальной операции

Под шпору подведен предохранитель Штакке

Рис. 102. Под шпору подведен предохранитель Штакке

Работа плоским долотом производится следующим образом. Сначала делают вверху мостика зарубку, а потом к этой зарубке подходят, состругивая костные стружки вдоль мостика. Так постепенно углубляются внутрь, контролируя предохранителем толщину оставшейся перемычки. Под конец, когда перемычка достаточно тонка, можно во избежание неловкого движения долота удалить ее выламыванием при помощи тонких костных щипцов Янзена (рис. 100, 15).

По снятии мостика приступают к удалению латеральной стенки аттика; опять-таки пользуются при этом предохранителем Штакке, а долбление производят желобоватыми долотами.

Под конец остается тогда еще сгладить при помощи долота нависающую шпору (рис. 102), чтобы еще лучше устранить все неровности, мешающие объединению всех полостей. Удаляют пинцетом остатки барабанной перепонки и слуховых косточек, осторожно удаляют грануляции, однако отнюдь не в области овального окна, так как при этом можно вывихнуть стремечко, и на этом заканчивают костную операцию.

В заключение делают еще пластику, цель которой состоит в том, чтобы создать лоскуты, из коих затем на всю трепанационную рану происходит нарастание эпидермиса. Эпидермизированная полость не сецернирует и в таком случае можно считать, что цель радикальной операции вполне достигнута, так как из уха нет больше никаких выделений.

Из множества способов производства пластики опишем пластику по Панзе (Panse) и Кернеру (Когпег).

Пластика по Панзе производится следующим образом: со стороны слухового прохода вводится кохеровский зажим, которым задняя перепончатая стенка приподнимается вверх из глубины раны, бранши зажима разводятся и между ними задняя стенка разрезается продольным разрезом во всю длину, как это указано на рис. 103.

Пластика по Панзе. Задняя перепончатая стенка слухового прохода расщеплена Т-образным разрезом на два лоскута

Рис. 103. Пластика по Панзе. Задняя перепончатая стенка слухового прохода расщеплена Т-образным разрезом на два лоскута

А — внутренние концы обоих лоскутов; В — край разреза, к которому пришиваются лоскуты

Пластика по Панзе. Оба лоскута пришиты к ушной раковине

Рис. 104. Пластика по Панзе. Оба лоскута пришиты к ушной раковине

Пластика по Кернеру

Рис. 105. Пластика по Кернеру

К продольному разрезу, который доводится до самой ушной раковины, присоединяются два горизонтальных так, чтобы весь разрез получил форму печатной буквы Т (рис. 103).

После этого лоскуты, насколько возможно, истончаются и пришиваются — верхний к ушной раковине у ее верхнего конца, а нижний — также к ушной раковине у ее нижнего конца (рис. 104).

О дальнейшем будет сказано при изложении последовательного лечения.

Пластика по Кернеру производится при помощи двух продольных параллельных разрезов, как это указано на рис. 105.

Если после пластики по тому или иному способу приложить ушную раковину на место, то через введенную в слуховой проход широкую ушную воронку можно видеть всю операционную полость, а следовательно, можно таким путем вести последовательное лечение, закрыв позадиушную рану швом.

Операция Штакке

При операции Штакке проделывается совершенно противоположный путь. Долбление кости начинается с латеральной стенки аттика, а заканчивается сосцевидным отростком, что технически значительно труднее. Однако наблюдаются случаи, когда производство операции Штакке становится неизбежным. Это бывает тогда, когда имеется предлежание синуса. Синус в таких случаях лежит на пути к антруму и подойти к этому последнему можно только со стороны наружного слухового прохода.

После разреза мягких тканей позадиушной раковины сразу же отсе- паровывают заднюю перепончатую стенку слухового прохода и берут ее на ленту. Вводят затем предохранитель Штакке в аттик и сдалбли- вают латеральную стенку этого последнего. Таким же путем вскрывают антрум и заканчивают операцию на сосцевидном отростке. Пластика обычная.

Операция братьев Тисс

Вся операция делается со стороны наружного слухового прохода, без всякого разреза снаружи.

Инструментарий для операции братьев Тисс

Рис. 106. Инструментарий для операции братьев Тисс

  • 1 — нож; 2 — ушные воронки;
  • 3 — самодержащаяся ушная воронка; 4 — долота; 5 — щипцы-кусачки;
  • 6 — тампонодержатель Зибенмана (Siebenmann); 7 — распатор;
  • 8 — коленообразно изогнутый пинцет; 9 — молоток

Для этого необходимо пользоваться очень узкими долотами и вообще желательно иметь инструментарий, изображенный на рис. 106. В слуховой проход вводят воронку с прорезом (рис. 106, 2) и при помощи ножа (рис. 106, 1) проводят два параллельных разреза вдоль верхней и задней стенок слухового прохода. Распатором (рис. 106, 7) образованный лоскут отделяют от подлежащих частей и извлекают его из слухового прохода зубчатым пинцетом (рис. 106, 8), после чего лоскут обрезают у самого основания. Затем вставляют в слуховой проход самодержащуюся ушную воронку (рис. 106, 3) или носовое зеркало и узким долотом (рис. 106, 4) сносят шаг за шагом латеральную стенку аттика, наружную стенку антрума, часть задней стенки слухового прохода и части сосцевидного отростка, насколько это нужно.

Однако операция братьев Тисс применяется главным образом при ограниченных заболеваниях аттика и антрума.

При этой операции полезно пользоваться увеличительными стеклами. Удары молотком производятся помощником, так как у оператора заняты обе руки, когда он пользуется носовым зеркалом. При пользовании моделью, изображенной на рис. 106, 3, зеркало держится само собой и тогда оператор может сам производить удары молотком, что является большим преимуществом, ибо помощник никогда не может так соразмерить силу удара, как сам оператор.

По окончании операции накладывается легкая повязка, которую можно часто сменять.

К недостаткам операции относятся трудность ее производства и возможность ранения канала лицевого нерва или возвышения наружного полукружного канала.

Операция Геермана

Этот способ эндаурального оперирования отличается от операции по способу братьев Тисс тем, что при нем получается значительно большая видимость операционного поля.

Разрез при операции по Геерману

Рис. 107. Разрез при операции по Геерману

Разрез ведут по ушной раковине снаружи, между козелком и восходящей частью завитка в направлении вперед и вверх. Разрез имеет в длину около 1,5 см и проникает через кожу, подкожную клетчатку и мышцы (рис. 107, сплошная линия). Затем ушную раковину оттягивают кзади, как можно дальше, и по линии, отмеченной пунктиром на рис. 107, перерезают под кожей и хрящом периост.

После этого делают разрезы в слуховом проходе, выкраивая лоскут по Панзе. Лоскут выводят наружу и удерживают его при помощи продетой сквозь него нитки. Затем отделяют еще периост от поверхности сосцевидного отростка и приступают к операции на кости. Сначала сдалбливают заднюю и задне-верхнюю стенки слухового прохода и, расширив таким образом воронку слухового прохода, дальнейшую операцию производят по Штакке.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >