четырнадцатая. Методы исследования наружного носа, носовой полости и придаточных полостей носа

Различают физические и функциональные методы исследования.

Физические методы исследования

Сюда относятся наружный осмотр, ощупывание, риноскопия, рентгеновское, бактериологическое и патологоанатомическое исследования, а также исследование обонянием.

Наружный осмотр

Наружным осмотром определяют состояние наружного носа и начальной части носовой полости. Обращают внимание на форму носа, наличие искривлений, горбов, смещение носовых костей, цвет покровов, нарушение их целости, сыпи, язвы, опухоли и т. п.

Чтобы определить возможное присасывание крыльев носа, заставляют исследуемого сделать несколько глубоких вдохов через нос, при которых слабые крылья носа присасываются к носовой перегородке.

В преддверии носа можно обнаружить трещины, корки, экскориации и т. п. Чтобы лучше осмотреть преддверие, нужно слегка приподнять кончик носа и поворачивать голову больного вправо и влево. При таких условиях подвижная часть носовой перегородки и внутренняя поверхность крыльев носа становятся хорошо видными.

Ощупывание

Ощупывание применяется с целью определения флюктуации, консистенции тканей, опухолей, подвижности носовых костей при их переломах и т. п.

Ощупывание производится либо пальцами обеих рук, либо большим и указательным пальцами одной и той же руки.

Особый вид ощупывания представляет зондирование, которое состоит в введении металлических зондов в фистулезные ходы или в полость носа. При этом зонду лучше всего придать коленообразный изгиб, чтобы рука, держащая зонд, не заслоняла пучка световых лучей, падающих в носовую полость.

Риноскопия

Под этим понимают осмотр глубоких частей носовой полости при помощи искусственно направляемого туда света (естественного или света лампы). Последнее достигается при посредстве тех же приспособлений, что и отоскопия, т. е. искусственного источника света, лобного зеркала (рефлектора), и особых расширителей носовых отверстий, носящих название носовых зеркал.

Риноскопию можно производить по четырем различным способам. Соответственно этому различают rhinoscopia anterior, posterior, media и externa.

Передняя риноскопия (rhinoscopia anterior). Об источниках света и рефлекторе речь была в отделе ушных заболеваний.

Носовое зеркало имеет различное устройство. К наиболее употребительным относятся зеркало Френкеля (Fraenkel) (рис. 128), Гартмана (Hartmann) (рис. 129) и Бекмана (Beckmann) (рис. 130).

Риноскопия производится следующим образом: исследующий берет в левую руку носовое зеркало, а правой охватывает сзади голову исследуемого (рис. 131). Исследуемый и врач при этом сидят.

Рис. 128. Носовое зеркало Френкеля

Рис. 129. Носовое зеркало Гартмана

Рис. 130. Носовое зеркало Бекмана

Голова фиксируется для того, чтобы исследуемый в момент введения носового зеркала не отклонял голову назад. Носовое зеркало вставляется в нос в закрытом виде, после чего ладонью руки сжимается рукоятка зеркала, что вызывает расхождение его браншей. Большой палец руки при этом следует держать на замке зеркала, а указательный — на соответственном крыле носа.

Сначала осматривают носовую полость в так называемой первой позиции, т. е. при прямом положении головы, как это изображено на рис. 131. При этом видны передний конец нижней раковины, передний отдел носовой перегородки и передний отдел дна носа. Голову больного поворачивают вправо и влево. Но, кроме перечисленных частей носовой полости, при этой позиции головы, особенно после кокаинизации носа, можно видеть и более глубокие отделы: нижнюю раковину, перегородку носа и даже заднюю стенку носоглотки. Если больного заставить фонировать (произносить звуки «и» или «у» или слова «ирис», «куку», «угу»), то видно, как приподнимается вверх мягкое небо и в поле зрения появляется задняя его поверхность. Одновременно с этим можно видеть появление складки у фарингеального отверстия евстахиевой трубы, ибо как мягкое небо, так и эта складка приподнимаются вследствие сокращения одной и той же мышцы т. levator palati mollis.

Рис. 131. Передняя риноскопия. Первая позиция

Рис. 132. Разновидности носовых зондов

После осмотра носовой полости в первой позиции переходят к осмотру ее во второй позиции (рис. 133). Для этого наклоняют голову исследуемого назад. При таком положении головы становятся видными по преимуществу верхние отделы носовой полости, как то: передний конец средней раковины (так называемый operculum) и противолежащая часть носовой перегородки (так называемый tuberculum nasi). Между этими двумя образованиями видна идущая вглубь узкая щель — fissura olfactoria. Верхняя раковина при передней риноскопии никогда не бывает видна.

Переход от первой позиции ко второй нужно делать медленно и постепенно.

У очень маленьких детей можно вместо носового зеркала пользоваться ушными воронками, которые вводятся в нос обычным способом. Передняя риноскопия удается у детей очень часто и без всяких зеркал при поднимании кончика носа и изменении положения головы.

Задняя риноскопия (rhinoscopia posterior). Под этим понимают осмотр задних отделов носовой полости и заодно носоглотки.

Для производства задней риноскопии, кроме источника света и рефлектора, нужно еще иметь шпатель и маленькое гортанное зеркало.

Шпатель может быть плоским (рис. 134) или лучше коленообразно изогнутым, как шпатель Френкеля (рис. 135) или Брюнингса (Briinings) (рис. 136). Зеркальце для задней риноскопии изображено на рис. 137.

Рис. 133. Передняя риноскопия. Вторая позиция

Самое маленькое зеркальце имеет в диаметре 6 мм, самое большое — 20 мм. Задняя риноскопия производится следующим образом: исследуемого усаживают на стул, заставляют его открыть рот и спокойно дышать. Шпателем отдавливают язык книзу равномерным и достаточно энергичным давлением, после чего между стенкой языка и мягким небом получается достаточное пространство для введения зеркальца. Последнее слегка подогревают со стороны зеркальной поверхности и вводят осторожно в носоглотку стеклянной поверхностью кверху. Все время ротовая полость освещается рефлектором. Свет падает на зеркальце, которое вставлено в носоглотку под углом в 45°, и под таким же углом отражается от него вверх. Из носоглотки и задних частей носовой полости свет возвращается в глаз исследующего.

Рис. 134. Плоский шпатель

Рис. 135.

Шпатель Френкеля

Рис. 136. Шпатель Брюнингса

Рис. 137. Зеркальце для задней риноскопии

Носоглотку нельзя осмотреть сразу во всех ее частях. Чтобы достигнуть этого, необходимо поворачивать зеркальце вправо и влево, приподнимать его кверху и опускать книзу.

Синтетическая картина, получаемая при этом, представлена на рис. 138. Здесь можно видеть заднюю поверхность мягкого неба и язычка, задний край сошника, задние концы всех трех носовых раковин, крышу носоглотки, фарингеальные отверстия евстахиевых труб и розенмюллеровы ямки.

Если при отдавливании языка шпателем мягкое небо сокращается и прикасается к задней стенке глотки, то приходится иногда кокаинизировать мягкое небо и оттягивать его после кокаини- зации особыми крючками.

При невозможности произвести заднюю риноскопию приходится прибегать к пальцевому исследованию — ощупыванию.

С этой целью можно пользоваться металлическим напальчником (рис. 139). Врач надевает его на указательный палец, напальчник прикрывает только основную и среднюю фаланги, ногтевая остается свободной.

Врач становится позади больного, вводит свой палец в его рот и, проникнув им за мягкое небо, ощупывает носоглотку и область хоан.

Можно производить ощупывание и без напальчника. Но чтобы обеспечить себя от укусов, нужно вдвинуть указательный палец левой руки больного между его верхними и нижними зубами. В обоих случаях руки больного во время исследования должен фиксировать помощник.

Рис. 138. Картина, видимая при задней риноскопии

Средняя риноскопия (rhinoscopia media). Для производства средней риноскопии нужно иметь носовое зеркало с особенно длинными браншами, предложенное Киллианом (Killian) (рис. 140). После кокаи- низации слизистой зеркало вводят под среднюю раковину и начинают медленно разводить его бранши, при этом разрешается даже надломить среднюю раковину и отвести ее в сторону. Сквозь образовавшуюся между браншами щель можно рассмотреть детали среднего носового хода: processus uncinatus, bulla ethmoidalis, hiatus semilunaris и отверстия передних и средних клеток решетчатого лабиринта.

Рис. 140. Носовое зеркало Киллиана для средней риноскопии

Рис. 139. Металлический напальчник

Можно этим же зеркалом осмотреть и обонятельную щель. Для этого вводят его в пространство между средней раковиной и перегородкой носа и, разведя бранши зеркала, оттесняют среднюю раковину кнаружи.

Обонятельную щель можно при этом осмотреть вверх до lamina cribrosa и назад до отверстия основной пазухи.

Наружная риноскопия (rhinoscopia externa). Под этим понимают осмотр кончика носа с его внутренней стороны — recessus apicis nasi. Для этого в нос вводят, предварительно подогрев, маленькое зеркальце, служащее для производства задней риноскопии.