Неспецифические осложнения туберкулеза

Основными неспецифическими осложнениями туберкулеза органов дыхания являются спонтанный пневмоторакс, легочное кровотечение (кровохарканье), легочно-сердечная недостаточность и амилоидоз внутренних органов.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс возникает при нарушении кортикального слоя легкого и висцеральной плевры, когда воздух через бронхи поступает в плевральную полость. Наиболее частыми причинами спонтанного пнемоторакса (СП) являются туберкулез, субплевральные буллы при ХНЗЛ, гнойно-деструктивные процессы в легких и рак бронхов.

Спонтанный пнемоторакс может возникнуть при физической нагрузке, кашле и в состоянии покоя. При этом различают частичный (пристеночный) и полный СП. В клинической практике выделяют три типа СП: закрытый, открытый и клапанный.

При закрытом СП воздух в плевральную полость поступает однократно. Неосложненное течение ведет к рассасыванию воздуха через 3—4 нед. Незначительная перфорация висцеральной плевры ведет к проникновению в плевральную полость воздуха, что вызывает спадение легкого. Величина газового пузыря зависит от наличия плевральных сращений и эластичности легочной ткани. При отсутствии плевральных сращений и сохранении эластичности легочной ткани возможно образование полного СП.

Открытый СП характеризуется сохранением сообщения плевральной полости с наружным воздухом. Это требует налаживания постоянной эвакуации воздуха водоструйным насосом или электроотсасывающим аппаратом. Возникает при обширной перфорации висцеральной плевры, чаще вследствие некроза легочной ткани. Из-за утраты легкими эластичности отверстие остается постоянно открытым и поддерживает соустье между плевральной полостью и бронхиальным деревом, через которое воздух свободно перемещается в обоих направлениях.

При клапанном СП воздух проникает в плевральную полость при вдохе и не выходит из нее при выдохе. Это ведет к спадению легкого, повышению внутриплеврального давления и смещению органов средостения в здоровую сторону. У больных появляются одышка, тахикардия и цианоз. Если не принять срочных вмешательств больной может погибнуть.

Перфорация висцеральной плевры при спадении легкого может временно закрываться обрывком ткани плевры. При этом воздух, поступивший в плевральную полость во время вдоха, не будет выходить из нее во время выдоха. При дыхании происходит постоянное подкачивание воздуха в плевральную полость и увеличение сдавления легкого (напряженный СП).

Клинические проявления при СП характеризуются жалобами на внезапную боль в грудной клетке на стороне поражения, которая может привести к болевому шоку. Течение СП может быть бурным, умеренно выраженным и бессимптомным. Больной СП находится в вынужденном полусидячем положении с наклоном в сторону поражения или лежит на больном боку.

При клапанном СП из-за гипоксии наблюдается возбуждение, бледность, акроцианоз, липкий холодный пот, частое поверхностное дыхание. Пульс у больных частый, слабый. У них наблюдается набухание шейных вен. Пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При открытом и клапанном СП сглаживаются над- и подключичные ямки, межреберные промежутки. На стороне поражения выявляются положительные симптомы Штернберга и Поттенжера. Голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. На стороне поражения перкуторно определяется тимпанит или коробочный оттенок перкуторного звука. Дыхание над легкими резко ослаблено или не выслушивается. При открытом СП может наблюдаться амфорическое дыхание. Границы сердца смещены в здоровую сторону. При осложненном СП с наличием жидкости в плевральной полости определяется шум плеска Гиппократа. Клиническое и рентгенологическое обследования у больных способствуют точной диагностике патологии. Рентгенологически в плевральной полости выявляется воздух. Он окружает легкое светлой полосой. Рентгенографией в прямой проекции воздух определяется вдоль латеральной стенки грудной клетки, где отсутствует легочный рисунок (рис. 10.1, 10.2).

Висцеральная плевра коллабированного легкого подчеркнута. При осложнении СП выявляется жидкость в плевральной полости с горизонтальным уровнем. Средостение смещено в здоровую сторону. При клапанном пневмотораксе по мере учащения дыхания наступает значительное спадение легкого и смещение средостения. При полном коллапсе наблюдается небольшая тень легкого, прилежащего к тени средостения. Купол диафрагмы уплощен и располо-

жен низко. Компенсаторное увеличение кровенаполнения дает более интенсивный легочный рисунок на здоровой стороне.

Ограниченный правосторонний спонтанный пневмоторакс (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции)

Рис. 10.1. Ограниченный правосторонний спонтанный пневмоторакс (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции)

Левосторонний тотальный спонтанный пневмоторакс (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции)

Рис. 10.2. Левосторонний тотальный спонтанный пневмоторакс (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции)

Осложнениями СП являются серозный гидропневмоторакс, эмпиема плевры с плевро-бронхиальным свищем, гемоторакс и острая легочно-сердечная недостаточность. Серозный гидропневмоторакс наблюдается в тех случаях, когда используется неоправданно длительная выжидательная тактика при лечении возникшего у больного СП. При открытом СП, а также при вскрытии в плевральную плоскость каверны развивается эмпиема плевры. Она может возникать как осложнение серозного гидропневмоторакса. Гемотораксы наблюдаются в тех случаях, когда имеет место разрыв плевральных сращений, спаек, шварт, в которых проходят кровеносные сосуды. К развитию острой легочно-сердечной недостаточности ведут кол- лабирование легкого с выраженным сдвигом органов средостения, уменьшение дыхательной поверхности легких и развивающийся напряженный СП. Напряженный СП и осложненный СП без оказания помощи могут привести к летальному исходу.

Спонтанный пневмоторакс дифференцируют с межреберной невралгией, стенокардией, инфарктом миокарда, с субплевральной каверной, кистой и левосторонней грыжей.

Неотложные мероприятия при СП терапевтического характера предусматривают обеспечение самостоятельного расправления легкого, использование методов активного расправления легкого и специальных методов облитерации плевральной полости. С этой целью используются: разгрузочные плевральные пункции с использованием пневмотораксного аппарата, постоянная аспирация воздуха из плевральной полости, внутриплевральное введение препаратов, способствующих облитерапии плевральной полости.

Хирургическое лечение СП применяется в случаях неэффективности терапевтических мероприятий. Оно предусматривает скарификацию плевры, фото- и электрокоагуляцию плевры, ушивание дефектов легкого и плевры, разрушение плевральных сращений, резекцию пораженных отделов легких по жизненным показаниям.

Догоспитальный этап лечения начинается с проведения общетерапевтических мероприятий неотложней помощи. Для купирования болей, кашля и одышки внутривенно вводят 1—2 мл фентанила с 2—4 мл дроперидола. Обезболивание проводится с применением наркотических препаратов (омнопон — 1 мл 2 % раствор, про- мед ол 1—2 мл 2 % раствора). Для потенцирования их эффекта назначают 1 % димедрол, 2 % супрастин или 2,5 % пипольфен —

1—2 мл внутримышечно; 50 % анальгин — 1 мл внутривенно или внутримышечно. Больным необходимо проводить активную ингаляционную оксигенотерпию увлажненным кислородом. При развитии осложнения острой сердечной недостаточностью применяют препараты наперстянки, при артериальной гипотонии — адрено- миметики. Больным назначают кордиамин — 2 мл подкожно, кофеин — 1—2 мл подкожно, камфору — А—5 мл подкожно. Рекомендуется назначение атропина 0,1 % — 0,5—1 мл подкожно с целью устранения вентильного механизма при клапанном СП.

Проведение таких мероприятий в ряде случаев дает положительный клинический эффект. В случае неэффективности больного

транспортируют в хирургический стационар. У больных напряженным СП перед транспортировкой целесообразно применить иглу- экспиратор Лельчицкого.

Госпитальное лечение с первых дней предусматривает строгий постельный режим. В пульмонологическом отделении хирургического стационара параллельно с общей терапией проводятся мероприятия, направленные на обеспечение расправления легочной ткани и восстановление отрицательного давления в плевральной полости.

При ограниченном закрытом пневмотораксе, когда клинические проявления умеренные, нет признаков прогрессирования и степень спадения легкого не превышает 1/4 объема, лечение больного проводят консервативно. Через 7—10 дней газ в плевральной полости может рассосаться и легкое расправится. При отсутствии расправления легкого и при тяжелом состоянии больного с целью декомпрессии легкого производится разгрузочное откачивание воздуха из плевральной полости. Эвакуация воздуха производится медленно по 100—150 см3, ориентируясь на общее состояние больного и на показатели манометрии. При откачивании газа величина отрицательного давления увеличивается. Не следует стараться откачивать весь газ из плевральной полости, так как существует опасность повторной травматизации висцеральной плевры иглой пневмото- раксного аппарата. Быстрое создание в плевральной полости резко отрицательного давления может повлечь за собой открытие перфорации и новое поступление газа в плевральную полость.

При открытом СП используют постоянную активную аспирацию воздуха из плевральной полости через иглу большого диаметра или через дренаж, которые устанавливают во II межреберье по средней ключичной линии. Длительность непрерывной аспирации воздуха не должна превышать 2—3 сут.

При неэффективности аспирационных мероприятий переходят к хирургическому лечению больных. При клапанном СП с прогрессирующим коллабированием легкого и нарастающей клиникой, необходимо перевести клапанный СП в открытый. Это достигается мероприятиями паллиативного характера — применением иглы- экспиратора Лельчицкого или постоянного подводного дренажа. При этом создается сообщение плевральной полости с внешней средой. При подводном дренаже воздух из плевральной полости удаляется на выдохе через катетер во внешнюю среду и при вдохе не поступает, так как «водный замок» разобщает плевральную полость с атмосферным воздухом. Это способствует выравниванию плеврального давления, ведет к улучшению самочувствия и общего состояния больного. После этого проводятся мероприятия по переводу открытого СП в закрытый путем постоянной активной аспирации воздуха из плевральной полости.

При неэффективности аспирационных мероприятий в течение

2—3 сут переходят к хирургическому лечению клапанного СП. Оно является радикальным методом лечения. Торакотомии обычно предшествует лечебно-диагностическая торакоскопия. Последняя, являясь закрытым хирургическим вмешательством, выполняется с целью ревизии плевральной полости, решения вопроса о доступе, виде и объеме хирургического вмешательства. Плевроскопия позволяет обнаружить дефект висцеральной плевры и петлей элек- трокаутера прижечь участок дефекта. При необходимости проводят хирургическое вмешательство, направленное на удаление патологоанатомического субстрата в легких, приведшего к СП (каверна, буллезная эмфизема и пр.). В этих случаях проводится экономная резекция легкого с последующим ушиванием висцеральной плевры и постоянной активной аспирацией воздуха из плевральной полости. При СП, осложненном эмпиемой и плевро-бронхиальным свищом, показана плеврэктомия с одновременной резекцией легкого.

При рецидивах СП в тех случаях, когда невозможно провести радикальное лечение, прибегают к мероприятиям, направленным на облитерацию плевральной полости (плевродез). Это достигается путем введения в плевральную полость после эвакуации жидкости растворов ляписа, делагила, тетрациклина и пр. Данные вещества вызывают раздражение и асептическое воспаление плевры и за- ращение плевральной полости. Методами, препятствующими рецидиву СП, являются лазерный плевродез и скарификация плевры. Плевральные пункции и дренирование заканчиваются введением в плевральную полость стрептомицина (1,0), пенициллина (3 млн ЕД) и гидрокортизона (до 100 мг).

С первого дня выявления СП необходимо назначать антибактериальные препараты широкого спектра действия на 7—10 дней (профилактика неспецифического плеврита). У больного СП с туберкулезом в анамнезе показано назначение противотуберкулезных препаратов сроком на 2 мес.

Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания и полноценное лечение его, а также других заболеваний органов дыхания лежат в основе профилактики этого грозного осложнения, которое может привести к летальному исходу.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >