Способы преодоления сопротивлений лечению и реабилитации

Преодоление анозогнозии и получение согласия на продолжение лечения в стационаре

Анозогнозия — важнейший психопатологический феномен, находящийся в числе факторов, непосредственно влияющих на эффективность лечения и ближайший прогноз заболевания (Габоев В. Н., 2010; Шайдукова Л. К., Коблова Е. В., 2009). Степень ее выраженности влияет на отношение больных к лечению, определяет их установку на трезвость (Минутко В. Л., 2002).

Под анозогнозией понимается стойкое убеждение больного в отсутствии у него заболевания. При этом предполагается, что больной в соответствии с образованием, воспитанием, постоянно получаемой информацией о последствиях злоупотребления ПАВ, личным опытом должен знать о наличии у него хронического заболевания. Это обстоятельство особенно важно, ибо в противном случае решающими в отрицании болезни могли бы быть недостаточные знания или неадекватные представления о ней (Габоев В. Н., 2010).

Анозогнозия зависимого пациента, по сути, явление значительно более сложное, чем то, что можно наблюдать, к примеру, у тяжелых онкологических, кардиологических и других соматических больных, которым объективно грозит гибель и у которых формируется реакция отрицания этого факта по диссоциативному типу (Алехин А. Н., Трифонова Е. А., Чернорай А. В., 2012; Николаева А. В., Малкова Е. Е., Гурьев В. С., 2015). При зависимом поведении анозогнозия носит не защитный характер, она определяется самой структурой феномена зависимости и ее основного синдрома: патологического влечения к ПАВ (Погосов А. В., 2007).

Практика показывает, что анозогнозия при зависимом поведении клинически выражается в оценках и мнениях, которые высказывает больной по всему кругу связанных с употреблением проблем в обстановке, исключающей наказание за высказывание. При этом оценки и мнения имеют доминирующий характер: именно они первыми приходят на ум при необходимости ответить на вопрос психолога (врача, консультанта) и высказываются больным наиболее легко и естественно. В то же время эти высказывания довольно устойчивы к обычному рациональному переубеждению. Именно их отстаивает и развивает больной, объясняя свою позицию в кругу товарищей или перед родственниками.

Принимая во внимание взаимосвязь проявлений зависимости и созависимости, почти все вышесказанное в контексте анозогно- зии зависимыми от ПАВ в равной мере относится и к членам их семей — созависимым (Асанов А. Ю., Рожнова Т. М., 2010).

Соответственно, аналогом патологического влечения к алкоголю у созависимых являются:

  • — настойчивые попытки концентрации внимания на другом, когда мысли о ПАВ занимают наибольшее место;
  • — навязчивость, а порой и компульсивность поведения созависимых, когда те, невзирая на неэффективность и вредные последствия собственных действий, снова и снова стремятся к установлению новых деструктивных коммуникаций.

Часто созависимые отрицают у себя наличие признаков созависимости (Москаленко В. Д., 2009). Соответственно, так же как и в случае с зависимыми от ПАВ, именно отрицание мешает мотивировать их на преодоление собственных проблем и обращение за помощью. Все это затягивает и усугубляет химическую зависимость у близкого, позволяет прогрессировать созависимости и держит всю семью в дисфункциональном состоянии.

Таким образом, анозогнозию при зависимом поведении следует рассматривать как один из основных психопатологических феноменов, выраженный как у химически зависимого, так и у созависимых.

Можно выделить следующие условия для преодоления анозог-

нозии у пациентов, зависимых от ПАВ, с использованием ресурса родственников (значимых лиц) (Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж., 2011):

Относительная интеллектуальная и социальная сохранность пациента и обязательное участие в процедуре родственников (значимых лиц) — жены, родителей, братьев, сестер, взрослых детей, тех, кто имеет на него наибольшее влияние и не имеет проблемных отношений с употреблением ПАВ. Также могут участвовать друзья или начальник с места работы, не злоупотребляющие ПАВ. Их присутствие желательно, но не обязательно.

Привязка времени проведения беседы (консультации) ко дню последнего употребления ПАВ. Практика показывает, что оптимальное время для такой работы — 2—4-й день трезвости (как правило, это время пребывания в стационаре), при условии физически удовлетворительного состояния, чтобы пациент был способен выдержать 1—1,5-часовую беседу с психологом (или врачом). В некоторых случаях при совместной беседе пациента, психолога (или врача), родственников (значимых лиц) пациента основной вектор мотивационной беседы направляется не на больного, а на созависимых.

Экспозиция терапевтического вмешательства — 1 ч и более. Опыт показывает, что коррекцию всех иррациональных суждений больного относительно своего состояния и болезни лучше проводить в течение одного занятия. В случае, когда времени недостаточно, рекомендуется перенести время проведения сессии.

Формальное согласие пациента на контакт с психологом (врачом). Отсутствие желания лечиться и жить трезво является прямым показанием для мотивационной беседы. В случае стойкого нежелания пациента общаться оказывается достаточным и не менее эффективным его молчаливое присутствие в кабинете психолога (или врача) при разговоре с его родственниками (значимыми лицами).

Место проведения вмешательства — кабинет медицинского психолога (или врача), где у пациента нет возможности уклониться от обсуждения «больных» вопросов. Данное условие является одним из основных, а работа на дому допускается только в исключительных случаях, когда кто-то из значимых созависимых физически не может явиться в кабинет.

В беседах как с зависимыми, так и с созависимыми особое внимание следует уделять сопротивлениям изменению поведения клиентов.

Сопротивление — это поведение клиента, часто возникающее в ходе консультирования и принимающее форму споров, перебивания, отрицания или игнорирования (Перре М., Бауманн У., 2012; Психотерапевтическая энциклопедия, 2006; Norcross J. С., Beutler L. Е., 2011). Таким образом, сопротивление позволяет клиенту использовать свои привычные оправдания и объяснения для того, чтобы не менять свою жизнь.

Сопротивление клиента может проявляться в качестве:

  • — спора;
  • — перебивания и прерывания беседы;
  • — игнорирования или невнимательности к процессу общения;
  • — отсутствия ответов на вопросы;
  • — абсолютного монолога, когда клиент не дает психологу высказать свое суждение;
  • — злости или раздражения, направленных на психолога;
  • — обвинений и «перекладывания ответственности на других»;
  • — отрицания фактов или новых возможностей;
  • — пессимизма, неверия в возможность изменений;
  • — нежелания что-либо делать;
  • — несерьезного отношения к общению, выражающегося поверхностной шутливостью, внезапными переходами на другую тему, перескакиваниями с темы на тему;

— ответами типа «да, но...», когда клиент как бы соглашается с психологом, но всякий раз находит какой-то контраргумент, якобы свидетельствующий о том, что ему не подходит то, что он говорит.

В любом случае не следует рассматривать сопротивление клиента как «плохое поведение», направленное против психолога, так как оно направлено в первую очередь против изменений в его восприятии себя и своей жизни (Waknin Е., Vogel G., 2020). В данном случае такое поведение следует рассматривать как обусловленное тревогой, сигнализирующей личности о начавшемся процессе трансформации установок относительно формата дальнейшего существования (Малкова Е. Е., 2013). Прекращая сопротивление, человеку приходится признать нелицеприятные вещи или позволить себе пережить те ощущения, которых он всегда старался избегать или которые стремился вытеснять из своего сознания (Малкова Е. Е., 2014).

При этом собственно декларируемые мотивы сопротивления могут быть следующими:

  • — отсутствие убежденности в необходимости изменений;
  • — недовольство переменами, насаждаемыми извне;
  • — желание избежать неожиданностей;
  • — страх перед неизвестностью и возможной неудачей;
  • — нарушение установленного порядка, привычек, взаимоотношений;
  • — отсутствие уважения и доверия к психологу.

Тем не менее довольно часто психолог сам может провоцировать сопротивление, навязывая клиенту свои ценности, стереотипы, предубеждения, определенный стиль общения или выражая свое определенное отношение (например, излишнюю симпатию, утешение или раздражение). Аналогичный эффект производит также сообщаемая пациенту информация, которую зависимый пока не готов / не в состоянии воспринять.

Наиболее часто психолог сталкивается с сопротивлением, когда стремится давать советы, «учить жизни», пытается заставить клиента признать то, что ему (психологу) очевидно, или же просто начинает говорить о клиенте с позиции «эксперта», который лучше самого клиента разбирается в его проблемах.

Ключом к продвижению вперед в таких ситуациях должно являться понимание оборонительного характера действий пациента (активизации защитных механизмов), которые не дают увидеть зависимому свою проблему.

К примеру, W. Miller и S. Rollnick (2002) рассматривают семь вариантов таких оборонительных действий.

Отрицание и минимизация. Отрицание является формой защиты от психической боли. Оно не дает человеку просто увидеть ситуации такими, какими они есть. Но в то же время оно позволяет человеку притворяться, что якобы определенная реальность не существует.

Например, зависимый от алкоголя клиент, пришедший на консультацию в состоянии опьянения и утверждающий, что ни капли не пил. Человек, который выкуривает две пачки в день, но отказывается бросить, потому что говорит, что он «пошел в своего дядю», который прожил 97 лет и очень много курил всю свою жизнь. Такие примеры иллюстрируют то, как минимизация и отрицание могут построить заслон информации, которая могла бы помочь этим людям измениться.

Рационализация и интеллектуализация являются мощными и необходимыми защитными защитами, которые являются вероятным объяснением поведения, в особенности на стадии преднамерения. Такая форма психологической защиты, как рационализация, использует объяснения для того, чтобы оправдать незрелое и вредное поведение.

К примеру, социальный работник, который выпивает 2 или 3 кружки пива за каждым обедом и несколько кружек до и после ужина, объяснил это своему коллеге, выразившему беспокойство, следующим образом: «Мне это нужно, чтобы переварить всем эти посещения домов клиентов и отчеты. Это меня расслабляет. Я могу бросить пить в любое время. Не беспокойся».

Интеллектуализация по своей сути очень близка к рационализации, поскольку использует абстрактные объяснения для оправдания своего поведения.

К примеру, большинство из объяснений употреблению табака и алкоголя являются интеллектуализацией (Prochaska J. О., 2004): «Пиво не такое вредное, как водка и даже вино — несколько кружек пива мне не навредит. Кроме того, я могу бросить в любое время», «Знаешь, люди, которые бросают курить, сразу набирают в весе, и это так же вредно, как и курение».

Смещение и проекция характеризуются обвинениями не самого себя за свое проблемное поведение, а других или же окружающей среды в целом.

Так, нападки на других за то, что они якобы являются причиной употребления ПАВ, или же обвинение обстоятельств и ситуаций за способствование постоянному употреблению ПАВ являются смещением.

Однако видение проблем, связанных с употреблением ПАВ, в других, а не в себе должно рассматриваться в качестве так называемой проекции. По сути и смещение, и проекция являются формой отказа от вины и ответственности за свои собственные проблемы, злость или раздражение.

Интернализация является формой психологической защиты, противоположной смещению. В этом случае пациент вместо того, чтобы винить других за свои проблемы, чувства и убеждения, направляет эти чувства внутрь самого себя, объясняя это тем, что проблемы никогда не создаются самим собой или при участии кого бы то ни было стороннего.

Результатом интернализации этих чувств является привычное обвинение самого себя, низкое самоуважение или даже депрессия.

Например, женщина средних лет, рассказывая о том, как у нее сформировалась зависимость, ссылалась на то, что, когда она повторно вышла замуж в 40 лет, новый муж (потребитель) вовлек ее в употребление кокаина. Она сама обвиняла себя за то, что не сопротивлялась этому, и даже за то, что вышла за него замуж. Она чувствовала себя неудачницей, потому что не смогла сопротивляться ни мужу, ни кокаину.

J. О. Prochaska, J. С. Norcross в своей книге «Systems of psychotherapy: a transtheoretical analysis» (2010) приводят примеры некоторых видов деятельности, которые способны трансформировать различные виды психологических защит в позитивные механизмы преодоления проблем. В табл. 3.1 представлены механизмы трансформации психологических защит в способы преодоления проблем.

Таблица 3.1

Трансформирование оборонительных механизмов в механизмы преодоления проблем

Защитные механизмы

Преодоление

Отрицание:

отказ посмотреть в лицо причиняющим боль чувствам или мыслям — игнорирование причиняющих боль опасных чувств

Концентрация:

откладывание в сторону причиняющих боль мыслей или чувств для того, чтобы придерживаться конкретной задачи; возвращение к этим чувствам в более подходящий момент

Рационализация или интеллектуализация:

«отговорка для защиты проблемного поведения», отход с помощью слов и абстрагирование от причиняющих боль эмоций

Логический анализ:

тщательное и внимательное анализирование проблемного поведения, не дающее эмоциям поглотить пациента

Проекция:

нереалистичная связь неприятных мыслей или чувств с другим лицом

Эмпатия:

взгляд на ситуацию глазами другого человека;

развитие представлений о том, как чувствуют себя другие

Смещение:

«смещение» своих негативных чувств на другое лицо

Сублимация:

высвобождение негативных эмоций через альтернативные, социально приемлемые каналы;

использование форм созидательной агрессии в виде специальных упражнений, хорового пения, спорта, искусства, музыки

Защитные механизмы

Преодоление

Интернализация:

обвинения самого себя во всех

проблемах

Самоопределение:

мотивирование позитивных действий; формирование соответствующей связи причиняющих боль мыслей и чувств с окружающей средой, другими людьми или самим собой только тогда, когда это оправдано

Для описания методов работы, позволяющих избежать конфронтации с клиентом, W. Miller, S. Rollnick (2002) использовали термин «непротивления сопротивлению». Данный подход в основном связан с применением методик рефлексивного слушания.

Например, представьте себе, что клиент говорит: «Не понимаю, что ужасного в том, что я выпиваю? Все мои друзья пьют не меньше моего!» Используя некоторые из методов, описанных данными авторами, терапевт может ответить на это утверждение следующими способами.

Простая рефлексия — признать сопротивление клиента в рефлексивном ответе.

Например: «Вы не можете понять, отчего у вас возникают проблемы с алкоголем, в то время как у ваших друзей, по всей видимости, никаких проблем нет».

Усиленная рефлексия — терапевт отвечает клиенту в усиленной или преувеличенной форме, чтобы обнажить другую сторону амбивалентности в его высказывании. При этом следует избегать саркастического тона.

Например: «Если у ваших друзей не возникает никаких проблем с употреблением алкоголя, то и вам нечего беспокоиться».

Двусторонняя рефлексия — терапевт выслушивает клиента и сам формулирует другую сторону амбивалентности клиента. При этом терапевт использует то, что было сказано самим клиентом.

Например: «Мне кажется, что вам действительно очень трудно во всем разобраться. С одной стороны, вы пришли сюда потому, что испытываете беспокойство от того, что пьете, и от того, как это на вас влияет. Но, с другой стороны, вы, похоже, пьете не больше ваших друзей».

Таким образом, для того чтобы свести к минимуму сопротивление со стороны клиента, в процессе работы необходимо помнить следующее:

  • — споры и убеждения не продуктивны;
  • — попытки настоять на своем порождают сопротивление;
  • — сопротивление — это сигнал к тому, что необходимо изменить подход.

Получение согласия на лечение от зависимого при проведении совместной беседы самого пациента, его родственников (значимых лиц), врача и психолога — это одновременно и индивидуальная мотивационная беседа для преодоления анозогнозии (Храпаль А., 2004; Miller W., Rollnick S., 2002), и семейная психокоррекция соза- висимых отношений (Баранок Н. В., Матвеева Н. В., Киселев А. С., Крупицкий Е. М., 2014; DiClemente С. С., 2003). Так, в процессе данной работы одна и та же информация представляется и для формирования более критичного отношения зависимых к болезни, и для частичной коррекции созависимости.

Основные усилия психолога должны быть направлены на изменение поведения созависимых, благодаря которому они окажутся способными действовать более последовательно и эффективно. Главным же итогом, к которому следует стремиться, должно быть то, что пациент согласится с необходимостью лечения и трезвой жизни.

Одним из основных приемов получения согласия пациента на лечение является информирование с разъяснениями и разубеждением.

Для начала психолог (врач, консультант) предоставляет информацию пациенту относительно всех вопросов, касающихся его употребления ПАВ. Делается это единовременно и одномоментно, в рамках одной 1—2-часовой беседы. Таким образом, для пациента не должно остаться «темных пятен» в его представлениях относительно всех нюансов зависимого поведения, должна быть представлена наиболее полная информация, отражающая все стороны его заболевания, и дана квалифицированная оценка его состояния.

Таким образом, пациенту по сути излагается концепция хронического неизлечимого прогредиентного заболевания, характеризующегося зависимостью от ПАВ.

Подача и изложение информации, заведомо конкурирующей с имеющимися у больного представлениями и подвергающейся критической оценке, формирует новый взгляд на знакомые вещи, подталкивает к переосмыслению значимости травмировавших психику событий, позволяет по-новому увидеть перспективы будущего.

Таким образом, психолог (врач, консультант) предлагает вниманию больного достаточно большой объем информации в течение одной 1—2-часовой беседы. Первое время пациент пытается возражать, отстаивать свою точку зрения, но по мере продолжения информирования у него накапливается утомление и снижается критическая оценка происходящего. В этом случае информирование, используя суггестивные техники, может плавно переходить уже во «внушение».

Конечно, психолог (врач, консультант) здесь не использует прямое, жесткое, директивное, целевое внушение. Однако сама обстановка обеспечивает предпосылки к возможности донесения необходимой информации непосредственно до всех уровней сознания пациента, минуя критическую ее оценку. Так, психолог (врач, консультант), продолжая информировать, может выказывать не только свою оценку, но и свое эмоциональное отношение к тем или иным фактам, характеризующим настоящее положение пациента. Пациент в свою очередь к этому моменту становится способным воспринять ту или иную информацию без критики, уже с тем знаком эмоционального заряда, который транслируется специалистом. Как показывает практика, так называемое недирективное внушение в предлагаемом методе — прием необязательный и не всегда осуществимый. Однако следует помнить, что если он будет ориентирован на недостаточно критичного больного, то он обязательно будет иметь определенного рода лечебное значение.

Сопровождая информирование логической аргументацией, психолог (врач, консультант) должен избегать делать основные выводы на основе предлагаемой информации. Данная технология предполагает простое сообщение относительно того, какие именно поступки больного к каким конкретным последствиям могут приводить и какие реакции со стороны окружающих вызывать. Помимо негативного сценария, больному также озвучивается ряд альтернативных, предполагающих другие реакции и следствия. Что же касается принятия тех или иных решений, выбора той или иной стратегии действия, то этот шаг психолог (врач, консультант) предлагает сделать как больному самостоятельно, так и его созависимым близким.

Еще одним действенным методом получения согласия на лечение от зависимого является техника «экспликации».

Под экспликацией понимается ясное, подробное, развернутое объяснение, своеобразный прием рациональной психотерапии, подразумевающий подробное описание и объяснение причин настоящего заболевания, имеющих место психосоматических взаимосвязей, а также целенаправленная беседа об основных принципах психогигиены (Минутко В. Л., 2002).

В этом случае психолог (врач, консультант) подробно рассказывает о каждом из обнаруженных у пациента симптомов, при этом принципиальное значение имеет степень подробности и яркости представления. Практика показывает, что объяснение болезни исключительно с позиций большого «наркоманического синдрома», состоящего из симптомов физической и психологической зависимости, а также симптома измененной реактивности далеко недостаточно. Также недостаточным оказывается и рассмотрение всех симптомокомплексов и симптомов в развитии от начала и до конца манифестации зависимости. Для достижения действительного осознания проблемы и эмоционального отреагирования необходимо более подробное рассмотрение механизмов болезни. А именно — необходимо:

  • — тщательно проследить последовательность появления симптомов, их сочетаемость и взаимозависимость;
  • — обратить внимание пациента на разные формы и варианты течения болезни;
  • — охарактеризовать клинические особенности именно его случая;
  • — разобрать социокультурные аспекты течения болезни.

При этом рассмотрение каждого отдельного признака следует иллюстрировать примерами похожих случаев из практики (по 1—3 случая на каждый из рассматриваемых признаков).

Далее по каждому из рассматриваемых признаков рекомендуется провести сравнение с тем, как он развивается именно у этого пациента.

Практика показывает, что только такая степень подробности позволяет достичь осознания и эмоционального отреагирования (с позиций патогенетической психотерапии) или интеллектуального и эмоционального инсайта (в терминах психодинамической психотерапии).

Не менее действенный метод получения согласия на лечение — техника кларификации, т. е. прояснения, с помощью которого пациент учится распознавать свои иррациональные установки.

Задачей кларификации является разделение описаний и оценок, пожеланий и предписаний, прояснение тех логических связей, которые формируют причинно-следственные отношения в сознании больного. Достижение осознания механизмов болезни и эмоционального отреагирования методом кларификации обеспечивается высокой степенью ясности и доступности предлагаемой информации для пациента.

В предлагаемой технологии это может быть выполнено при помощи следующих приемов.

Рассмотрение поведенческого уровня болезни. Излагая концепцию хронического неизлечимого прогредиентного заболевания — зависимости от ПАВ, в целях достижения ясности и доступности информации для пациента, психологу (врачу, консультанту) не следует подробно останавливаться в беседе на объяснениях механизмов болезней зависимости на молекулярном, клеточном, биохимическом, органном и даже системном уровнях. В то же время психологу (врачу, консультанту) следует развернуто и очень подробно рассказать о нарушениях поведенческой составляющей болезни. Таким образом, психолог (врач, консультант) должен стремиться говорить не о каких-то малопонятных, абстрактных вещах, а о тех проявлениях болезни, которые понятны и очевидны для самого больного, которые он может рассмотреть и обнаружить у людей из своего юо окружения и у себя самого. Другими словами, разговор о болезни должен проходить с акцентом на тех проявлениях болезни, которые сам пациент прежде связывал с самыми разными причинами (с течением обстоятельств, распущенностью, глупостью, традициями, нормами поведения, влиянием других лиц и т. д.).

Использование бытового языка. Данная техника состоит в том, что во время всего занятия терапевт пользуется приемом «Упрощение медицинских терминов и понятий».

Например, вместо термина «синдром наркотической зависимости» использует термин «наркоман»/«токсикоман» или «наркомания»/«токсикомания», а вместо термина «абстинентный синдром» — обозначение «ломка». Обозначения всех симптомов и признаков болезни следует перевести и транслировать со специального медицинского языка на бытовой. Только в этом случае информация станет доступной для больного, если у того нет специального медицинского образования.

Правдивость и проверяемость. Информация, предлагаемая пациенту психологом (врачом, консультантом), должна быть правдивой и легко проверяемой. Специалист может умолчать о каких- то фактах, признаках и явлениях, если считает такую информацию излишней, но не должен обманывать или намеренно запутывать химически зависимого и его родственников, прикрываясь наукообразной терминологией или благими намерениями.

Наглядность. Использование данного приема предполагает, что в целях обеспечения большей доступности информации для пациента психолог (врач, консультант) должен стремиться подать ее как можно более наглядно (возможно, с использованием картинок, видеоматериалов и т. п.). Если уж он ссылается на диагностические указания по МКБ-10, то обязательно должен положить книгу с данной классификацией на стол, открыть на нужной странице и ознакомить больного с тем, на что ссылается.

Зеркальность. Данная технология использует прием «Описание чужого опыта», когда психолог (врач, консультант) при подборе случаев для иллюстрации того или иного признака ориентируется на максимальное сходство рассматриваемой гипотетической ситуации со случаем пациента. При этом рассмотрение отдельных признаков должно сопровождаться подробным образным объяснением, буквально «на пальцах». Все это позволит обеспечить необходимую ясность и доступность информации для пациента.

При преодолении анозогнозии и получении согласия на лечение хорошо зарекомендовала себя техника мотивации зависимых на прохождение полноценного амбулаторного или стационарного лечения из метода «Стратегическая полимодальная психотерапия зависимых от ПАВ» (Катков А. Л., Титова В. В., 2012).

Техника предназначена для работы с лицами, находящимися на стадии «плато», т. е. без признаков каких-либо ощутимых потерь в социальном статусе, физическом здоровье, уверенными в том, что могут контролировать прием ПАВ и что привычное ПАВ только лишь помогает справиться с разного рода сложностями обыденной жизни. Такие лица обращаются к специалисту лишь под давлением родных и близких, в основном для того, чтобы избавиться от тягостного дискомфорта, связанного с постоянным «прессингом». То есть из двух зол выбирается меньшее — формальная беседа со специалистом.

Работа психолога строится в несколько этапов, каждый из которых является шагом по формированию устойчивой мотивации к получению профессиональной помощи.

На первом этапе главной задачей является переформирование изначальной акцентированно-конфронтационной метапозиции клиента в сотрудничающую. Наиболее существенными факторами, разворачивающими клиента в нужную, конструктивную сторону, являются невербальные сигналы, демонстрирующие уважение к позиции и высказываниям клиента; спокойный, деликатный интерес к его личности; акцентированный интерес к некоторым тезисам его речи при полном отсутствии каких-либо оценочных суждений или невербальных сигналов того же плана; постоянное подкрепление безопасности и полной конфиденциальности того, что происходит. Допустимы короткие нейтральные реплики в отношении того, что чрезмерное употребление можно воспринимать, например, как переедание или увлечение компьютерными играми (т. е. как существенно менее стигматизированные формы поведения).

Позитивными сигналами, свидетельствующими об успешности такого первого контакта, будут видимый сброс напряжения, изменение эмоционального фона — от скрытой или явной агрессии к относительному спокойствию и интересу к происходящему, а также неявно демонстрируемое желание к продолжению контакта.

Гораздо более существенным признаком изменения конфронтационной метапозиции на сотрудничающую и установления отношений доверия с психологом может служить спонтанное признание клиентом того факта, что и он сам «в глубине души» обеспокоен тем обстоятельством, что отнюдь не всегда, как это утверждалось в начале беседы, ему удается контролировать прием ПАВ, и «первые звонки», свидетельствующие о тревожной ситуации, «уже прозвучали».

Такого рода признание можно расценивать как призыв о помощи.

После появления соответствующих сигналов (но не ранее) можно переходить к следующему этапу терапии.

На втором этапе главной задачей является переформирование реальной (!) проблемной ситуации, с которой со всей очевидностью сталкивается клиент, — непрекращающегося давления со стороны родных и близких — в гораздо более комфортную для него ситуацию, когда и внешнее, и внутреннее давление (этот момент нужно проговаривать лишь при наличии соответствующего доверительного признания клиента на предыдущей стадии контакта) существенно уменьшается и вместо этого появляются реальные обнадеживающие перспективы. То есть основной тезис, с которым клиент обратился на прием: «Из двух зол — меньшее» — должен быть трансформирован в другой тезис: «Из двух благ — большее». При этом в качестве основных негативных и позитивных стимулов продвижения клиента в данном направлении следует использовать абсолютно реальные факты «прессинга» со стороны значимых лиц и только что возникшие отношения доверия между клиентом и терапевтом.

Пользуясь тем, что клиент к этому моменту должен находиться в пластическом состоянии, проводится ресурсная техника диссоциации и выведения клиента за рамки проблемы: терапевт, который до этого проявлял акцентированный интерес к взаимоотношениям клиента с его близкими, предлагает вернуться к этому вопросу, помещая лист бумаги (на котором далее вычерчивается проблемная схема отношений) в левом нижнем от клиента поле прошлого опыта. При расчерчивании схемы и соответствующих комментариях все глагольные формы употребляются в прошедшем времени.

Внимание клиента акцентируется на позиции родных и близких, т. е. проблема злоупотребления или зависимости комментируется терапевтом от их лица, но не от своего собственного.

В ходе обсуждения терапевт, за счет использования невербальных сигналов, с одной стороны все более углубляет диссоциацию клиента с проблемной ситуацией, отправляя ее в поле прошлого. А с другой — присоединяет клиента к «себе-ресурсному», пребывающему в настоящем и разворачивающемуся в будущее. Таким образом достигается актуализация креативно-пластических ресурсов клиента.

Далее последовательно реализуются три технических блока СПП: «лестница потерь», «лестница приобретений», проводимые с актуализацией активного воображения по Дж. Каутела, «витязь на распутье», в тех вариантах, которые наиболее уместны в конкретной ситуации. При этом желательно, чтобы «лестницу потерь», неизбежных при продолжении употребления ПАВ, от лица своих родных и близких воспроизвел сам клиент — это будут его ответы на вопросы психотерапевта: «Как вы думаете, почему родные и близкие продолжают беспокоиться за вас?», «Чему именно они являлись свидетелями, наблюдая за теми, кто продолжал бесконтрольно употреблять алкоголь или наркотики?» и др. При этом клиенту, находящемуся в диссоциированном полюсе безопасности, достаточно

юз легко воспроизвести и систематизировать все ступени неизбежных моральных, социальных, физиологических, материальных потерь, включая и потерю жизни. Существенная разница здесь будет заключаться в том, что ранее все эти аргументы клиент воспринимал (правильнее сказать — не воспринимал), пребывая в конфонтаци- онной, защитной метапозиции, т. е. в таком состоянии, когда информация в лучшем случае игнорируется, а в худшем — вызывает раздражение, агрессию и обратную импульсивную реакцию. В терапевтической ситуации клиент, обычно без какого-либо сопротивления, вычерчивает «лестницу потерь» и путешествует по ней в технике активного воображения по Дж. Каутела. Таким образом формируется одно из направлений движения клиента в следующем техническом блоке — «витязь на распутье» — неявно отправляемое в прошлое.

После необходимой паузы психолог акцентированным жестом переворачивает расчерченную схему на чистую сторону (символ предложения начать все с чистого листа), перемещается в левый от клиента угол, закрывая поле прошлого. Разворачивая (с использованием приемов направленного жеста, взгляда и др.) клиента в поле будущего, терапевт предлагает воспроизвести ситуацию, когда «овцы» (т. е. опасающиеся за его здоровье и жизнь близкие и значимые для него люди) сыты, а «волк» (т. е. он сам, агрессивно отбивающийся от их опеки) остается как минимум целым и как максимум — с большой пользой для себя приобретает новые навыки совладания с кризисными ситуациями. При соответствующем позитивном подкреплении (работа жестами, голосом, определенными эмоциональными реакциями) нужные альтернативы обычно находятся. А «лестница приобретений», проживаемая в технике активного воображения, формируется достаточно быстро.

После следующей паузы (в ходе чего психолог может перевоплотиться в «живые весы», как бы взвешивая на ладонях один и другой сценарии: позитивным сигналом здесь будет присоединение клиента к этому действию) клиенту предлагается еще раз, теперь уже с позиции человека, стоящего на распутье, оценить преимущества и издержки каждого направления. При этом, как и на предыдущих этапах, никакого давления или попыток ускорить процесс принятия решения со стороны психотерапевта быть не должно.

Напротив, в случае возникновения какой-либо заминки со стороны клиента терапевт должен подтвердить лишь то, что это, во- первых, еще только оценка возможных альтернатив. Решение может быть принято в то время, когда клиент к этому готов. Перспективы — и одна, и другая — прояснились, и этого достаточно. Когда у него возникнет потребность, можно будет вернуться к этому вопросу (таким образом, еще раз подтверждается безопасность клиента и закладывается сценарий актуализации потребности к продолжению терапевтической работы). Часто это единственное, чего можно добиться на первой встрече.

Если сессия завершается вторым этапом полимодальной мотивационной психотерапии, то вероятность следующей встречи будет колебаться в пределах 60 %. Что в целом можно оценить как положительный результат. В случае же, если клиент высказывает твердое или осторожное намерение следовать теперь новым путем, можно переходить на следующий этап терапевтической сессии.

На третьем этапе основной используемой технологией СПП является мотивационное информирование с одновременным выстраиванием адекватного сценария освобождения от зависимости.

Стержневая линия данной технологии — обнадеживающая правда, которую следует донести до клиента таким образом, чтобы усилить, а не расшатать имеющуюся у него к этому моменту конструктивную мотивацию. Правда состоит в том, что дистанция между решением и реальным освобождением от зависимости может быть достаточно длинной и потребует от клиента немалых усилий. В то же время эта дистанция состоит из конкретных шагов, с ясными и понятными целями каждого шага. И силы клиента с каждым преодоленным участком будут только увеличиваться.

Но, кроме того, следует иметь в виду, что основные препятствия на этом пути — это в первую очередь страх общественного остракизма («узнают, что я — алкоголик или наркоман, и мне уже не подняться»), страх постановки на учет в наркологическое учреждение («от этого уже не отмыться»), страх поражения в правах («не примут или выгонят с работы, лишат водительских или родительских прав» и т. д.); неприемлемость условий оказания профильной помощи, узкий ассортимент и низкое качество услуг. Еще одним препятствием у лиц с большим стажем употребления ПАВ и безуспешными попытками лечения в прошлом является перегруженность «пораженческими» сценариями («все бесполезно — я пробовал, я знаю»).

С учетом всего сказанного клиенту предлагают, во-первых, мысленно (с использованием уже апробированной технологии активного воображения) перенестись на тот рубеж, где он чувствует себя полностью здоровым и освобожденным от зависимости. На этом рубеже, с ненавязчивыми подсказками-вопросами психотерапевта, выстраиваются точные характеристики состояния, когда действительно можно будет иметь возможность контролировать свое поведение и без помех добиваться самых главных жизненных целей.

Далее клиента просят мысленно измерить расстояние от точки настоящего до этого намеченного рубежа и условно обозначить его в пространстве помещения, где проводится терапевтическая сессия.

Продвижение по выстроенной таким образом дистанции будет осуществляться за счет совместного обсуждения конкретных шагов, которые клиенту представляются важными. Терапевт при этом обращает внимание клиента на то, что с начала движения в соответствии с намеченными этапами ситуация меняется — вместо общего фронта проблем, выстроенных перед клиентом в поперечную линию или нагроможденных друг на друга, теперь в каждый момент времени он решает только лишь конкретную и вполне «подъемную» для него задачу, постоянно прибавляя уверенности в собственных силах.

Специально следует обсудить вопросы обеспечения безопасности, доступности и высокого качества профессиональной помощи, предоставляемой клиенту на разных этапах данного пути. В числе прочего желательно обсудить возможности улучшения семейной ситуации, например, за счет проведения квалифицированной семейной психотерапии, а также поэтапного решения социальных проблем. В завершение данного обсуждения клиенту предлагается вновь мысленно измерить дистанцию до искомого конечного результата и сопоставить ее с первоначальным вариантом. Обычно эта новая дистанция оказывается существенно короче.

Психолог обращает внимание клиента на данный примечательный факт и предлагает интерпретировать его. Итоговый вариант такой интерпретации часто заключается в том, что с прояснением всего того, что в реальности происходит с клиентом, появлением продуманных, понятно распланированных шагов по решению проблем в сфере потребления алкоголя, наркотиков и других значимых проблем и особенно с началом движения по этой дистанции — время уже работает на клиента, а не против него, искомый результат приближается, а не отдаляется.

Позитивным сигналом по закреплению третьего этапа и терапевтической сессии в целом является просьба клиента о следующей встрече по обсуждению конкретных вариантов участия в терапевтических программах. Хорошим результатом считается достижение 70%-го показателя вероятности следующей встречи.

Следует иметь в виду, что для прохождения всех трех мотивационных этапов может понадобиться не одна, а несколько терапевтических сессий.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >