Бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Формирование проекта бюджета ФФОМС проходит в рамках законотворческой деятельности в форме федерального закона[1] в соответствии с основными целями и задачами бюджетной политики, предусмотренными законодательной базой, указами и ежегодными посланиями Президента РФ в данной сфере, государственными программами социально-экономического развития страны. Так, планирование расходов бюджета ФФОМС осуществляется в рамках реализации норм федеральных законов от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Важными ориентирами при разработке бюджета ОМС на 2019 г. и на плановый период 2020—2021 годы стали:

  • — указы Президента РФ от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики»;
  • — государственная программа РФ «Развитие здравоохранения»[2] и Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года[3].

Порядок составления, представления и утверждения бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется законодательно и определен следующими законами и нормативными правовыми документами:

  • — ст. 169 и 184 Бюджетного кодекса РФ;
  • — положениями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
  • — положениями о составлении проекта федерального бюджета и проектов бюджетов государственных внебюджетных фондов РФ на очередной финансовый год и плановый период, утвержденными постановлениями Правительства РФ[4];
  • — положениями ряда других нормативных правовых актов[5].

Для справки

Правовая процедура разработки и рассмотрения проект бюджета ФФОМС включает его составление правлением ФФОМС, представление для согласования в Министерство здравоохранения РФ, являющееся координатором деятельности ОМС, которое представляет документ в Правительство РФ. После рассмотрения проекта бюджета на своем заседании, Правительство России представляет документ в форме проекта федерального закона в Государственную Думу, где происходит его рассмотрение и принятие в соответствии с имеющейся процедурой рассмотрения и принятия проектов федеральных законов.

В соответствии с п. 2 ст. 145 Бюджетного кодекса РФ бюджет ФФОМС должен рассматриваться и утверждаться Федеральным Собранием РФ (Государственной Думой и Советом Федерации) одновременно с принятием федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год.

В соответствии с нормами ст. 149 Бюджетного кодекса РФ отчет об исполнении бюджета составляется правлением ФФОМС и проходит аналогичную процедуру, как и при рассмотрении проекта бюджета на плановый год.

Согласно ст. 13 Федерального закона от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» определено, что средства обязательного социального страхования (включая средства ОМС) являются федеральной собственностью, не входят в состав других бюджетов и изъятию не подлежат. Кроме того, в данной статье нормативно закреплено положение, согласно которому при разработке проекта бюджета ФФОМС на очередной финансовый год требуется обеспечивать сбалансированность доходов и расходов бюджета.

Данная норма отражает принцип сбалансированности бюджетов, закрепленный ст. 33 Бюджетного кодекса РФ, который означает, что объем предусмотренных бюджетом расходов должен соответствовать суммарному объему доходов бюджета и поступлений из источников финансирования его дефицита (важнейшим из которых выступает федеральный бюджет).

Составление проекта бюджета ФФОМС основывается на параметрических характеристиках прогнозов социально-экономического развития страны на прогнозные периоды, разрабатываемых Минэкономразвития России.

В представленном Минэкономразвития России «Прогнозе социально-экономического развития Российской Федерации на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годы» приведены следующие важнейшие параметры рынка труда и доходов населения:

  • — численность застрахованных граждан в системе ОМС, по состоянию на 1 января 2018 г. — 146,5 млн человек; в том числе:
    • • численность занятых — 66,3 млн человек;
    • • численность неработающего населения — 80,0 млн человек;
  • — фонд заработной платы: на 2019 г. — 24 208 млрд руб.; на 2020 г. — 25 576 млрд руб. и на 2021 г. — 27 308 млрд руб.

Предмет и формы регулирования бюджета ФОМС

Организация предоставления медицинской помощи в той или иной стране в существенной мере зависит от реального доступа населения к услугам здравоохранения, лекарственных препаратов, от объема имеющихся ресурсов, от характеристик доминирующего метода финансирования национальной системы здравоохранения. Учитывая высокую социальную значимость систем здравоохранения, практически во всех ЭРС государство принимает активное участие в его организации и функционировании, а во многих случаях и в финансировании.

При рассмотрении круга охвата населения системой социального (массового, т. е. публичного по своей природе) здравоохранения выделяют три вида организации национальных систем здравоохранения:

  • 1) преимущественно государственная, основанная на бюджетном финансировании (Великобритания и Швеция);
  • 2) преимущественно страховая система, представленная в таких европейских странах, как ФРГ, Франция, Нидерланды, Австрия, Бельгия, Швейцария, некоторых государствах Латинской Америки, Японии и др.;
  • 3) преимущественно частная (платная) система (США).

Перечисленные методы финансирования медицинской помощи

имеют как определенные преимущества перед другими методами, так и соответствующие недостатки (табл. 7).

Предметом деятельности в сфере медицинского страхования является социальная защита застрахованных лиц, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страховых случаев за счет средств, накопленных в специализированных финансовых фондах, а также оказание страховой организацией застрахованным лицам содействия в предоставлении качественной медицинской помощи определенного объема.

юо

Характеристики различных методов финансирования медицинской помощи

Таблица 7

Методы

финанси

рования

медицинской

помощи

Источники

финансиро

вания

Доступ к медицинской помощи

Условия

оказания

помощи

Возникающие проблемы

Государственный бюджет

Налоги

Всем гражданам

Организуется сетью государственных медучреждений

Объемы помощи ограничены рамками бюджета

Обязательное

медицинское

страхование

Страховые взносы работодателями и работниками

Только застрахованным лицам

Организуется сетью государственных и частных медучреждений

Объемы помощи зависят от доли зарплаты в ВВП, недисциплинированностью плательщиков

Добровольное

(частное)

страхование

Личные страховые платежи граждан и работодателей

Только узкому кругу застрахованных лиц частного страхования (2—5 % от численности населения)

Отсутствует возможность влиять на стоимость помощи со стороны страхователей

Размер помощи зависит от размера взноса

Индивидуальная оплата

Наличные

средства

получателей

помощи

Только для тех, кто имеет достаточные финансовые средства

Отсутствует возможность влиять на стоимость услуг со стороны потребителей услуг

Отсутствуют экономические возможности участия для большинства граждан с низкими доходами

На практике ни одна система не полагается исключительно лишь на один источник финансирования. Как правило, доходная часть системы здравоохранения представляет собой сочетание общественного / государственного и частного начала, соотношение между которыми различается в ФРГ, США и Великобритании, представляющих собой наиболее выраженные примеры применения обязательного медицинского страхования (ФРГ), добровольного медицинского страхования (США), бюджетного финансирования (Великобритания), бюджетного финансирования и оплаты наличных платежей (Россия) (табл. 8).

Таблица 8

Структура источников финансирования медицинских услуг в ряде стран, представляющих основные модели организации медицинской помощи, в 2010—2015 гг.

Источники финансирования, % от совокупных затрат

ФРГ

Велико

британия

США

Россия

Бюджетное финансирование

15,0

85,0

34,0

43,0

Обязательное медицинское страхование

60,0

14,0

Добровольное медицинское страхование

10,.0

3,4

35,3

3,0

Наличные платежи

15,0

11,6

30,7

30,0

Всего

100,0

100,0

100,0

100,0

Источник: Социальное обеспечение в мире в 2010—2011 гг. Обеспечение охвата во время и после кризиса / Группа технической поддержки по вопросам достойного труда и Бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии. М. : МОТ, 2011. С. 265, 266; экспертные оценки автора.

На бюджетное финансирование систем здравоохранения в четырех странах приходится значимая часть, среди которых выделяется Великобритания, в которой на эту статью приходится наибольшая доля в 85 %. На ОМС большую долю выделяет ФРГ — 51,7 %, на ДМС — США — 45,3 %.

В России на государственный бюджет приходится 43 %, а на оплату услуг наличными платежами самими пациентами — 30 % от всех расходов на медицинские услуги населению.

В ЭРС, применяющих системы медицинского страхования, они охватывают от 70 до 90 % населения, т. е. практически всех лиц наемного труда и их иждивенцев, пенсионеров, студентов, мелких предпринимателей и т. д. Страховые фонды формируются на целевой основе и рассчитаны на определенный круг лиц, принимающих в них участие. Размер страхового взноса на программу страхования здоровья примерно одинаков (Франция — 16 %, Италия — 13 %. Нидерланды — 9 %, Япония — 7 %). Объем медицинских услуг не зависит от суммы взноса, который определяется не только уровнем дохода, но и заработком страхователя. В результате в описанной выше страховой системе действует принцип общественной солидарности, где более здоровый платит за больного и более богатый за бедного и т. д.

В последние несколько десятилетий в ЭРС наблюдается устойчивая тенденция повышения общих расходов на здравоохранение. Это связано с рядом причин: повышением качества жизни населения и появлением на этом фоне новых дорогостоящих видов лечения и технологий ранней диагностики, а также значительными темпами старения населения, сопровождающегося повышением уровня хронической заболеваемости.

С финансовых позиций медицинское страхование выступает как институт, обеспечивающий сбалансированность доходов и расходов специализированного страхового фонда, и включает в себя механизмы:

  • аккумулирования и расходования страховых ресурсов для покрытия будущих расходов, связанных с лечением;
  • управления финансовыми ресурсами с помощью прогнозной оценки и статистики страховых событий, заблаговременного распределения финансовых ресурсов во времени (регулярная долгосрочная и авансированная уплата взносов) между теми застрахованными наемными работниками, кто подвержен риску, а также их работодателями;
  • распределения финансовых ресурсов между субъектами страховых отношений (страховщиками и медицинскими организациями), предназначенных для социальной защиты застрахованных лиц от рисков нести затраты, связанные с оплатой лечения заболеваний и травм.

Система ОМС позволяет привлечь к организации медицинской помощи застрахованных лиц специализированные учреждения, оплачивать значительные по объему расходы, сопоставимые зачастую с многомесячными доходами застрахованных лиц. В системах ОМС участие государства принимает более мягкие регулирующие формы, а медицинские организации не всегда принадлежат государству. Тем не менее, системы ОМС также зачастую называются государственными системами финансирования, поскольку:

  • — во-первых, взносы работодателей и работников носят обязательный характер и принимают форму страхового взноса, определяемого как часть оплаты труда;
  • — во-вторых, поступления от взносов являются хотя и обособленной, но все же частью финансов, контролируемых государством;
  • — в-третьих, государство регулирует многие элементы этой системы — ставки взносов, цены на медицинские услуги, договорные отношения между страховщиком и медицинской организацией, размер гарантируемого объема медицинских услуг и т. д.

В большинстве систем финансирования, применяющих страховые механизмы системы ОМС, присутствует элемент солидарности, что означает передачу средств от тех, чьи доходы больше и кто здоровее, к тем, кто имеет меньшие доходы и худшее здоровье. Такая методика определения размеров страховых взносов в ОМС, никак не связанных со степенью страхового риска, позволяет обеспечивать солидарное выравнивание финансовых возможностей всех застрахованных лиц, в масштабах не только всего круга работающих, но и между работающими и детьми, работающими и пенсионерами, что повышает социальную сплоченность всех слоев и членов общества.

В то же время в системах частного страхования виды и качество услуг в основном зависят от размеров уплаченных страховых взносов. Сторонники этой системы в качестве аргументов отмечают свободу выбора для застрахованных лиц видов услуг, и возможность обеспечивать тем самым более высокое качество медицинской помощи.

Доходная часть бюджета ФФОМС на 2019 г. и на плановый период 2020 и 2021 гг. спрогнозирована в соответствии с Бюджетным кодексом РФ, Налоговым кодексом РФ, федеральными законами «Об основах обязательного социального страхования», «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения»[6].

Общий объем доходов бюджета ФФОМС планируется на 2019 г. в сумме 2098,2 млрд руб., на 2020 г. — 2349,9 млрд руб., на 2021 г. — 2495,8 млрд руб.

Поступления страховых взносов на ОМС от плательщиков, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, по полному тарифу (5,1 % от заработной платы) и коэффициента сбора в размере 0,98:

  • — на 2019 г. — 2019,1 млрд руб.;
  • — на 2020 г. — 2105, 7 млрд руб.;
  • — на 2021 г. — 2226,5 млрд руб.

Указанные объемы средств формируется из страховых взносов на ОМС работающего населения с учетом недоимки и страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Для основной категории плательщиков объем поступления страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения рассчитан по тарифу 5,1 % без ограничения предельной величины базы для начисления страховых взносов, коэффициента сбора в размере 0,982. Общий размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения оценивается на 2019 г. в сумме 1299,9 млрд руб., на 2020 г. — 1318,5 млрд руб., в 2021 г. — 1407,8 млрд руб. за счет улучшения администрирования указанных страховых взносов ФНС России.

Поступления страховых взносов на ОМС от плательщиков, применяющих в соответствии с законодательством РФ о страховых взносах пониженные тарифы страховых взносов, планируется в сумме:

  • — на 2019 г. — 13,0 млрд руб.;
  • — на 2020 г. — 13,8 млрд руб.;
  • — на 2021 г. — 14,7 млрд руб.

Поступления страховых взносов от плательщиков, не производящих выплаты физическим лицам, рассчитаны исходя из средневзвешенного тарифа страховых взносов на ОМС неработающего населения, а также среднегодовой численности данной категории плательщиков за 2017 г. (3,1 млн человек). Указанный фиксированный размер составит в 2019 г. 6884 руб. в год, в 2020 г. — 8426 руб. в год, в 2021 г. — 8763 руб. в год. Поступления в доход бюджета Фонда по данной категории планируется в 2019 г. в сумме 21,6 млрд руб., в 2020 г. — 26,5 млрд руб., в 2021 г. — 27,5 млрд руб.

Размер страховых взносов на ОМС неработающего населения рассчитан исходя из численности застрахованного по ОМС неработающего населения по состоянию на 1 апреля 2016 г. в количестве 80,0 млн человек (по данным регистра застрахованных лиц, ведение которого осуществляется в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). На 2019— 2021 гг. расчет страховых взносов на ОМС неработающего населения произведен исходя из тарифа 18 864,6 руб. в год и коэффициентов дифференциации, утвержденных Федеральным законом от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ.

Размер поступления страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения на 2019 г. определен в сумме 719,3 млрд руб., на 2020 г. — 746,9 млрд руб., на 2021 г. — 776,5 млрд руб. с учетом коэффициентов удорожания стоимости медицинских услуг (соответственно 1,119; 1,162; 1,208).

Межбюджетные трансферты из федерального бюджета.

Объемы страховых взносов на ОМС недостаточны для покрытия расходов на цели оказания медицинской помощи населению в рамках страховой медицины, а поэтому в бюджете ФФОМС присутствуют трансферты из федерального бюджета, которые имеют целевой характер, и с их помощью финансируются расходы:

  • — на оказание медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями и протоколами лечения; на 2019 г. их величина составит 70 млрд руб., на 2020 г. — 120 млрд руб., на 2021 г. — 140 млрд руб.;
  • — на замещение (компенсацию) выпадающих доходов в связи с установлением для отдельных групп страхователей пониженных размеров страховых взносов на ОМС; на 2019 г. их величина составит 9,0 млрд руб., на 2020 г. — 9,5 млрд руб., на 2021 г. — 10,1 млрд руб.

Для справки

Размер выпадающих доходов определяется на основе данных о величине облагаемой базы для начисления страховых взносов по категориям плательщиков, для которых установлен пониженный страховой тариф, содержащихся в отчетности ФНС России по форме 8-СВ «О базе для начисления страховых взносов и структуре начислений по страховым взносам»;

Планирование расходов бюджета ФФОМС осуществляется в рамках реализации мероприятий государственной программы РФ «Развитие здравоохранения», указов и ежегодных посланий Президента РФ в данной сфере, государственных программ социально-экономического развития страны. Ориентирами (общими рамками) расходной части бюджета ФФОМС являются планируемые доходы (страховые и за счет федерального бюджета) на трехлетний период. Они предусмотрены в объемах: на 2019 г. в сумме 2190,4 млрд руб., а на последующий двухлетний период соответственно — 2350,5 млрд руб. и 2501,5 млрд руб.

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении переданных полномочий по организации ОМС на территориях субъектов РФ, в бюджете ФФОМС предусмотрены субвенции в размерах:

  • — на 2019 г. — 2068,5 млрд руб. (или 94,43 % от общей величины расходов бюджета ОМС);
  • — на 2020 г. — 2225,5 млрд руб. (или 94,68 % от общей величины расходов бюджета ОМС);
  • — на 2021 г. — 2371,8 млрд руб. (или 94,81 % от общей величины расходов бюджета ОМС).

Столь высокая доля расходов бюджета ОМС в виде субвенций, направляемых в бюджеты ТФОМС, свидетельствует об определяющей перераспределительной функции, которую выполняет бюджет ФФОМС.

Общий объем субвенций, представляемых бюджетам ТФОМС, определен по методике, утвержденной постановлением Правительства РФ от 5 мая 2012 г. № 462[7], на основе численности застрахованных лиц (146,3 млн человек), подушевого норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС, коэффициента дифференциации для каждого субъекта РФ.

Для справки

Федеральная базовая программа ОМС является одним из основополагающих нормативных актов, регулирующих финансовые вопросы обязательного медицинского страхования. Перечень медицинских услуг населению, который она устанавливает, по сути дела, является государственным стандартом медицинской помощи. На основе данного перечня разрабатываются и устанавливаются соответствующие перечни медицинских услуг населению в каждом регионе (территории). При этом действует правило: территориальные программы должны включать перечни медицинской помощи, которые не могут быть меньше федерального. Регионы могут, при наличии финансовых возможностей, только его расширить.

  • [1] Например, на 2019 г. был разработан и принят Федеральный закон «О бюджетеФедерального фонда обязательного медицинского страхования на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов».
  • [2] См.: постановление Правительства РФ от 26 декабря 2017 г. № 1640.
  • [3] См.: распоряжение Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. № 1662-р.
  • [4] См.: постановление Правительства РФ от 24 марта 2018 г. № 326 «Об утверждении Правил составления проекта федерального бюджета и проектов бюджетов государственных внебюджетных фондов Российской Федерации на очередной финансовый годи плановый период и признании утратившими силу некоторых актов ПравительстваРоссийской Федерации».
  • [5] См.: План законопроектной деятельности Правительства РФ на 2019 год, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 25 декабря 2018 г. № 2935-р.
  • [6] Положения данного документа (в ред. Федерального закона от 28 ноября 2018 г.№ 438-ФЗ) применяются к правоотношениям, возникающим в процессе составленияи исполнения бюджетов, начиная с бюджетов на 2019 г. и последующие годы.
  • [7] См.: постановлением Правительства РФ от 5 мая 2012 г. № 462 «О порядке распределения, представления и расходования субвенций из бюджета Федерального фондаобязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерациив сфере обязательного медицинского страхования». Изменения, внесенные постановлением Правительства РФ от 18 октября 2018 г. № 1240, распространяются на правоотношения, возникающие в процессе составления и исполнения бюджета ФФОМС, начинаяс бюджета на 2019 г. и на плановый период 2020 и 2021 гг.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >