Патология памяти и интеллекта

Память — это психическое отражение событий, действовавших в прошлом.

Согласно так называемому функциональному определению памятью называют способность запоминать, сохранять и воспроизводить информацию. Соответствующими функциями памяти являются: фиксация (прием информации), ретенция (сохранение информации), репродукция (воспроизведение информации), а также забывание (перевод менее актуальной информации на периферию сознания).

В зависимости от возможности воспроизвести необходимую информацию память бывает: оперативной (сиюминутной, непосредственной), кратковременной (с возможностью припомнить информацию в течение суток), а также долговременной (с возможность воспроизведения в любое время). И если оперативная память в основном определяется работой ионных каналов, кратковременная обеспечивается активацией имеющихся синоптических рецепторов, то долговременная обусловлена появлением дополнительных рецепторов и активацией синоптогенеза.

Так как запоминать приходится разную информацию, выделяют память образную (соответствует разным видам чувствительности), эмоциональную (память на «переживания»), моторную (двигательную) и когнитивную (словесно-логическую, запоминание главного, существенного, результатов аналитико-синтетической деятельности). Моторная память связана с древними, наиболее автоматизированными двигательными зонами, и является самой крепкой. Эмоциональная память также весьма прочна, поскольку базируется на функциях филогенетически старых центров положительных и отрицательных эмоций. Образная память зависит от состояния корковых представительств органов чувств и в большей степени страдает при органических патологических процессах. Интересно, что когнитивная память у людей с сохранным интеллектом обычно крепче образной, таккак запечатлеть и припомнить краткую суть проще, чем многочисленные детали.

Расстройства памяти могут встречаться при всех видах психической патологии, однако подавляющее большинство их так или иначе связано с органическим поражением головного мозга.

Симптомы мнестических нарушений условно делятся на две группы. Первая представлена количественными нарушениями (ги-помнезиями, амнезиями, гипермнезиями), вторая — качественными (парамнезиями).

Гипомнезия — это ухудшение памяти. Здесь имеются затруднения как запоминания, так и воспроизведения. Гипомнезия сильно зависит от способности к концентрации внимания, она связана с его ослаблением и исчезает при восстановлении внимания. Таковыми являются ухудшения памяти в структуре астенического и депрессивного синдромов. Гипомнезию, обусловленную органическим поражением мозга, нередко называют дисмнезией. Такое ухудшение памяти является важным симптомом психоорганического синдрома, оно тоже зависит от флюктуаций внимания, но полностью не исчезает при его улучшении.

Амнезией называют выпадение памяти на определенный промежуток времени. Чаще всего она охватывает относительно небольшой период. Наиболее распространены ретроградная, конградная и антероградная амнезии. Ретроградная амнезия — это выпадение из памяти событий предшествующих нарушению (выключению) сознания. Конградной называют амнезию периода измененного сознания (сопора, комы, аменции, сумерек). Антероградная амнезия — выпадение из памяти событий, имевших место после восстановления сознания, она обычно связана с астенией и оглушенностью. В клинике ретроградная, конградная и антероградная амнезии сливаются в единую ретроантероградную, в результате чего субъективный отчет пациента о продолжительности перенесенного им периода выключенного сознания бывает неверным. Вовремя начатая современная терапия позволяет заметно уменьшить проявления ретроантероградной амнезии.

Фиксационная амнезия — забывание текущих событий, признак тяжелого двустороннего поражения головного мозга и облигатный симптом синдрома Корсакова. На фоне адекватного лечения при фиксационной амнезии отдаляется время начала забвения и увеличивается период, когда запоминание и воспроизведение более или менее возможно. В благоприятных случаях фиксационная амнезия редуцируется до уровня гипомнезии.

Прогрессирующая амнезия — исчезновение памяти по закону Теодюля Рибо, т. е. слой за слоем, от недавних событий к более отдаленным. Однако еще раньше забывается абстрактная информация, имена, фамилии, даты, адреса, номера телефонов.

Прогрессирующая амнезия — облигатный симптом тотальной деменции и встречается при атрофических мозговых процессах (болезнях Альцгеймера, Пика, хорее Гентингтона), прогрессивном параличе (сифилитическом энцефалите).

Среди мнестических нарушений особняком стоит так называемая психогенная (аффектогенная, диссоциативная, биографическая) амнезия, представляющая собой временное выпадение из памяти эмоционально значимых событий (в том числе, неприятных деталей биографии или целых ее кусков). Психогенная амнезия является видом реактивного истерического (или истероформного) состояния, возникающего у пациентов с актуальной психической травмой после эпизода реального церебрального неблагополучия с элементами настоящей органической амнезии. Нарушения памяти, после исчезновения церебральных явлений, здесь психогенно фиксируются, вытесняя по истерическим механизмам все неприятное, связанное с психической травмой, в том числе и события собственной биографии пациента.

Гипермнезия — временное повышение способности к запоминанию и воспроизведению информации. Явления гипермнезии встречаются при маниакальном состоянии и интоксикации психостимуляторами. Гипермнезия также возможна в начале формирования помрачения сознания. В состоянии «предделирия» на фоне явлений соматического неблагополучия и повышения температуры тела, появляется особое внутреннее напряжение, взвинченность, взбудо-раженность, ускорение течения ассоциаций с облегченным припоминанием прошлых событий, которое может стать непроизвольным (наплыв представлений, образный ментизм). Несколько случаев предделириозной гипермнезии с оживлением давно забытых воспоминаний из детства приводится в специальной литературе (например, больная в очень раннем возрасте слышала, как читают Гомера на древнегреческом, и теперь, не понимая смысла, воспроизводит целые фразы на незнакомом языке).

Гипермнезия может наблюдаться и у паранойяльных пациентов, тогда она очень избирательна и касается только того, что связано со сверхценными или бредовыми переживаниями.

Парамнезии, или обманы памяти, представлены псевдореминисценциями, конфабуляциями и криптомнезиями. Парамнезии обычно заполняют провалы памяти, оставленные амнезиями (фиксационной амнезией).

Псевдореминисценциями называют заполнение провалов памяти обыденными событиями. Это обычный симптом синдрома Корсакова. На соответствующие вопросы о недавних событиях пациент отвечает вполне правдоподобными небылицами и полностью забывает спустя короткое время о своих ответах.

Конфабуляции — это фантастические воспоминания. Конфабу-ляции в структуре Корсаковского синдрома называют мнемоническими. Здесь нет откровенной сказочности, а фантастичность заключается в полной неправдоподобности и невозможности воспроизводимой придуманной ситуации для больного, который то «тренировался в отряде космонавтов», то «проводил хирургическую операцию», то «регулировал движение» на перекрестке. Мнемонические конфабуляции быстро забываются. Они встречаются значительно реже псевдореминисценций.

В психопатологии есть и собственно конфабуляторный синдром (конфабулез), имеющий место при соматогенных и сосудистых психозах. Здесь нет фиксационной амнезии. Возникающие конфабуляции имеют особый механизм. Они связаны с делириозными эпизодами в рамках фабулы. Конфабулез — это изменчивый резидуальный бред, появляющийся после делириозного помрачения сознания, с «припоминанием» все новых сюжетов и забвением старых.

Другой вариант конфабуляций — бредовые. Это действительно сказочно-фантастические воспоминания, не имеющие никакого отношения к амнезиям. Бредовые конфабуляции, в принципе, не подвергаются забвению. Они развиваются, усложняются, сосуществуют с другими, не менее фантастическими вымыслами. Такие ложные представления — существенный компонент образного бреда и имеют место в рамках парафренного синдрома.

Криптомнезии — редкий и плохо выявляемый вариант обманов памяти. Среди криптомнезий выделяют ассоциированные воспоминания, представляющие собой невольный плагиат, когда увиденное по телевизору, услышанное по радио, прочитанное в книге, газете пациент выдает за собственное творчество. Появление ассоциированных воспоминаний говорит о грубой некритичности и свидетельствует о неблагоприятной динамике Корсаковского синдрома, формировании деменции. Отчужденные воспоминания — другой вариант криптомнезий, характеризующийся приписыванием другим собственного прошлого. Наличие отчужденных воспоминаний возможно при нестойких шизофренических ремиссиях.

Синдром Корсакова описан московским психиатром Сергеем Сергеевичем Корсаковым в его докторской диссертации 1880 г. как амнестический симптомокомплекс в рамках выделенного им «алкогольного полиневритического психоза». Последний, в 1897 г. на XII Международном съезде врачей, по предложению Берлинского психиатра Ф. Жолли получил новое название «Корсаковский психоз», позднее и амнестический симптомокомплекс стали называть Корсаковским синдромом.

Синдром Корсакова состоит из трех компонентов: 1) фиксационной амнезии; 2) парамнезий; 3) амнестической дезориентировки. Главным (облигатным, осевым) симптомом является фиксационная амнезия. Парамнезии (псевдореминисценции — чаще, конфа-буляции — реже) заполняют созданные фиксационной амнезией провалы памяти. Амнестическая дезориентировка касается всего, что связано с событиями, имевшими место после начала болезни и,соответственно, не запомнились. В себе пациент ориентируется, старое, доболезненное помнит. Корсаковский синдром — еще не деменция. Мыслительные функции сохранены, порой есть критика к своему состоянию. Больной знает о своей плохой памяти и пытается пользоваться вспомогательными средствами (заметками, записями) .

Синдром Корсакова говорит о грубом органическом поражении центральной нервной системы (далее — ЦНС), протекающем с двусторонним повреждением Аммонова рога. Он встречается при хроническом алкоголизме III степени, отравлении угарным газом, тяжелых черепно-мозговых травмах, странгуляционной асфиксии. Возможно формирование корсаковскоподобных расстройств при формировании деменции Альцгеймеровского типа.

Интеллект определяется как способность приобретать необходимые знания и рационально их использовать. Интеллект является интегративной психической функцией. Его предпосылками являются: память, внимание и мышление.

Предпосылки интеллекта в основном формируются к концу первых трех лет жизни. Таким образом, информация, полученная до трех лет, закодирована несколько иначе, поэтому в последующем не воспроизводится в сознании (детская амнезия).

Для удобства оценки интеллекта условно выделяют несколько его функций, к которым относятся: 1) анализ и синтез; 2) комбинаторные способности; 3) способность к обобщению и выбору; 4) способность к абстрагированию и пониманию переносного смысла; 5) способность к критике и самокритике.

Задания на оценку анализа и синтеза предполагают проверку способности испытуемого к разделению целого на смысловые составляющие (анализ) и соединения частей в единое целое (синтез). Комбинаторные способности оцениваются с помощью счета в уме (сложение и вычитание двузначных чисел) и описания сюжетной линии (составление рассказа по картинкам). Способность к обобщению и выбору (умение оценить положение вещей и сделать вывод) проверяется с помощью сравнения двух понятий сходных только внешне («птица и самолет», «мяч и арбуз») и задания «четвертый лишний» (один из четырех предметов — чужеродный, его нужно выделить и объяснить, почему сделан именно такой выбор). Способность к абстрагированию и пониманию переносного смысла изучается с помощью толкования пословиц, поговорок и крылатых выражений. Способность к критике предполагает возможность оценки ситуации как «верной» или «неверной» (задание «логические нелепости» с разнообразными неправильностями в тексте или рисунках). Способность к самокритике — умение верно оценить самого себя, свое поведение, поступки; исследуется с помощью теста самооценки («шкала ума» и другие аналоговые шкалы методики Дембо-Рубинштейн).

Кроме «специфических» функций интеллекта при его исследовании необходимо оценивать память, внимание, умственную работоспособность испытуемого, запас его знаний и умений (школьных, общежитейских и профессиональных). В условиях современного психиатрического учреждения наиболее полная и подробная экспертиза мнестико-интеллектуальных способностей проводится медицинским психологом.

Патология интеллекта представлена врожденным и приобретенным слабоумием. Врожденное слабоумие называется также малоумием, олигофренией или умственной отсталостью (современный термин). Приобретенное слабоумие известно как деменция. Один из основателей психиатрии Жан-Этьен Доминик Эскироль в начале XIX в., разделяя пациентов с врожденным и приобретенным слабоумием, образно сравнил первых с «бедняками от рождения», а вторых — с «разорившимися богачами».

В настоящее время к умственной отсталости принято относить не только врожденный дефект интеллекта, но и приобретенный до трех лет (до формирования собственно «интеллекта»).

При умственной отсталости недоразвиты все стороны психики (тотальное недоразвитие психики), в том числе эмоции и воля. Выделяют три степени тяжести умственной отсталости: 1) легкую (дебильность); 2) умеренную (имбецильность); 3) тяжелую (идиотию).

Наибольшие затруднения в распознавании возникают при легкой умственной отсталости (дебильности). Последняя характеризуется недоразвитием у пациента абстрактно-логического мышления и словесно-логической памяти, отсутствием любознательности, слабым воображением и эмоционально-волевой примитивностью. При легких формах олигофрении возможна социально-трудовая компенсация, приобретение простых знаний и навыков, обучение несложному ремеслу (рис. 3.5).

Дебильность у девушки-подростка (HJ. Berkley, 1900)

Рис. 3.5. Дебильность у девушки-подростка (HJ. Berkley, 1900)

Деменция — это приобретенное слабоумие, следствие грубого органического поражения головного мозга. Есть три важнейших признака деменции. Во-первых, это утрата старых знаний (напомним, что при синдроме Корсакова старые знания остаются). Во-вторых, нарушения памяти и понимания таковы, что приобретение новых знаний становится почти невозможным. И, наконец, цементные больные беспомощны и требуют посторонней заботы.

Все варианты деменций обычно сводятся к двум разновидностям: деменция лакунарная и тотальная. Лакунарная деменция характеризуется поломкой интеллектуального «инвентаря», т. е. памяти, внимания, способности продуктивно мыслить. Сам субъект психики (самосознание) при этом не меняется, сохраняется характер человека (ядро личности), остаются морально-этические ценности. Возможна частичная критика с пониманием своей психической беспомощности. Лакунарная деменция чаще всего встречается при тяжелых сосудистых, посттравматических, постэнцефалитических энцефалопатиях (рис. 3.6).

Тотальная деменция начинается с разрушения ядра личности (самосознания, характера), связанных с этим странных, нелепых поступков. Она характеризуется полной потерей самокритики. В последующем к клинической картине присоединяется прогрессирующая амнезия. Исходом является так называемое марантическое состояние (маразм — сочетание тотальной деменции и кахексии, т. е. полный психический и физический распад).

Сосудистая деменция

Рис. 3.6. Сосудистая деменция.

Недостаточно осмысленный взгляд, проявления растерянности (В. В. Куприянов с соавторами, 1971)

Тотальная деменция встречается при атрофических заболеваниях головного мозга (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, хорея Гентингтона), прогрессивном параличе (сифилитическом энцефалите).

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >