Клинические и психологические проявления минимальной дисфункции мозга

С точки зрения неврологии под МДМ подразумеваются все мелкие повреждения мозга, возникшие по тем же причинам, что и ДЦП, служащие базой для развития основных заболеваний центральной нервной системы, проявляющихся в различной форме. У недоношенных детей гипоксические (связанные с кислородной недостаточностью) повреждения захватывают в основном перивен-трикулярную зародышевую ткань (подкорковые структуры мозга). У детей, родившихся в срок, чаще всего поражается кора головного мозга. Такие резидуальные повреждения часто становятся своего рода переходным этапом между острым и хроническим поражением мозга, классифицируются у детей как энцефалопатии, а у взрослых — как врожденная слабость нервной системы. Они как раз и составляют основу МДМ. Наиболее опасными периодами для таких поражений считаются поздние стадии беременности и роды, что подтверждается ЭЭГ-исследованиями и результатами компьютерной томографии [Коновалов, Корниенко, 1985; Лукачар Г. Я. и др., 1994; Кропотов, 2005; Levy, 1998].

По классификации NJNDB, 1966, распределение признаков МДМ на категории выглядит следующим образом [Тржесоглава, 1986, с. 24].

  • 1. Данные психологических тестов, характеризующих психическую деятельность (теста Векслера и др.), неоднозначны: в одних субтестах оценки низкие, в других — высокие.
  • 2. Нарушения восприятия и образования понятий: нарушена способность различать размеры, правую и левую стороны, верх и низ; плохая ориентация в пространстве и времени; часто наблюдаются специфические расстройства чтения и письма (например зеркальное написание букв и слов).
  • 3. Специфические неврологические признаки. Значительные отклонения встречаются крайне редко. Выявляются пограничные нарушения: асимметрия рефлексов, легкие нарушения зрения или слуха, леворукость или смешанная латеральность, гиперкинезия или легкая гипокинезия, нарушение тонкой моторной координации.
  • 4. Нарушения речи и слухового восприятия. Проявляются различные формы развития афазии, отмечается медленное развитие речи, легкое снижение слуха и небольшие неправильности речи.
  • 5. Нарушение двигательных функций. Атетоидные, хореподоб-ные и ригидные движения, тремор, позднее развитие двигательных функций, неуклюжесть, тики, нарушения тонкой или выраженной видеомоторной координации.
  • 6. Нарушения в обучении. На первом месте нарушения чтения, счета, письма, правописания, рисования и особенно обведения контуров. Трудности в организации работы и выполнения ее заключительной части.
  • 7. Нарушения мышления. Крайне низкая способность к абстрактному мышлению, трудности в образовании понятий, слабая кратковременная и долговременная память. Характерным является «плавающее» мышление.
  • 8. Физическая характеристика. Сюда относят ряд невротических признаков: обкусывание ногтей, сосание большого пальца, кивки головой, неправильный прием пищи, замедленное развитие гигиенических навыков, легкая утомляемость, частое ночное недержание мочи.
  • 9. Характеристика эмоционально-волевых свойств. Высокая импульсивность и возбудимость, низкий уровень контроля за своим поведением, раздражительность.
  • 10. Характеристика сна. Ритм сна чаще всего неправильный (сонливость утром, активность в вечерние часы), во время сна ребенок очень подвижен, сон или очень поверхностный, или очень глубокий. Автоматическое поведение перед сном (раскачивание головой или всем телом). Меньшая потребность во сне по сравнению со здоровыми детьми.
  • 11. Способность вступать в контакт с окружающими. Отмечается плохая способность вступать в контакт с детьми того же возраста. Дети с МДМ очень раздражительны в играх. Лучше чувствуют себя в компании одного-двух детей, чем в большом коллективе. Стремятся к контакту с детьми, младшими по возрасту. Навязчиво ласковы со сверстниками.
  • 12. Нарушения физического развития. Физическое развитие обычно неправильное. Соматическое развитие в некоторых случаях может быть даже ускоренным. Задержка созревания в функциональном плане.
  • 13. Характеристика социального поведения. Общественное поведение ребенка находится на более низких ступенях, чем его интеллектуальное развитие. Поведение часто не соответствует ситуации, ребенок не признает авторитетов.
  • 14. Изменения личности. Дети характеризуются большой доверчивостью, часто подражают сверстникам и старшим товарищам. Озлобленность и раздражительность могут быстро сменяться повышенным вниманием к окружающим. Трудно переносят изменения, держатся за привычное. Испытывают тягу к положительной оценке своего поведения, отличаются неверной самооценкой.
  • 15. Нарушения сосредоточенности и внимания. Часто проявляется чрезмерная рассеянность, нарушена способность концентрации внимания, наблюдается моторная и речевая вязкость.

С целью уточнения данных международной классификации,

  • 3. Тржесоглава обследовала 324 ребенка школьного возраста и получила следующий порядок проявления отдельных признаков.
  • 1. Нарушение внимания в 93 %. Не могут сосредоточиться и поддерживать концентрацию внимания в течение времени, характерного для их возраста. Не умеют отключаться от воздействия различных раздражителей внешней среды.
  • 2. Гиперактивность в 80 %. Она часто связана с повышенной разговорчивостью. Однако в 20 % встречалась гипоактивность.
  • 3. У 77 % отмечалось более пяти легких неврологических нарушений: нарушение ассоциативных движений, подергивание мышц лица, грудной клетки, тремор пальцев рук, гиперкинезы, нарушения сухожильных рефлексов, координации движений.
  • 4. Эмоциональная лабильность наблюдалась в 71 %. Она сопровождалась повышенным беспокойством и выраженными невротическими проявлениями во всех возрастных группах. Часто меняется настроение, тяжело переживаются неудачи, на которые дети реагируют или повышенной раздражительностью, или чувством страха; наблюдается повышенная плаксивость.
  • 5. Нарушение восприятия и образования понятий были отмечены у 68 % детей. Наибольшей степенью поражения характеризовался зрительный анализатор. Дети оказывались неспособными обводить контуры рисунка, рисовать предметы, различать размеры и направления. Они плохо ориентировались в пространстве, не могли отличить часть от целого, неправильно читали буквы, на слух плохо различали отдельные согласные, плохо воспроизводили ритм.
  • 6. В 66,5 % случаев наблюдалась повышенная импульсивность. Дети вступали в контакт и общались без всякого контроля, неадекватно ситуации и собственным возможностям. При этом они не осознавали вины и считали, что к ним плохо относятся.
  • 7. Отмечалась повышенная утомляемость — в 65,7 % психическая и в 30 % физическая, хотя ребенок оставался гиперактивным. При этом наблюдались головные боли (29 %) и инфантильное поведение (63 %). Нарушения речи и произношения наблюдалось у 50 %, а у 26—40 % встречались специфические нарушения — дислексия и дисграфия.

Социальные конфликты, как одна из составляющих неврозов, при нарушениях функций ЦНС попадают на благоприятную почву. Поэтому у детей вторичная невротизация, как следствие дисфункции мозга, начинается уже в раннем возрасте. 3. Тржесоглава [Тржесоглава, 1986, с. 53] выделяет типичные, по ее мнению, для МДМ неврологические признаки:

  • • невротические привычки в виде онихофагии (обкусывания ногтей), сосания большого пальца, постоянного сжимания пальцев и многочисленных стереотипных движений (киваний головой, наклонов туловища и т. п.). Все это расценивается как проявление внутреннего напряжения;
  • • боязливость, которая очень часто встречается в качестве единственного отличительного признака;
  • • повышенная психическая утомляемость, жалобы детей на усталость и головные боли;
  • • нарушение сна, обычно сразу после рождения ребенка. Нарушения ритма сна: сонливость днем, бодрствование ночью, позднее засыпание с тяжелым подъемом утром;
  • • нарушение аппетита;
  • • навязчивые тики, чаще всего на лице, но иногда на туловище и шее;
  • • заикание, которое встречается значительно чаще, чем у детей в контрольной группе. Тики и заикание, по мнению автора, являются проявлениями недостаточной координации и повышенной возбудимости.

Значительные нарушения встречаются при выполнении одной из главных составляющих теста Керна — Йерасика — рисунка фигуры человека. Типичные особенности рисунков детей с МДМ (шести — десяти лет) Тржесоглава суммирует следующим образом:

  • 1) выраженная диспропорция отдельных частей тела (кисти отличны одна от другой, один ботинок больше другого, непропорционально большая или маленькая голова, гигантские пальцы, слишком длинная шея или тело);
  • 2) неправильное присоединение различных частей тела (плечо присоединено к шее или пояснице);
  • 3) отсутствие принципиальных деталей, которые ребенок знает и может хотя бы приблизительно изобразить (отсутствуют нос и рот, одно плечо, одна нога, волосы только на половине головы), что отражает нарушение внимания;
  • 4) примитивное изображение отдельных частей тела (вилообразные кисти, птичьи ноги, чрезмерно широкое округлое туловище и т. д.);
  • 5) причудливые формы различных частей тела, использование геометрических фигур (круглые плечи, треугольное туловище; нос, обращенный кверху);
  • 6) ригидность, стереотипность, прилипание внимания (чрезмерно длинный ряд пуговиц, излишнее число пальцев, два носа и т. д.);
  • 7) часто неадекватное выделение деталей (плечи, пальцы);
  • 8) плохая координация (качество линий и их взаимосвязи);
  • 9) иногда неправильное положение фигуры в пространстве, затруднения с использованием площади листа бумаги, выраженный наклон фигуры.

Учитывая все сказанное, мы можем утверждать, что объективная диагностика МДМ чрезвычайно важна для опережающей коррекции развития ребенка с самого раннего возраста, когда отдельные симптомы хотя и дают о себе знать, но болезнь еще не получила достаточного синдромологического развития. Для таких целей наиболее приемлемой является компьютерная электроэнцефалография (КЭЭГ), в последние годы получившая широкое распространение в медицинской практике. Кроме абсолютной безвредности метода и большого срока применения ЭЭГ-обследований (более 60 лет) на здоровых испытуемых и больных (в том числе детей), современный компьютерный элекгроэнцефалограф снабжается целым пакетом программ по обработке первичных данных, позволяющих обнаружить различные закономерности в работе головного мозга, которые при визуальном контроле ЭЭГ были совершенно недоступны. В первую очередь, это касается спектральных, авто-и кросскорреляционных методов обработки ЭЭГ, с помощью которых удается проследить динамику изменений взаимоотношений между различными отделами коры головного мозга в норме, при различных психонервных заболеваниях и в ходе лечебных мероприятий по их коррекции [Лохов, Фесенко, Рубин, 2003, 2005, 2008; Лохов М. И., Скоромец А. А., Фесенко Ю. А., 2005; Фесенко, 2007, 2009, 2010; Фесенко, 2009]. О компьютерном анализе ЭЭГ мы расскажем в гл. 6 и 7.

Несколько забегая вперед, должны отметить, что полученные нами объективные данные ЭЭГ-анализа в совокупности с результатами анамнестических, клинических и психологических исследований больных пограничными психическими (резидуально-неврологическими) формами расстройств указывают на наличие у них в 90 % случаев резидуальных поражений мозговых структур. Поскольку МДМ в настоящее время рассматривается как последствие ранних локальных повреждений головного мозга, выражающихся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии [Заваденко, 2000; Заваденко и др., 2000; Журба и др., 2001; Лохов, Скоромец, Фесенко, 2005; Лохов, Фесенко, Фесенко, 2008], то всегда необходимо учитывать следующее: при этой патологии имеет место задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, мышление, восприятие.

Несмотря на то что такие дети по общему интеллектуальному развитию находятся в пределах возрастной нормы, они при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации. И если в дошкольном возрасте среди детей с МДМ преобладают гипервозбудимость, моторная неловкость, рассеянность, двигательная расторможенность, импульсивность, инфантилизм, то у школьников на первый план выступает школьная дезадаптация. В результате и в том, и в другом случае таким детям свойственны неуверенность в себе, заниженная самооценка, фобии, приводящие к формированию оппозиционного и агрессивного поведения. Кроме того, указанные психопатологические проявления МДМ являются почвой для развития монополярных (по Ю. А. Александровскому) пограничных психических расстройств: тиков, заикания, энуреза, энкопреза, неврозов, а не только СДВГ.

Одним из главных сопутствующих признаков МДМ, кроме речевой патологии, является нарушение внимания и гиперактивность. Как указывалось Тржесоглавой, такие отклонения наблюдались более чем у 80 % обследованных ей детей с МДМ. Когда в конце 1980-х — начале 1990-х гг. в США количество детей с такими отклонениями в некоторых штатах достигло 15—20 % от общего числа детей раннего школьного возраста, разработчиками очередной классификации болезней в отдельную нозологическую единицу был выделен СНВГ — синдром нарушения внимания с гиперактивностью (Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям Американской Ассоциации Психиатров 1994 г. — DSM-IV).

И самое ошибочное в этом, на наш взгляд, то, что произошла механическая замена одного диагноза на другой: МДМ на СДВГ (СНВГ). При этом основа развития всех пограничных расстройств — минимальная дисфункция мозга — и вовсе исчезла из классификации! Кто-то из великих мыслителей сказал: «Если днем на небе не видно Луны, это не значит, что ее нет вообще». Нам кажется, что это справедливо и для МДМ: если этой диагностической единицы и нет сегодня в существующей классификации болезней (МКБ-10), то нельзя игнорировать те нарушения, которые характерны для нее (давно получившие объективное доказательство!). Эти нарушения всегда следует учитывать, строя диагностическую и лечебную тактику сообразно им. Важно еще раз подчеркнуть, и это рефреном звучит практически у всех современных исследователей минимальной дисфункции мозга, что все усилия специалистов в области психоневрологии должны быть направлены на раннее выявление и своевременную коррекцию МДМ, как «базовой» патологии развития мозга ребенка, являющуюся «патологической почвой» для развертывания многих форм нервно-психических расстройств [Журба и др., 2001; Лазебник и др., 2002, 2007; Заваденко и др., 2000; Лохов, Скоромец, Фесенко, 2005; Лохов, Фесенко, 2005; Фесенко, 2007, 2009, 2010; Фесенко, 2009].

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >