Нарушения сна у детей

Обычно патологии сна квалифицируют в зависимости от стадии сна, в которой они наблюдаются. С практической стороны более удобна квалификация, предложенная А. Ц. Гольбиным [1979], объединившим наблюдаемые явления в однородные группы, составляющие которых способны взаимно заменяться в зависимости от возраста и глубины нарушения сна.

Таких групп пять:

1) стереотипные движения, связанные со сном (качание, биение, сосание пальцев во сне и др.);

  • 2) пароксизмальные явления во сне (вздрагивания, бруксизм, ночные страхи, астма, потение, энурез и др.);
  • 3) статические феномены сна — странные позы;
  • 4) сложные формы психической деятельности во сне (снохожде-ние, сноговорение, кошмарные сновидения);
  • 5) нарушения «переключений» в цикле сна — бодрствования у детей (нарушение засыпания, нарушение пробуждения, инверсия сна и бодрствования).

Мы рассмотрим только наиболее часто встречающиеся в практике патологии сна, входящие в состав перечисленных групп.

Стереотипные движения. Чаще всего наблюдаются в первый год жизни ребенка в ответственные моменты его развития (например при обучении ходьбе). Их рассматривают «как соматическую реакцию на неуравновешенное состояние вестибулярного анализатора» [Гольбин, 1979, с. 110]. Считается, что для созревания медленного сна необходимы внешние ритмические раздражители, например, такие как ритмические движения тела при укачивании и ритмические движения губ при сосании. При поведенческих нарушениях в естественном развитии ребенка (раннем отнятии от груди, искусственном вскармливании, нарушающем телесный контакт с матерью, тугом пеленании, частых болезнях и т. п.) замедляется созревание механизмов синхронизации, и организм вынужден прибегать к экстренным мерам, чтобы восстановить темп развития этих механизмов. Поэтому он усиливает некоторые из встречающихся в норме элементов двигательной активности, которые начинают казаться патологическими. Чем раньше в ходе созревания систем мозга появляются нарушения, в частности из-за патологий перинатального периода (МДМ и т. п.), тем в большей степени начинает проявляться такая двигательная активность, которая может выйти из-под контроля физиологических механизмов сна и распространиться на дневное поведение. Из разряда компенсаторных процессов стереотипные движения переходят в разряд патологических.

Исследования показывают, что биохимической основой возникновения стереотипных движений является медиатор дофамин, увеличение выброса которого происходит при повышенном раздражении дофаминергических структур головного мозга (черной субстанции, вентральной покрышки) и нарушении межструктурного взаимодействия. Необходимо отметить, что повышенная активность дофаминергических структур наблюдается также при некоторых формах шизофрении. Поэтому навязчивое проявление стереотипных движений в дневное время требует пристального внимания врача.

Наблюдаются по крайней мере три выраженные типа стереотипных движений, развивающиеся последовательно с возрастом ребенка и часто переходящие из одной формы в другую. Качания

во сне — лежа на спине с закрытыми глазами, ребенок совершает строго ритмичные маятникообразные качающиеся движения головой из стороны в сторону. Эпизод качания может занимать до 5—10 мин, но начинается, как правило, с нескольких движений. При легкой степени нарушения возникают во время засыпания или пробуждения, при более тяжелой — увеличивается интенсивность и размах колебаний, частота проявлений в течение ночи и во время дневного сна, а иногда и во время бодрствования при сильном волнении. Днем большинство из таких детей проявляют склонность к гиперактивности. Они часто сосут пальцы, грызут ногти, совершают разнообразные навязчивые движения. Интеллект у них (при тестировании) соответствует возрастной норме или даже превышает ее, но отличается неравномерностью развития: больше развиты художественные способности, чем логические. Они часто страдают неусидчивостью и трудностями в концентрации внимания. Качания могут выявляться даже при внутриутробном развитии, но чаще всего появляются до шести месяцев жизни ребенка. В 90 % случаев с возрастом исчезают самопроизвольно.

«Биения» во сне — спящий ребенок, лежа на животе и приподнимаясь на вытянутых руках, бьется лбом или щекой о подушку. Движения следуют в ритмическом порядке, сериями по 5—15 движений с короткими промежутками между сериями. Возникают несколько раз в течение ночи. В отличие от качаний, ребенок об этих движениях не помнит. Проявляются они до года жизни ребенка. Для этого феномена характерна связь с нерезкими органическими поражениями головного мозга и частыми чередованиями с энурезом.

Движения во сне типа «челнока» — ребенок во сне переворачивается на живот, становится на четвереньки и начинает интенсивно раскачиваться в переднезаднем направлении. Возникают при переходе от сна к бодрствованию. Проявляются в возрасте от полутора до трех лет и часто связаны с предшествующими соматическими заболеваниями (пневмония, отит, астма и др.), а также с другими формами стереотипных движений.

Сосание пальцев и языка. Возникают с рождения (наблюдаются также внутриутробно, см. рис. 7.10) в процессе засыпания и, как правило, связаны с нарушением грудного вскармливания и другими нарушениями поведения по отношению к ребенку (см. выше).

Можно выделить по крайней мере три психологических защитных механизма перечисленных выше движений: потребность в успокоении и расслаблении; потребность в высвобождении внутреннего напряжения; потребность ухода от неприятной ситуации. В соответствии с этим во всех случаях лечение рекомендуется начинать с увеличения внимания к ребенку, которое не должно выражаться сверхопекой или бесконечными назиданиями. Следует применить ритмотерапию, которая может выражаться в регулярном прослушивании метронома или ритмичных музыкальных произведений (желательно классических) при среднем или низком уровне громкости. В более старшем возрасте необходимо использование ритмических физических нагрузок (бега трусцой, скакалки, езды на велосипеде и т. п.), лучше при участии родителей или сверстников, а также освоение аутогенной тренировки на фоне ритмических воздействий. Ни в коем случае не следует ограничивать двигательную активность детей вечером, но перевести ее в приемлемые рамки (типа «зарядки на ночь») с максимальным числом ритмических движений. О возможном применении фармакологических препаратов подробно будет сказано ниже.

Пароксизмальные явления во сне. В отличие от электрофизиологии, термин «пароксизм» в данном контексте употребляется в понятии «взрыв», что подчеркивает существенное отличие этой группы от предыдущей. Пароксизмальные явления происходят, как правило, однократно и кратковременно.

Вздрагивания. Для подросткового возраста вздрагивание является нормальной физиологической реакцией. Если такой феномен проявляется в детском возрасте, имеет динамику роста (встречается неоднократно в течение ночи) и сочетается с другими нарушениями сна (страхами, судорогами и т. п.) он, несомненно, является патологическим признаком, а в некоторых случаях может считаться элементом эпилепсии. ЭЭГ исследования показали, что вздрагивания наблюдаются в первой поверхностной стадии сна и проявляются в виде спайкоподобной активности. После вздрагивания наступает мгновенное пробуждение с последующим быстрым углублением сна, что расценивается как компенсаторный механизм, препятствующий патологическому углублению медленного сна.

Бруксизм (скрипение зубами). Эпизодически встречается у 5 % населения всех возрастов, но чаще в 10—13 лет. Бытующее мнение о связи бруксизма с инвазией глистами не подтверждается в многочисленных исследованиях. По данным ЭЭГ этот феномен появляется во второй стадии сна и сопровождается появлением К-комплексов, падением амплитуды ЭЭГ по всем отведениям и нерегулярной альфа-подобной активностью. Одновременно наблюдается изменение сердечной активности, давления крови и частоты дыхания. Часто бруксизм сопровождается другими более тяжелыми патологическими явлениями сна, такими как судороги и сомнамбулизм (сно-хождение). Поэтому при большой его выраженности и сочетании с другими нарушениями сна (особенно в детском возрасте) требуется тщательное обследование и психофармакологическая коррекция. В целом считается, что бруксизм является одним из физиологических механизмов, регулирующих продолжительность и глубину медленноволновой стадии сна.

Ночные страхи. Чаще всего проявляются как внезапное двигательное возбуждение в состоянии глубокого сна, во время которого ребенок кричит, мечется, дрожит. Разбудить его в этот момент очень тяжело, а после пробуждения он ничего не помнит о случившемся. Среди детей, больных эпилепсией, ночные страхи встречаются вдвое чаще, чем среди других, что дает повод относить этот феномен к ранним факторам проявления болезни. Однако нельзя полностью отрицать и функциональную роль этого явления как механизма, регулирующего продолжительность медленноволнового сна, так как в ЭЭГ ночные страхи регистрируются в третьей и четвертой стадиях преимущественно второго или третьего цикла сна (обычно около часа ночи). Тем не менее четко установлено, что ночные страхи встречаются в большинстве случаев развития пограничных психических расстройств у детей. Поэтому наличие такого феномена требует тщательного обследования ребенка.

Астматические приступы во сне. Проявляется во внезапном нарушении дыхания во время сна. У маленьких детей могут быть нарушены и вдох, и выдох. У детей более старшего возраста, как правило, нарушен только вдох. Ребенок пробуждается со стоном, лицо краснеет, затем резко бледнеет. У маленьких детей приступ часто сопровождается повышением температуры, учащенным дыханием и сердцебиением, иногда потерей сознания и судорогами. Заканчивается приступ через несколько минут отрыжкой, рвотой или чиханием, после чего ребенок засыпает. Следующий приступ возникает не ранее чем через несколько часов. В 70 % случаев астма возникает до трех лет. Наблюдается два пика: в возрасте двух и шести-семи лет. Часто астматическому приступу предшествуют так называемые предвестники: головные боли, крапивница, отеки и т. п. Исследования показывают, что приступ развивается в 3 стадии первого или второго цикла сна. Ему предшествуют пароксизмальные выбросы на ЭЭГ. После приступа наблюдается нормализация электрографических показателей и структуры сна.

У таких детей наблюдается нарушение общего биоритма: сонливость днем, неравномерная активность в течение дня (вялость утром, расторможенность к вечеру), трудности засыпания, другие (кроме астмы) нарушения сна (вздрагивания, бруксизм и т. п.). У них наблюдаются крайности в поведении. Это либо гиперактивные, агрессивные дети, либо «маленькие старички» — тихие, печальные, по-взрослому рассудительные.

Первые нарушения сна появляются у астматических детей задолго до первых приступов астмы. Характерно длительное возбуждение перед сном, трудности засыпания, беспокойство во сне, поза сна с запрокинутой головой или даже в полусидячем положении, хрипы и стоны во сне, энурез. Когда появляются первые приступы астмы, многие из перечисленных нарушений сна исчезают. Однако может наблюдаться длительное чередование эпизодов астмы и энуреза. Все перечисленные особенности, по мнению А. Ц. Гольбина, позволяют сделать вывод о том, что происхождение и развитие астматических приступов связано с дефектами созревания механизмов сна. Физиологическое значение этого феномена на начальных этапах, как и других пароксизмальных явлений во сне, заключается в активации мозговых структур, которая способствует смене циклов сна. Об этом свидетельствует также тот факт, что при появлении астматических приступов ночью, значительно уменьшается общее беспокойство ребенка днем. Таким образом приступы играют компенсаторную роль при нарушении взаимодействия между структурами мозга. Указанные механизмы нельзя не учитывать при лечении астмы у детей. Необходимо прежде всего обращать внимание на расстройство и компенсацию механизмов сна, а не на саму аллергическую реакцию, которая является вторичной. Поэтому на первых стадиях развития аллергии применение антиаллергиче-ских и гормональных средств, а также больших доз спазмолитиков, совершенно неоправданно. Все эти препараты резко нарушают систему регуляции сна, и часто способствуют не облегчению, а усилению тяжести заболевания. К нарушению структуры сна приводит также применение в качестве снотворных барбитуратов, которые тоже учащают приступы.

К средствам, улучшающим структуру сна, относится эуноктин, ножные валериановые ванны и др., о которых будет подробнее сказано ниже. Эффективным в этом случае оказался антигистаминный препарат дедалон. Необходимо также применять психотерапевтические методы лечения, а для детей старшего возраста и подростков — интенсивно осваивать аутогенную тренировку. Кроме регуляции сна необходимо обратить внимание на повышение уровня и стабилизацию дневного бодрствования, которое достигается применением ритмической двигательной нагрузки, а также использованием адаптогенов: элеутерококка, женьшеня, этимизола и др.

К другим распространенным вегетативным пароксизмам во сне относятся: внезапное обильное потение, чувство жара в ступнях, носовые кровотечения и рвота. Как правило, эти феномены встречаются в первой и третьей стадиях сна. Наиболее частым из них является обильное потение, которое является предвестником начинающейся патологии, например астмы, увеличения внутричерепного давления, усиления гиперактивности и т. д. По нашим наблюдениям, появление обильного ночного потения в процессе лечения пограничных психических расстройств у детей служит своеобразным показателем кризиса в лечении, после которого, как правило, наступает улучшение состояния больного. Однако в некоторых случаях (при неправильно подобранных психофармакологических препаратах или их дозировки, нарушениях режима и врачебных предписаний и т. п.) ночное потение может служить также признаком ухудшения состояния больного. Во всяком случае, прогностическое значение этого феномена не вызывает сомнений, и появление его должно настораживать как родителей ребенка, так и лечащего врача.

Широкий спектр вегетативных пароксизмальных реакций во сне отражает незрелость регуляторных возможностей ЦНС. Все они представляют собой усиленный вариант наблюдающихся в норме явлений и исчезают либо в процессе созревания нервной системы ребенка (самопроизвольно), либо в ходе лечения, направленного на восстановление нарушенного взаимодействия между структурами мозга и цикличности сна. Все сказанное в полной мере относится и к энурезу, но в силу большой распространенности и ряда особенностей этот феномен требует отдельного рассмотрения.

Энурез. Термин «энурез» в переводе с греческого означает «мочиться ночью». По данным А. Ц. Гольбина, до 2,5 месяцев жизни ребенка мочеиспускание во сне возникает перед пробуждением и способствует ему. В возрасте шести месяцев мочеиспускание во время дневного сна исчезает у 87 % здоровых детей. В возрасте полутора лет более 70 % детей спят сухими всю ночь, или обмачиваются во сне эпизодически (не более одного раза в неделю). «Практически можно сказать, что здоровый ребенок, начиная ходить самостоятельно, должен перестать мочиться во сне... У большинства детей к году наступает физиологическая задержка мочеиспускания во сне по биологическим механизмам, а не вследствие образования навыка, т. е. процессы возникновения непроизвольного мочеиспускания во сне и неудержания мочи днем идут по разным и независимым механизмам» [Гольбин, 1979, с. 149]. Полиграфические записи подтверждают высказанную точку зрения. Так, процесс мочеиспускания во сне значительно отличается от мочеиспускания в дневное время по ряду параметров. Ночью мочеиспускание сопровождается большим количеством мочи, задержкой дыхания, мелкими клоническими подергиваниями конечностей и другими моторно-вегетативными проявлениями, носящими пароксизмальный характер и не встречающихся днем. В ЭЭГ перед мочеиспусканием появлялись вспышки генерализованной дельта- или тета-активности. При этом у детей в явном виде проявляется общее нарушение сна: удлинение периода засыпания, чрезмерно глубокий сон (обмочившись, больной продолжает спать), чередование энуреза с ночными страхами, сноговорением и снохождением, а также неадекватные реакции при пробуждении. Ночная запись ЭЭГ показывает, что у 65 % больных после акта мочеиспускания наблюдается переход в другую стадию сна (вторую или ПС), т. е. энурез появляется на границе стадий сна.

У больных энурезом отмечается нарушение характера двигательной активности в дневное время: вялость утром с приступами сонливости в дневное время, гиперактивность в послеобеденные и вечерние часы. У них, как правило, нарушена тонкая координация движений, наблюдается обилие лишних движений (суетливость), повышенная жажда и изменение аппетита. Если обратиться к гл. 2, то можно заметить, что налицо все симптомы МДМ (минимальной дисфункции мозга), связанной, по-видимому, с функционированием лимбико-ретикулярного комплекса (дофаминергической и норадренергической систем), регулирующего процессы поведения, двигательной активности и сна. Поэтому подходы к лечению энуреза и других пограничных психических расстройств у детей должны быть общими и включать в себя коррекцию цикла сна — бодрствования и регуляцию взаимоотношений между структурами мозга за счет фармакологических и психотерапевтических комплексных воздействий [Фесенко, Лохов, 2003; Фесенко, 2010].

Сложные формы психической деятельности во сне. Проявление этих форм психической деятельности у человека, наряду со специальными опытами на животных, служит ярким доказательством активности мозга во время сна. Выделяют несколько наиболее часто встречающихся видов сложной психической активности в состоянии сна: сноговорение, снохождение (сомнамбулизм) и кошмарные сновидения. Последние, в отличие от страхов во сне, отнесены к сложной психической деятельности главным образом потому, что встречаются исключительно в парадоксальной стадии сна и представляют собой проявление бессознательного в психической деятельности человека, на что впервые указывали еще классики психоанализа 3. Фрейд и К. Юнг.

Сноговорение. Наиболее распространенный феномен сна не только у детей, но и у взрослых. Записями ЭЭГ во время сна установлено, что сноговорение наблюдается во время медленноволнового сна и в ПС. В последнем случае оно происходит значительно реже, но выражено более четким произношением слов и более логическим построением фраз. О сноговорении как патологии сна у детей следует говорить только в том случае, если оно достигает большой степени выраженности, сопровождается другими нарушениями цикла сна — бодрствования или непосредственно предшествует им. Как и другие формы двигательной активности во сне, сноговорение способствует переключению стадий сна (например, переходу из медленноволновой стадии сна в ПС).

Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм). Наиболее выражен в детском возрасте. Проявляется обычно через полтора часа после засыпания. Продолжая спать, ребенок начинает шевелиться, приподнимает голову, оглядывается, что-то невнятно говорит. Затем садится, начинает искать что-либо около кровати (например тапочки), встает. Глаза при этом широко открыты, зрачки сужены, взгляд застывший. Может производиться целенаправленная двигательная активность и даже сложная деятельность (например подготовка уроков). Часто развернутая картина сомнамбулизма провоцируется сильными эмоциональными переживаниями прошедшего дня (как положительными, так и отрицательными) или соматическими заболеваниями с высокой температурой (особенно при резком ее падении). Иногда провоцирующим моментом является простое насильственное пробуждение из фазы медленного сна. ЭЭГ записи (с помощью телеметрической аппаратуры) показали, что сомнамбулизм начинается в третьей или четертой стадиях сна первых циклов со вспышек генерализованной тета- или дельта-активности. Во время самих снохождений, ЭЭГ-активность имеет большое сходство с таковой при глубоких стадиях гипноза. Появляется так называемый нереактивный альфа-ритм, который не подавляется световыми и прочими раздражителями, не меняется при закрытии или открытии глаз и т. п. После самостоятельного пробуждения воспоминания о действиях у больных практически полностью отсутствуют [Вейн, 2003; Kales et al., 1966].

Кошмарные сновидения. Наблюдаются, как правило, в парадоксальной стадии сна, имеют два пика появления (в возрасте четырех — семи и 10—14 лет), хорошо запоминаются и тяжело переживаются детьми. Наблюдаются у многих детей (особенно после страшных телефильмов), но наиболее характерны для детей с неврозами. У них наблюдается значительное увеличение продолжительности ПС сна, что может компенсировать недостаточную поисковую активность днем (вспомним гипотезу Аршавского и Ротенберга, изложенную выше), обусловленную повышением степени тревожности. Таким образом, кошмарные сновидения у детей являются как бы предвестниками развивающегося невроза.

Надо отметить, что элементы сноговорения, сомнамбулизма и кошмарных сновидений являются феноменами, необходимыми для нормального развития нервной системы ребенка особенно на ранних этапах ее созревания. Не исключено, что длительная парадоксальная стадия сна новорожденного свидетельствует о перезаписи с генетических программ сложных образов архетипов, данных нам в коллективном бессознательном, в программы психонервной памяти, действующих позднее в сновидениях. Не исключено также, что происходит своеобразная тренировка межполушарных взаимодействий, так как в состоянии сна преобладает правополушарное доминирование. Однако с выходом этих регуляторных механизмов за определенные рамки, развивается патология, которая проявляется в первую очередь в нарушениях сна.

Нарушения «переключения» в цикле сон-бодрствование. Переход от бодрствования ко сну и от сна к бодрствованию у детей отличается рядом своеобразных особенностей по сравнению со взрослыми. Многие из этих особенностей связаны с недостаточной развитостью механизмов переключения в цикле сна — бодрствования. Существует возрастная динамика развития таких механизмов, и задержка генетически запрограммированного развития, связанная с нарушением взаимодействия между структурами мозга, вызванная различными причинами, например МДМ.

Нарушение засыпания. Для детей первого полугодия жизни среди причин нарушения засыпания и беспокойного сна первое место занимает задержка созревания механизмов сна. Такие нарушения выражаются прежде всего в том, что ребенок грудного возраста перестает спать ночью, кричит, путает день с ночью, т. е. днем спит чаще чем ночью, и т. п. Соматическое обследование, как правило, патологии не выявляет. На ранних этапах созревания цикла сна — бодрствования большую роль играет развитие вестибулярной системы, которая организует циркадный (суточный) ритм. Для проверки степени развития вестибулярной системы существует следующий несложный прием, предложенный А. Ц. Гольбиным [1979, с. 206]. Грудного ребенка, поднятого в вертикальное положение, быстро поворачивают вправо или влево вокруг вертикальной оси. С самого рождения ребенка, в случае нормального созревания вестибулярного анализатора, при повороте туловища голова и глаза должны некоторое время после поворота туловища сохранять исходное положение. Если при повороте туловища голова и глаза младенца «болтаются» вместе с поворотами туловища, это является симптомом нарушения созревания вестибулярной системы. Исследования показали, что в 90 % нарушений засыпания и сна у младенцев описанный позно-тонический рефлекс отсутствует (т. е. голова и глаза при поворотах не сохраняют исходного положения).

После первого года жизни, второй пик нарушений засыпания приходится на возраст 12—15 лет, что может совпадать с завершением становления биоритма сон-бодрствование или некоторым запаздыванием такого становления у детей с МДМ. Запись ЭЭГ у таких детей характеризуется низкоамплитудной быстрой активностью (альфа и бета ритмы) в состоянии бодрствования, и дезорганизацией циклов сна с увеличением продолжительности поверхностного сна, ночью.

Нарушения пробуждения. Как мы уже говорили, нарушение пробуждения может быть связано с удлинением стадии парадоксального сна у тревожных детей с неврозом. У них также наблюдается общее увеличение продолжительности сна до 11—12 часов (вместо 8—10 часов в норме). Трудное пробуждение может наблюдаться у ослабленных в результате соматических заболеваний детей, а также у детей с энурезом. При этом проявляется неодолимое желание спать, на вопросы ребенок часто не отвечает или отвечает невпопад. Иногда наблюдаются сильные аффективные реакции (агрессия или страх), спутанность сознания — ребенок как бы продолжает видеть сон и действует в соответствии с его содержанием. Аффективная окраска поведения может сохраняться длительное время после пробуждения и часто относится окружающими на счет невоспитанности и даже умственной отсталости ребенка. Однако никакие самые строгие педагогические меры не могут изменить положение, а иногда только усугубляют его. Ведь нельзя же наказывать ребенка за то, что он видит сны! Точно также нельзя наказывать за изменение нормального цикла сна — бодрствования. Обычно такие состояния исчезают сами с возрастом или после излечения основного заболевания, например невроза, методом коррекции взаимодействий между структурами мозга, о чем будет сказано ниже.

Инверсия цикла сна — бодрствования. Выражается устойчивой сонливостью днем и бессонницей ночью. Считается возвратом к более ранним формам биоритма. Часто наблюдается при различных психонервных заболеваниях и может быть ранним симптомом этих заболеваний.

Таким образом, все перечисленные в данном разделе и выше формы патологического сна представляют собой частные виды нарушений циклической активности сна, и имеют сходные этапы возрастного развития. Первый этап — период предвестников: недифференцированное беспокойство ночью и часто днем, до появления основного синдрома. Второй этап — период манифестации: появление основной формы нарушения сна, сочетающееся с исчезновением дневного беспокойства. Третий этап — моносимптомный период: многолетний период одной выраженной формы нарушения сна. Четвертый этап — период самопроизвольного излечения или декомпенсации: самопроизвольное исчезновение синдрома или (более редко) декомпенсация в виде осложнений. Сочетание или смена синдромов из разных групп является прогностически неблагоприятным признаком [Гольбин, 1979, с. 219]. Моносимптомное проявления синдрома на некотором этапе является частью механизма, компенсирующего задержку развития стадий сна, и поэтому полезно. Так что не стоит спешить с массивным вмешательством до выяснения истиной природы феномена и тщательного, в том числе электроэнцефалографического, обследования ребенка.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >