Комплексный способ лечения СДВГ

Следует повторить еще раз: резидуально-неврологические расстройства выделяются как «пограничные» потому, что находятся на границе между нормальной и патологической работой мозга. Поэтому лечение всех таких расстройств должно иметь общую стратегию, общие подходы. Лечение, во всяком случае, не должно заключаться только в борьбе напрямую с проявляемой симптоматикой заболевания (гиперактивностью, речевыми нарушениями, энурезом и т. д.), так как эта симптоматика зачастую является полезной приспособительной реакцией организма и показывает нам, что процесс еще не вышел из-под контроля чрезвычайных регулирующих механизмов мозга. Лечение должно быть системным, т. е. включать в себя не только внешние воздействия, но использовать и ставить под контроль включенные мозгом защитные регулирующие механизмы.

В настоящее время преобладает общий теоретический подход к психонервным заболеваниям как устойчивым патологическим состояниям, определяемым работой так называемых детерминант-ных структур [Бехтерева, 1980; Крыжановский, 1980; Данилова, Крылова, 2002]. Всякое устойчивое патологическое состояние, как и всякая его определяющая констелляция детерминантных структур, в своем развитии проходят стадию доминанты. Причем этот процесс является динамическим. Закрепившиеся так называемые «жесткие» связи между структурами уже прошли стадию доминанты, а связи, модулирующие работу мозга, так называемые «гибкие» связи, еще не прошли стадию доминанты. Именно на эти связи может быть оказано внешнее лечебное воздействие, которое может перевести работу мозга на качественно иной, не патологический режим работы. Как уже говорилось, еще Н. В. Голиковым (1950) было доказано влияние навязанного внешнего ритма на становление и лабильность доминанты, на чем, по сути дела, основываются сейчас все инструментальные методики и методики лечения способом адаптивного биоуправления.

Как было показано нами [Лохов, Фесенко, 2000; Лохов, Ско-ромец, Фесенко, 2005; Фесенко, 2007, 2009, 2010; Фесенко 2009], основной причиной резидуально-неврологических (пограничных психических) расстройств является нарушение межструктурного взаимодействия. На это указывают результаты кросскорреляцион-ного анализа и наличие патологической пароксизмальной ритмики в определяющих развитие межструктурного взаимодействия зонах полушарий головного мозга (в теменно-височных и теменно-затылочных областях).

В существующей лечебной практике в основном используются три разновидности воздействий на изменение активности мозговых структур. Первый и самый распространенный вид — психофармакологическое воздействие, которое проводится без какого-либо контроля за состоянием мозга и направлено на прямое подавление чрезмерной патологической активности структур-генераторов. К этому виду относится применение для лечения пограничных психических расстройств больших доз транквилизаторов, антидепрессантов и т. п. Результат — временное снижение симптоматики с неизбежным рецидивом после отмены препаратов, а в случае длительного применения препаратов — неизбежное нарушение работы других структур мозга с последствиями в ряде случаев более тяжелыми, чем первичное заболевание (зависимость от препарата, развитие паркинсонизма и т. д.). Путь, где, к сожалению, не используются даже те минимальные знания о взаимодействии структур мозга и его нарушениях при разного рода заболеваниях, которые уже имеются в психофизиологии.

Второй вид воздействий использует активацию возможностей мозга в отношении включения его резервов. Зачастую и здесь без должного контроля за состоянием мозга проводится стимуляция его резервов ноотропами, гомеопатическими средствами или слабым воздействием электромагнитных полей (постоянным или импульсным током). Последний вид воздействий, как считается, может быть локальным, направленным на избирательную активацию тех или иных структур коры головного мозга.

Активация резервов мозга необходима практически при всех патологиях, в основе которых лежит первичное поражение мозговых структур. Даже если такое поражение не проявляется непосредственно, оно влияет на взаимодействие между структурами мозга, что фактически составляет патологическую базу многих психонервных заболеваний и, в частности, резидуально-неврологических (пограничных психических) расстройств. Однако тотальная, не направленная активация в ряде случаев может усугубить и даже закрепить существующие нарушения во взаимодействии между структурами. Поэтому всякое такое воздействие, строго говоря, должно проводиться под тщательным объективным контролем за работой мозга, а не только на основании интуиции и практических знаний лечащего врача.

Наконец, третьим и наиболее перспективным видом воздействий на мозг является моделирование его собственных защитных механизмов. Такого рода воздействия интенсивно развиваются в последние десятилетия и получили название «адаптивное биоуправление». К ним, например, относится использование внешней обратной связи для усиления собственной альфа-ритмической активности мозга больного, которое применяется для компенсации задержки развития мозга у детей и лечения пограничных психических расстройств у взрослых [Трушина, 2009; Tansey, 1993], а также усиление собственной бета-ритмической активности для компенсации СДВГ.

Успехи в этой области вызвали немало восторженных высказываний, однако блестящим временным успехам в применении этого вида воздействий часто сопутствуют не менее разочаровывающие рецидивы, так как мало «разобщать патологические связи», но надо активно создавать новые, конкурирующие со старой системой. Без этого этапа память о патологии повернет работу мозга в старое русло. Кроме того, объем наших знаний о механизмах работы мозга на сегодняшний день не позволяют полноценно моделировать его защитные механизмы.

Разработанная нами новая методика лечения резидуально-неврологических расстройств, применяемая для СДВГ, а также других пограничных расстройств (заикания, тиков и энуреза), опирается в основном на использование резервов мозга, его не реализованных гибких связей с целью создания новой доминантной структуры в противовес существующей — патологической. Следует отметить, что все применяемые нами воздействия проводятся под строгим объективным контролем компьютерного ЭЭГ-анализа для каждого больного. Учитывается также статистика нарушений межструктурного взаимодействия в работе мозга, которая набрана по совокупности больных с данным диагнозом. Надо сказать, что наименьший разброс статистических данных присущ именно детскому возрасту с трех до девяти лет. Чем старше больной, тем менее четкими становятся обобщенные нарушения, хотя наиболее характерные черты нарушения во взаимодействии структур остаются в любом возрасте. Можно заключить, что компенсация нарушений в работе мозга протекает сугубо индивидуально, а оставшиеся, наиболее трудно компенсируемые нарушения во взаимоотношениях между структурами как раз и характеризуют данное заболевание и всю нозологическую группу заболеваний в целом (например пограничные психические расстройства).

Стимуляция резервов головного мозга

Она является первым этапом лечения любых пограничных расстройств. Здесь нами активно используются как биохимические, так и нейрофизиологические воздействия. Как показывает клиническая практика, оба эти подхода тесно взаимосвязаны, и раздельное их применение не оказывает долгосрочного влияния и поэтому малоэффективно.

Психофармакологическая коррекция. Опираясь на воздействия, использующие активизацию резервов мозга и его механизмы саморегуляции, мы активно используем психофармакологические препараты, в частности те из них, которые включают резервные нейроны и избирательно подавляют активность патологических генераторов.

В большинстве случаев обнаруженная пароксизмальная активность в ЭЭГ у больных СДВГ имеет стволовое происхождение, о чем свидетельствуют характерные паттерны спектрального анализа. Очаги такой активности наиболее трудно поддаются коррекции как обычными психотерапевтическими методами, так и методами, использующими адаптивное биоуправление.

В качестве основных препаратов, используемых для подавления пароксизмальной активности, нами применяются так называемые атипичные бензодиазепины — клоназепам (антелепсин, ривотрил) и альпрозалам (ксанакс, кассадан). В настоящее время выделено, по крайней мере, два типа бензодиазепиновых рецепторов, медиатором в которых служит ГАМК: БДР-1, ответственные за противо-тревожное и противосудорожное действие, и БДР-2, ответственные за седативное действие и миорелаксирующие эффекты. Значительная эффективность указанных выше препаратов обусловлена их в три-четыре раза большим (чем у типичных бензодиазепинов) сродством к БДР-1 [Вейн, Мосолов, 1994]. Так как прямой зависимости между клиническим действием и дозой упомянутых препаратов не установлено [там же, с. 46], нами производится индивидуальный подбор дозировок по показателям КЭЭГ и самочувствию больного. Мы не используем суточных дозировок клоназепама выше, чем 1—1,5 мг, распределенных на три приема. Также большое внимание уделяется плавному увеличению дозы препарата (в течение одной-двух недель) и плавному его снижению при отмене. Общая продолжительность курса не менее двух месяцев с обязательным (по показаниям ЭЭГ) повтором в течение года.

Клоназепам. Синонимы — антелепсин, ривотрил. Относится к производным бензодиазепина. В клинической практике применяется для лечения малых и больших форм эпилепсии с миоклоническими приступами, при психомоторных кризах, повышенном мышечном тонусе [Машковский, 1997, Т. 1, с. 38].

Альпразолам. Синонимы — кассадан, ксанакс, золдак. Относится к производным бензодиазепина. В клинической практике назначается для снятия чувства немотивированного страха (при панических атаках), беспокойства, тревоги [Машковский, 1997, Т. 1, с. 73—79].

Карбамазепин. Синонимы — финлепсин, тегретол, тимонил и др. Структурно близок к трициклическим антидепрессантам группы дибензоазепина (например имипрамину). Оказывает выраженное противосудорожное действие и в умеренной степени анти-депрессивное и нормотимическое действие [Вейн, Мосолов, 1994; Машковский, 1997, Т. 1, с. 37]. Карбамазепин вызывает индукцию ферментов метаболизма клоназепама, альпразолама и некоторых других бензодиазепинов.

Так как карбамазепин из всех препаратов, влияющих на судорожную готовность, имеет наименьшее число побочных проявлений, мы часто применяем его у детей. Из всех разновидностей карбамазепина наиболее мягким влиянием обладает тегретол, а наиболее жестким — финлепсин.

Усиление мощности бета-ритмической активности в ЭЭГ вызывает также применение анксиолитиков (транквилизаторов). Используемый нами препарат клоназепам хотя и считается противосудорожным средством, был синтезирован как транквилизатор бензодиазепинового ряда. По нашим данным, его ЭЭГ-профиль при одноразовом применении в рекомендуемой терапевтической дозе соответствует профилю анксиолитиков: повышает мощность ЭЭГ в частотном диапазоне 15—26 Гц.

Активация резервов мозга необходима практически при всех патологиях, в основе которых лежит первичное поражение мозговых структур. Даже если такое поражение не проявляется непосредственно, оно влияет на взаимодействие между структурами мозга, что фактически составляет патологическую базу многих психонервных заболеваний и, в частности, резидуально-неврологических (пограничных психических) расстройств. Повторим, что тотальная, ненаправленная активация в ряде случаев может усугубить и даже закрепить существующие нарушения во взаимодействии между структурами. Поэтому всякое такое воздействие, по нашему мнению, должно проводиться под тщательным объективным контролем за работой мозга.

Названные препараты назначаются врачом и используются под его контролем за ходом лечения!

Ддя активизации резервов мозга нами используются как классические ноотропы — препараты, являющиеся нейрометаболически-ми стимуляторами (ноотропил, луцетам, инстенон), так и вещества с ноотропным действием (пантогам, этимизол, кавинтон, кортек-син). Основной критерий истиных ноотропных средств — избирательная активация энергетического обмена в нервных клетках. Стимуляция резервов головного мозга ноотропами заключается в вовлечении нейронов (резервных или находящихся ранее под действием медленноволновых процессов) в формирование процессов альфа- и бета-ритмической активности. Кроме этого, напомним, что ЭЭГ-профиль многих ноотропов близок к профилю психостимуляторов (см. обзор литературы), что важно при лечении СДВГ.

Классический препарат этой группы ноотропил (также как пирацетам, луцетам, фенотропил) в терапии детей нами практически не применяется, так как в некоторых случаях он усиливает пароксизмальную активность в разных зонах коры головного мозга и стволовых структурах. Это неудивительно, ибо тотальное повышение энергетического обмена в клетках головного мозга захватывает также клетки патологических генераторов, возможно даже в большей степени, чем другие клеточные структуры.

В нашей работе мы широко применяем пантогам (гопантеновая кислота, пантокальцин') — кальциевую соль Д-гомопантеиновой кислоты, имеющую по своим свойствам сходство с ГАМК и пантотеновой кислотой. При одноразовом применении этот препарат не оказывает заметного влияния на ЭЭГ, но имеет выраженное противосудорожное действие. Кроме того, пантогам снижает спонтайную двигательную активность, повышает устойчивость к гипоксии, снижает агрессивность и вызывает пролонгирование действия барбитуратов [Ковалев, 1990; Мосолов, 1996], не теряя при этом таких важных свойств, как улучшение памяти, повышение работоспособности, увеличение концентрации внимания [Сухотина и др., 2006]. Имеются данные, что пантогам увеличивает количество межнейронных соединений за счет включения дополнительных связей в обход нарушенных [Ковлер, Авакумов, 1980], пролонгирует и несколько усиливает действие бензодиазепинов (клоназепама и др.), что позволяет снизить суточную дозу последних при их совместном приеме.

Пантогам, используемый нами в качестве ноотропного и стимулирующего резервы мозга препарат, при одноразовом применении в рекомендуемых терапевтических дозах не вызывает заметного изменения ЭЭГ-профиля. В то же время многодневное (в течение шести и более недель) его применение вызывает увеличение мощности альфа- и бета-ритмической активности, т. е. соответствует действию психостимуляторов. Понятно, что указанные процессы должны занимать длительный отрезок времени. Важно то, что они идут в нужном для компенсации нарушенных механизмов мозга направлении.

Таким образом, стимуляция резервов головного мозга ноотроп-ными средствами заключается в вовлечении нейронов (резервных или находящихся ранее под действием медленноволновых процессов) в формирование процессов альфа- и бета-ритмической активности.

Назначается пантогам курсами длительностью два — четыре месяца (допустимо полугодовое его применение) в возрастных дозах (разовая доза — 0,25—0,5 г (2,5—5 мл — сироп), суточная — 0,75—3 г (7,5—30 мл). Прием осуществляется через 15—30 мин после приема пищи. Повторные курсы через три — шесть мес.

Сходным действием с ноотропами обладают пикамилон, фени-бут, глицин, кортексин, нооклерил, глиатилин и фосфатидилхолин (лецитин).

Пикамилон. Действующее вещество препарата — никотиноил гамма-аминомасляная кислота и никотиновая кислота (витамин РР). Препарат проникает через гематоэнцефалический барьер, значительно превосходя в этом отношении ГАМК. Хорошо проявил себя при черепно-мозговых травмах, состояниях, сопровождающихся страхом, тревогой, астенических состояниях, обусловленных нервно-психическими заболеваниями или связанных с повышенными физическими или умственными нагрузками, расстройствах мочеиспускания у детей и взрослых с целью улучшения адаптационной функции мочевого пузыря.

Детям в возрасте 3—10 лет пикамилон назначается по 20 мг два раза в сутки, детям старше 10 лет — по 20 мг три раза в сутки вне зависимостьи от приема пищи. Курс лечения — 30 дней. Форма выпуска: 30 таблеток в упаковке по 20 мг и по 50 мг.

Фенибут. По химической структуре является одной из производных ГАМК. Обладает свойствами ноотропов, но в то же время оказывает транквилизирующее действие без противосудорожного и миорелаксирующего компонента, уменьшает чувство напряженности, тревоги, улучшает сон.

В клинической практике применяется при астенических и тревожно-невротических состояниях, беспокойстве, бессоннице, гиперактивности. Детям назначается также при тиках и заикании. Усиливает действие антипаркинсонических средств, что позволяет предполагать наличие у препарата дофаминергического компонента [Машковский, 1997, Т. 1, с. 113]. Мы применяем фенибут также в случаях выраженного невротического компонента или при наличии упорного нарушения сна у детей в дозе 0,125—0,25 г на ночь (в одноразовом приеме) в течение трех-четырех недель.

Глицин. Аминокислота, которая наряду с ГАМК и глутаминовой кислотой является одним из основных тормозных нейромедиаторов головного мозга. Применяется также в комплексной терапии нарушений мозгового кровообращения, при психоорганическом синдроме [Малинина, 2000]. Фирма «Биотики», выпускающая глицин, основанная на базе Лаборатории высокомолекулярных соединений, на основании клинических испытаний рекомендует применять препарат при ослаблении нервной системы, наличии тревоги, депрессивных нарушений, повышенной раздражительности. Нами подтверждено положительное влияние глицина при всех перечисленных выше расстройствах. Курс от дву-трех недель (при умеренной астении и профилактически) до одного-двух месяцев по одной-две таблетки два-три раза в день. Выпускается в таблетках по 0,1 г (10 или 50 штук в упаковке) [Машковский, 1997, Т. 2, с. 131].

Кортексин — пептидный биорегулятор, обладающий тканеспецифическим действием на кору головного мозга, оказывающий церебропротекторное, ноотропное и противосудорожное действие. Препарат снижает токсические эффекты нейротропных веществ, улучшает процессы обучения и памяти, стимулирует репаративные процессы в головном мозге, ускоряет восстановление функций головного мозга после стрессорных воздействий. Механизм действия кортексина связан с его метаболической активностью: препарат регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, оказывает ГАМКергическое влияние, обладает антиоксидантной активностью и способностью восстанавливать биоэлектрическую активность головного мозга [Платонова, Рыжак, 2004; Скоромец, 2005].

Глиатилин. Холиномиметик с преимущественным влиянием на холинергические рецепторы в ЦНС. Механизм действия основан на том, что при попадании в организм холина альфосцерат расщепляется под действием ферментов на холин и глицерофосфат: холин участвует в биосинтезе ацетилхолина — одного из основных медиаторов нервного возбуждения, а глицерофосфат является предшественником фосфолипидов (фосфатидилхолина) мембраны нейрона. Таким образом глиатилин улучшает передачу нервных импульсов в холинергичеких нейронах, положительно воздействует на пластичность нейрональных мембран и на функцию рецепторов [Чутко и др., 2002].

Нооклерин (деанола ацеглумат). По химической структуре близок к естественным метаболитам головного мозга (гамма-амино-бутировая кислота, глутаминовая кислота). Препарат обладает церебропротективными свойствами с отчетливым ноотропным, психостимулирующим и психогармонизирующим действием, способствует улучшению памяти и процесса обучения. Нооклерин оказывает положительное влияние при астенических и адинамических расстройствах, повышая двигательную и психическую активность пациентов и улучшая способность к концентрации внимания, оказывает положительное влияние при невротических состояниях, развившихся на фоне органической недостаточности головного мозга. Принимают внутрь, по 1 г (одна чайная ложка) два раза в сутки, последний прием — не позднее 16—18 ч. Средняя суточная доза для детей — 0,5—2 г. Максимальная разовая доза — 1г, максимальная суточная доза — 6 г, продолжительность лечения — полтора месяца, два раза в год.

Инстенон. Комбинированный нейрометаболический препарат, в состав которого входят этамиван, гексобендин и этофиллин. Эта-миван оказывает выраженное активирующее действие на лимбико-ретикулярный комплекс, что крайне важно для детей с МДМ. Эта активация служит пусковым механизмом для адекватного функционирования нейронных комплексов коры и улучшения взаимодействия коры головного мозга с его подкорково-стволовыми структурами. Гексобендин стимулирует анаэробное окисление, что ведет к усилению синтеза и обмена нейромедиаторов и к активизации синаптической передачи. Кроме этого, гексабендин поддерживает адекватную регуляцию церебрального кровотока. Этофиллин путем активизации миокарда способствует улучшению микроциркуляции в нервной ткани. Его активирующее действие на ЦНС проявляется в стимуляции подкорковых образований, структур среднего мозга и ствола [Заваденко и др., 2005]. Назначается инстенон перорально в таблетированной форме, два раза в день после завтрака и обеда, обязательно с постепенным повышением дозы в течение девяти дней. Максимальная суточная доза для детей четырех — шести лет — 1,5 таблетки, семи — девяти лет — две таблетки, 10— 12 лет — 2,5 таблетки. Длительность курса — 1—1,5 месяца, обычно в весенне-осенний период.

Лецитин (фосфатидилхолин). Лецитины — сложные эфиры аминоспирта холина и диглицеридфосфорных кислот. В молекулу лецитинов входят остатки жирных кислот (пальмитиновой, стеариновой, олеиновой и др.). Лецитины содержатся во всех животных и растительных тканях. Значительные количества лецитинов содержатся в яичном желтке и эритроцитах. Из лецитина состоит 50 % печени, одна треть мозговых изолирующих и защитных тканей, окружающих головной и спинной мозг. Лецитин необходим организму как строительный материал для обновления поврежденных клеток. Он играет ключевую роль в обеспечении полноценной работы мозга и нервной системы.

Фосфатидилхолин — один из основных фосфолипидов, входящий в состав практически всех клеточных мембран головного мозга. Применяется при астении различного генеза, компенсации последствий черепно-мозговой травмы, при речевых расстройствах (задержки формирования функции речи, заикание), нарушении чтения и письма, нарушении внимания и поведения у детей. Употребляется в виде пищевой добавки в различные холодные блюда по одной-двум чайным ложкам для детей и одной-двум столовым ложкам у взрослых в сутки. Длительность курса — 45—60 дней.

Кроме описанных выше препаратов, нами широко применяется фитотерапия. Назначался «Ново-Пассит» (сироп или таблетки из девяти трав), успокаивающие травяные сборы (валериана, пустырник, хмель, мята и т. п.), комплекс пустырника с душицей и витаминными препаратами, разработанный НИИ биологии РАН. Использовались травные адаптогены — элеутерококк, лимонник, аралия, экстракт алоэ, и естественные природные вещества того же класса — апилак, прополис. Фитотерапия применяется длительное время после интенсивного курса лечения, наряду с витаминотерапией.

Несмотря на последние успехи фармакотерапии в лечении резидуально-неврологических (пограничных психических) расстройств, понимания их природы, нам кажется, что будущее психофармакологии за нейропептидами направленного полушарного действия, особенно для больных с СДВГ. Нейропептиды — разновидность пептидов, которые синтезируются в нервных клетках, — это, например эндорфины, энкефалины. Они выполняют в организме роль регуляторов физических функций. Нейропептиды осуществляют контроль за экспрессией вторичных клеточных мессенджеров (англ. — вестники, курьеры), цитокинов (небольшие пептидные информационные молекулы) и других сигнальных молекул, а также за запуском генетических программ апоптоза (запрограммированной гибели клетки в ответ на внешние или внутренние сигналы), антиапоп-тозной защиты, усиления нейротрофического обеспечения. Такие регуляторные (модуляторные) влияния устраняют общую дезинтеграцию во взаимодействии сложных и часто разнонаправленных молекулярно-биохимических механизмов, восстанавливая их нормальный баланс. Особо важную роль играют эндогенные регуляторы функций ЦНС — нейропептиды. Их молекулы, представляющие собой короткие аминокислотные цепи, «нарезаются» из более крупных белковых молекул. И хотя они существуют всего несколько секунд, длительность их действия может измеряться часами.

Поиски в этом направлении продолжаются, и можно ожидать, что удастся обнаружить целый ряд пептидов, специфических для локальных структур мозга левого и правого полушарий. Направленное воздействие таких веществ поможет значительно быстрее компенсировать дефицит функций мозга, в том числе и относящихся к процессам речи и ее патологии в разных формах, а также при разных формах СДВГ.

Адаптивное биоуправление. Фармакологические виды воздействий, используемые нами, являются, говоря по сути, подготовительными. Включая резервы мозга и подавляя пароксизмальную активность, они создают необходимый фон в работе мозга для наиболее эффективного использования механизмов саморегуляции — адаптивного биоуправления. В качестве обратной связи используются звуковые и световые сигналы на частотах, кратных основной активности мозга, которая определяется на основании кросскорре-ляционного и спектрального анализа ЭЭГ данного больного. Звуковые сигналы навязываются непрерывно с помощью портативного карманного метронома. Сигналы могут подаваться как через портативные наушники, так и через малогабаритный динамик, встроенный в метроном. Световые сигналы используются кратковременно (не более 30—40 мин) на сеансах психотерапии. Для генерации световых сигналов используется вспышка от серийного элекгроэнцефалографа (длительность не более 50 мс, мощность 0,3 КДж). При групповых сеансах используется усредненная по всей группе частота обратной связи [Черниговская и др., 1982; Linden et al., 1996; Lubar et al., 1998].

Анализ кросскоррелограмм и результаты лечения показывают, что в результате использования обратной связи изменяется межполушарная направленность взаимодействия между теменно-височными, теменно-затылочными и лобными зонами головного мозга. Закрепление полученного изменения, скорее всего, происходит при помощи образования новых связей, подключающих активированные резервные клетки мозга. Такие изменения происходят относительно длительное время. Поэтому излечение считается полным не только после устранения основного патологического проявления (гиперактивности, нарушений внимания и др.), но и на основании результатов ЭЭГ-анализа.

Главной целью использования биологической обратной связи (biofeedback) для лечения СДВГ является получение усиления мощности ЭЭГ в диапазоне бета-ритмов (12—16 или 16—25 Гц) при одновременном ослаблении мощности ЭЭГ в диапазоне тета-ритма (4—8 Гц). Метод биологической обратной связи применяется нами вместе с фармакологической коррекцией, усиливает ее результаты и позволяет сократить длительность применения фармакологических препаратов. Усиление мощности бета-ритмической активности в ЭЭГ вызывает также применение анксиолитиков (транквилизаторов). По нашим данным, ЭЭГ-профиль клоназепама при одноразовом применении в рекомендуемой терапевтической дозе соответствует профилю анксиолитиков: повышает мощность ЭЭГ в частотном диапазоне 15—26 Гц.

С конца прошлого столетия мы применяем упрощенный метод обратной связи, основанный на навязывании мозгу ритмической активности в диапазоне 1,2—2,3 Гц посредством портативного фоно-фотостимулятора [Андронова, Лохов, 1983; Лохов, Фесенко, 2000]. Аналогичный метод параллельно развивался в США Брейди [Brady, 1975; Christenfeld, 1996]. Долгое время нейрофизиологическая основа полученного положительного воздействия на мозг низкочастотной активности была непонятна, пока при помощи компьютерного анализа ЭЭГ не было показано, что мозг обладает способностью кратного (основным частотам ЭЭГ данного субъекта) увеличения навязанной частоты. Благодаря этому свойству при навязывании частоты 1,3 Гц происходит усиление мощности ЭЭГ в диапазоне 13 Гц и т. д. В последнее время эти данные подтверждены рядом исследователей [Фесенко, 2005, 2007; Фесенко, 2009; Manschreck et al., 1980; Kalinowski et al., 1994; Armson et al., 1997], в работах которых также отмечено, что введение простой метро-номной обратной связи, без сложной аппаратуры по анализу ЭЭГ-ритмов, дает значительный положительный эффект при лечении СДВГ и других пограничных (резидуально-неврологических) расстройств.

Применение выбранных нами ноотропных препаратов, как и применение обратной связи, приводит к изменению параметров функционирования коры головного мозга и изменению взаимоотношений между его структурами в направлении восстановления их нормального взаимодействия. Восстановление нормальной цикличности ритмической активности мозга приводит к устранению многочисленных синдромов нарушений такой активности, а именно устраняет нарушения сна (снижает гиперактивность, повышает концентрацию внимания, улучшает память, патологическую двигательную активность во сне, энурез, астму, бруксизм, сноговорение, расстройства засыпания и т. д.), что является необходимой базой для успешного применения частных дедуктивных и психологических методик, связанных с устранением конкретной симптоматики (гиперактивности, дисграфии, заикания, недержания мочи и т. д.).

Изменение параметров функционирования коры головного мозга меняет работу стволовых структур в направлении, необходимом для излечения, что было показано в многочисленных исследованиях.

Кроме психофармакотерапии и адаптивного биоуправления, в новом способе лечения мы используем физиотерапевтическое лечение, психотерапевтические и дедуктивные (обучающие) методы, позволяющие развить разнообразные способы саморегуляции и воздействия на пораженные звенья систем мозга и организма в целом. Большинство из таких способов являются общими для лечения всех пограничных нервно-психических расстройств. Некоторые из них (дидактические, психологические и психотерапевтические) имеют специфические особенности, связанные с особенностями проявления той или иной патологии, например — СДВГ. Организация и применение психотерапевтических приемов в составе комплексной методики лечения будут рассмотрены ниже.

Физиотерапевтическое лечение. Физические методы реабилитации включают в себя следующие способы воздействия.

  • 1. Массаж — общий, локальный, точечный, сегментарный. Учитывая тот факт, что у детей с СДВГ довольно часто выявляются функциональные блоки в поясном, шейном отделах позвоночника, крестцово-копчикового сочленения, нами применяются упражнения на коррекцию двигательного стереотипа, укрепляющие связочно-мышечный аппарат позвоночника. Используется и стимулирующий массаж мышц спины, груди и шеи.
  • 2. Физические упражнения — рефлекторные, пассивные, активные. Они крайне важны для гиперактивных детей: это естественный способ направить избыточную энергию в нужное русло. Мы советуем родителям повторять эти упражнения в вечерние часы дома.
  • 3. Упражнения в воде — рефлекторные, пассивные, активные, подводный массаж, ванны с настоями и отварами трав.
  • 4. Кинезиотерапия по методу В. Войте. В ее основе лежит подход, согласно которому тело человека рассматривается как целостная система, в которой все элементы взаимосвязаны между собой. На любое патологическое состояние, будь то стресс или болезнь, организм реагирует целостно, подключая все имеющиеся возможности регуляции и компенсации. Данный подход позволяет через тело и его мышцы влиять на состояние всего организма в целом. Это особенно важно в детском возрасте, когда связь между телом и психикой еще более тесная. Все переживания ребенка сразу находят свое отражение в его самочувствии, внешнем облике. Сначала простое движение, а затем все более и более сложное, дает ребенку возможность осваивать мир, общаться с окружающими, учиться и понимать. Метод кинезиотерапии, как показывает наш опыт, является важным звеном при организации полноценной коррекционной работы с ребенком, страдающим СДВГ.

Проводимая нами кинезиотерапия представляет собой программу развития, которая отвечает следующим задачам: развитие чувствительности, нормализация тонуса, формирование адекватных представлений о собственном теле, автоматизация простых двигательных актов, стабилизация функции равновесия, улучшение контроля над собственными движениями, развитие сенсомоторной координации, обучение ребенка выполнению точных движений, формирование навыков внимания.

Занятия проходят в специально оборудованном помещении, продолжительность занятия в среднем составляет 50 мин. На каждом этапе работы родителям даются рекомендации, которые позволяют организовать адекватную лечебную работу с ребенком в домашних условиях.

  • 5. Физиотерапевтические процедуры, из которых наиболее часто используются:
    • • тепловые процедуры (аппликации парафина или озокерита на шейный отдел, конечности);
    • • электрофорез, чаще всего со спазмолитиками (эуфиллин, папаверин, никотиновая кислота), на шейный отдел или вдоль позвоночника по методике А. Ю. Ратнера; по общей и воротниковой методике с новокаином, хлоридом кальция;
    • • общее ультрафиолетовое облучение;
    • • электросон.

Физические воздействия подбираются индивидуально в зависимости от ведущего клинико-неврологического синдрома, степени зрелости ребенка и периода заболевания [Ратнер, 1995; Фесенко, 2009; Field et al., 1998].

Необходимо отметить, что применение физиотерапевтических процедур эффективно именно в комплексе терапевтических мер; изолированное физиотерапевтическое лечение при СДВГ не имеет выраженного лечебного эффекта.

Рефлексотерапия. В истории развития человеческой мысли наиболее плодотворные ее периоды зарождались на пересечении двух несхожих идей. Реальная их встреча и поддержание отношений, достаточных для существенного взаимодействия, дают новое, интересное их развитие. Сопоставление акупунктуры (иглотерапии), одного из видов древней медицины, и современной западной психологии и психопатологии на первый взгляд может показаться неправомерным. Однако, изучая теорию акупунктуры, можно заметить: это не что иное, как первая модель психосоматики, глубоко разработанная и изученная. Акупунктура дает описание видов телосложения и темпераментов аналогично психосоматическим моделям античных медиков (Гиппократа, Галена), и ей не чужды воззрения основоположников современной психологии и психоанализа (3. Фрейда, К. Юнга, А. Адлера). Оптимальным вариантом, по нашему мнению, должно стать разумное сочетание теорий древней китайской медицины и современных этиопатогенетических концепций западноевропейской медицины, ведь акупунктура основана на том, что при введении игл раздражение передается в центральную нервную систему, благодаря чему восстанавливается или усиливается регулирующее влияние головного и спинного мозга на пораженный орган.

На страницах этой книги мы остановимся на эффективном виде рефлексотерапии — массаже активных точек, который часто является методом выбора из-за активного противодействия ребенка воздействию иглой. Немаловажно, что использовать точечный массаж родители могут самостоятельно, причем в домашних условиях (получив точные и ясные рекомендации от рефлексотерапевта!). В этом случае вреда массаж точек принести не может, а эффект от такой терапии нередок, так как используются точки широкого спектра действия, входящие в рецептуру при многих заболеваниях. При правильном проведении массажа должен возникать комплекс специфических ощущений, появляющихся при точном попадании в активную точку: ломота, распирание, тепло в месте массируемой точки, иногда распространяющееся вдоль хода меридиана вверх и вниз.

Рекомендуются следующие приемы массажа: легкое поглаживание активной точки (разогревание); пальцевое разминание — производятся вращательные движения по часовой стрелке с частотой около двух вращений в секунду и постепенным увеличением давления до получения описанных выше ощущений, без отрыва пальца массирующего от кожи над активной точкой (тормозное воздействие); короткие (около трети секунды) и резкие надавливания на точку с последующим отрывом пальца от кожи, в течение 30—45 с (возбуждающее воздействие). У детей активные точки расположены ближе к кожной поверхности. Поэтому давление требует меньших усилий, чем у взрослого. Для самомассажа рекомендуются следующие точки (в скобках указаны рекомендации по применению из [Лувсан, 1986; Качан и др., 1990]).

  • • Хэ-гу, GI 4 («собрание злаков») — канал толстой кишки; находится в первом межпальцевом промежутке верхней конечности, на уровне вершины кожной складки при приведенном I пальце, на возвышении первой межкостной мышцы (патология кишечника, дыхательной системы и кожи; головная боль, вегето-сосудистые дистонии по гипотоническому типу; потливость; неврастения).
  • Цюй-чи, GI 11 («пруд у изгиба») — на вершине складки при максимально согнутой руке в локтевом суставе (патология кишечника, дыхательной системы и кожи, в том числе аллергические проявления; неврозы; вегето-сосудистые дистонии).
  • Шоу-сань-ли, GI10 («три версты на руке») — на 2 п. о. (пропорциональных отрезка — около 3 см, хотя пропорциональный отрезок (цунь) индивидуален) дистальнее (ближе к кисти) цюй-чи, между группами мышц передней и задней поверхностей предплечья (показания те же, что и для цюй-чи).
  • Бай-хуэй, VG 20 («собрание 100 болезней») — заднесрединный меридиан; по средней линии головы, чуть сзади линии, проведенной между верхушками ушных раковин, у детей соответствует малому родничку (при пальпации ощущается ямка), окостенение которого происходит к концу первого года жизни (точка общего действия, используется практически во всех рецептах; неврозы; энурез и энкопрез; нарушения сна; вегето-сосудистые дистонии).
  • Вай-гуань, TR 5 — канал трех обогревателей; на 2 п. о. проксимальнее (ближе к плечу) луче-запястного сустава, в середине между лучевой и локтевой костями предплечья (патология внутренних органов; вегето-сосудистые дистонии, головные боли; неврозы; расстройства сна).
  • Ней-гуанъ, МС 6 — канал перикарда; на 2 п. о. проксимальнее (ближе к плечу) луче-запястного сустава, напротив вай-гуань, на тыльной поверхности предплечья (вегето-сосудистые дистонии, головные боли; неврозы; патология желудка и поджелудочной железы).
  • Сань-инъ-цзяо, RP 6 («перекрест трех инь») — канал селезенки / поджелудочной железы; на голени, на 3 п. о. выше верхнего края внутренней лодыжки по заднему краю большеберцовой кости (патология желудочно-кишечного тракта; неврозы; нарушения мочеиспускания (ночное недержание, дискинезии мочевыводящих путей); сексуальные расстройства).
  • Цзу-санъ-ли, Е 36 («три версты на ноге») — канал желудка; на 3 п. о. ниже нижнего края надколенника, латеральнее (наружу) на 1 поперечный палец (указательный) больного от гребешка большеберцовой кости (широкий спектр показаний; при заболеваниях желудочно-кишечного тракта; головные боли; неврозы; хронические вялотекущие процессы).
  • Женъ-чжун, VG 26 («середина человека») — находится в области верхней трети губного желобка — под носом, в месте перехода верхней челюсти в переднюю ость носа (тики, судороги, истерический припадок).
  • Инь-тан, Н («встреча с храмом») — внеканальная точка; находится в желобке надпереносья в месте схождения надбровных дуг (головные боли (сосудистого генеза), гипертензия, судороги у детей).
  • Юн-цюань, R 1 — канал почек; находится в центре подошвы, в ямке между II и III плюсневыми костями, проксимальнее (ближе к лодыжке) их головок (дизурические расстройства, истерия, нарушения сна, эпилептический припадок).
  • Вэй-ян, V 39 — канал мочевого пузыря; находится на подколенной складке у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра (нарушения мочеиспускания).

Полезен массаж и дополнительных точек, указанных ниже, но он не может проводиться больным самостоятельно.

  • Да-джуй, VG 14 («большой позвонок») — точка соединения всех каналов ЯН; располагается на середине расстояния между остистыми отростками седьмого шейного и первого грудного позвонков (вегето-сосудистые дистонии, вегетолгии; неврозы (особенно истерия), стрессовые состояния, астенизация).
  • Мин-мэнь, VG 4 («врата жизни, судьбы») — находится между остистыми отростками второго и третьего поясничных позвонков (патология органов малого таза; сексуальные расстройства; неврозы; дискинезии кишечника).
  • Шэнъ-шу, V 23 («почка») — меридиан мочевого пузыря, точка ШУ (расположена сегментарно по отношению к соответствующему внутреннему органу) на спине канала почки; расположена на спине между остистыми отростками II и III поясничных позвонков, в сторону на полторы ширины большого пальца (первая боковая линия спины) (патология мочевыводящей системы; заболевания органов малого таза; неврозы).
  • Точки ба-ляо («восемь ямок»), четыре парные точки, V 31— 34 — находятся в проекции крестцовых отверстий (нарушения мочеиспускания; дискинезия толстого кишечника; патология органов малого таза; неврозы).

Описанные точки массируются в порядке их расположения в списке. Особенно удобны для самомассажа первые 12 точек, поэтому их рекомендуется массировать не менее трех раз в день. Кроме влияния на внутричерепное давление, судорожную и пароксизмальную активность, нарушения в работе внутренних органов, массаж активных точек вызывает увеличение релаксации мышц, снятие внутреннего напряжения.

Индивидуальная психотерапия. Основываясь на рациональной патогенетической психотерапии, которая в нашем методе лечения является базисной, мы широко и охотно применяем элементы практически всех прочих методов психотерапии в индивидуальной работе с пациентом.

Использование приемов рациональной психотерапии (детские психотерапевты называют ее «разъясняющей» психотерапией) уже при первой беседе врача с пациентом позволяет установить необходимый психологический контакт, сформировать у пациента представление о сущности заболевания и его симптомов, возможностях избавления от них. В психотерапевтических беседах применяются различные подходы и приемы: ободрение, убеждение, переубеждение, отвлечение.

Обобщая, отметим, что в индивидуальной психотерапии ребенка с СДВГ нами в основном используются убеждение, игровая психотерапия, терапия рисунком (психотерапия с помощью изобразительного творчества), внушение, самовнушение с включением элементов метода Куэ и аутогенная тренировка.

Убеждение (по сути — рациональная психотерапия, «разъясняющая» психотерапия) проводится в виде терапии информацией, вступающей в связь и взаимодействие с имеющимися у пациента представлениями, чтобы в процессе «синтеза» подвергнуть их критической оценке и логической переработке. Результатом такого лечения является торможение старых патологических и выработка новых представлений. Техникой убеждения является беседа. Лечебный эффект хотя достигается не быстро, как правило устойчив. Поскольку в процессе терапии активно участвует и сам ребенок, происходит усиление и его интеллектуальных способностей.

Рисование как вид терапии изобразительным искусством, в принципе, можно использовать с самого раннего возраста (с трех лет, хотя в некоторых случаях и раньше), потому что уже в этом возрасте имеется возможность достичь нескольких целей: облегчить эмоциональный контакт с малышом, получить дополнительные сведения для установления диагноза, а также достичь терапевтического эффекта (методом «рисования страхов», к примеру). Кроме этого, анализ рисунков, выполненных ребенком спонтанно, во время психотерапевтического приема, может дополнить складывающуюся у врача клиническую картину.

Внушение представляет собой подачу информации, воспринимающуюся ребенком без критической оценки, но оказывающую влияние на протекание его нервно-психических процессов. Кроме семантической (смысловой) информации нами активно используются дополнительные ее источники — мимика, жестикуляция, интонация голоса, авторитет психотерапевта. Интересным видом этого воздействия является игровая методика внушения, когда во время заинтересовавшей ребенка игры психотерапевт (либо участвуя в ней, либо просто находясь рядом, но «занимаясь своими делами») время от времени, неожиданно произносит формулы внушения в виде коротких фраз, произносимых с примерно равными промежутками времени в течение всей игры.

Самовнушение реализуется за счет усиления влияния представлений на вегетативные и психические процессы, вызванные психической активностью лица, проводящего самовнушение. В этом воздействии действует информация, ранее поступившая к нему, и далее воспроизводящаяся им самим.

Известный французский ученый Эмиль Куэ разработал метод сознательного самовнушения (метод Куэ), позволяющий вытеснять болезненные негативные представления и заменять их позитивными. По его мнению, каждый может производить изменения в своем характере и делать это по своему желанию. Основной формулой его метода является утверждение: «С каждым днем во всех отношениях мне становится все лучше и лучше». Эту формулу необходимо повторять не менее 20 раз.

Системный подход к групповой и семейной психотерапии. Прежде всего, необходимо повторить, что СДВГ с его клиническими проявлениями можно рассматривать как составные части минимальной дисфункции мозга (МДМ). Видимо, следует говорить о том, что синдром СДВГ является следствием, продолжением первичного проявления «нервной слабости», которая в виде невропатии ограничена лишь возрастными рамками (диагноз считается правомочным до 4—5-летнего возраста), и уже у дошкольников и школьников клиническая картина данной патологии разворачивается в «классическом» варианте синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, что связано с предъявлением таким детям первых серьезных требований в русле целенаправленной деятельности (наиболее уязвимой у них), когда из-за школьных проблем обостряются взаимоотношения и в семье больного ребенка.

Из вышесказанного становится понятным, что помимо описанного выше метода психофармакокоррекции крайне актуальной является применяемая нами (в рамках комплексной терапии) семейная системная психотерапия, подразумевающая комплекс психотерапевтических методов и приемов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи. Цель этого вида психотерапии — оптимизация семейных взаимоотношений, роль которых в улучшении исходов СДВГ не вызывает сомнений.

Структура семейных ролей определяет — что, как, когда и в какой последовательности члены семьи должны делать, вступая в отношения друг с другом. В нормальных семьях структура семейных ролей целостная, динамичная и носит альтернативный характер. По данным Э. Г. Эйдемиллера и В. В. Юстицкого [1990], у 66 % семей, в которых проживают дети с нервно-психическими расстройствами, имеет место либо структура жестко фиксированных патологизирующих семейных ролей, либо структура как таковая отсутствует изначально.

Семейные подсистемы — совокупность семейных ролей, которая позволяет избирательно выполнять определенные семейные функции, обеспечивая жизнедеятельность семьи. Каждый член семьи может быть участником нескольких подсистем — родительской, супружеской, детской, мужской, женской и прочих. Одновременное функционирование в нескольких подсистемах обычно малоэффективно.

Границы между подсистемами — это правила, определяющие, кто и каким образом выполняет семейные функции. В нормальных семьях они ясно очерчены и проницаемы. В семьях дисгармоничных они либо жесткие (между подсистемами не происходит обмена информацией), либо размыты (стрессы, переживаемые в одних подсистемах, легко иррадиируют (распространяются) на другие).

Содержанием семейной психотерапии является анализ взаимодействия всех членов семьи, которые собираются вместе в ситуации «здесь-и-теперь». В терапевтическом процессе выделяется два этапа: на первом происходит присодинение психотерапевта к семейной системе, выявление и усложнение когнитивных сценариев, с помощью которых происходит регуляция семейных отношений; указывается на негармоничный тип принятого в данной семье воспитания, на то негативное влияние нарушенных взаимоотношений, которое ведет к утяжелению патологических симптомов; на втором — реконструкция семейных отношений.

На первом этапе создается и усиливается мотивация у обратившихся за помощью. Предоставляется информация о роли семьи в происхождении патологического синдрома у детей и особо подчеркивается, что в любой семье заключен не только патогенный фактор, но и саногенный (путь к выздоровлению). Делается положительное эмоциональное подкрепление самой попытки обратиться за помощью. Огромное значение имеет «присоединение» психотерапевта к семье пациента, причем особая роль принадлежит здесь динамике поведения врача от «наблюдателя», «вершителя судеб», «всесильного волшебника», от роли, приписываемой ему членами семьи, к роли одного из элементов семейной системы — «того, кто говорит, как мы», «того, у кого, оказывается, есть такие же проблемы, но он их уже решил». Используется специальная программа психотерапевтических упражнений, цель которых — развить навыки невербальной коммуникации, эмпатии, экспрессии своих переживаний, развитие и обогащение когнитивных сценариев.

Второй этап — реконструкция семейных отношений. Здесь производится анализ мотивации поведения участников сеансов, их эмоциональных реакций, оценочных суждений о взаимоотношениях в семье. Анализу подвергаются мысли, чувства, поступки, возникающие «здесь-и-теперь». Актуализация и структурирование полученного материала осуществляется с помощью разыгрывания ролевых ситуаций, упражнений гештальт-терапии: «раундов», диалога частей «Я» члена семьи и невербального диалога между участниками разных подсистем семьи. Широко применяется методика с домашними заданиями (в виде прямых директив, метафорических и парадоксальных), семейная психодрама.

Работа по реконструкции семейных отношений способствует установлению границ между подсистемами, усилению функционирования одних и, реципрокно связанному с этим, ослаблению функционирования других подсистем [Фесенко, 2007, 2008, 2009; Эйдемиллер, 2002, 2006, 2007].

Хотя индивидуальная психотерапия проводится фактически с момента знакомства с пациентом в процессе обследования, ее отделение от семейной психотерапии в нашей работе является чисто условным, так как на обследование ребенок приходит с одним из родителей, а иногда вместе с ребенком приходит вся семья. Лечить ребенка вне семьи практически невозможно. Психотерапевт может заниматься индивидуально с ребенком, но в план и цели таких занятий необходимо посвящать родителей. Это позволяет давать им домашние задания, а главное — делает их соучастниками лечебного процесса.

Основные этапы психотерапевтического процесса и суть некоторых подготовительных мероприятий (например использование тех или иных фармакологических препаратов, аппаратуры обратной связи и т. п.) родители должны хорошо понимать. Объяснения могут даваться и в устной, и в письменной формах — в виде печатных инструкций. Кроме того, с родителями (и больными детьми старшего возраста) устанавливается своеобразная обратная связь. Мы настаиваем на том, чтобы родители делали ежедневные записи о поведении и самочувствии ребенка в домашних условиях (своеобразный психологический дневник).

Говоря о работе с детьми, у которых гиперактивность является ведущей в клинической картине, необходимо сказать следующее. На первый взгляд гиперактивность мешает проведению занятий в группе и в общей психотерапевтической практике довольно часто служит причиной отказа таким пациентам в психотерапии. По нашему мнению, особенно в силу того, что именно у этих детей имеются наиболее ярко выраженные конфликты в семье, среди сверстников и в школе, психотерапевтическое воздействие при СДВГ жизненно необходимо.

Игра — одна из самых насущных потребностей ребенка. В словаре С. И. Ожегова дается определение слову «игрун»: «...тот, кто любит играть, резвиться, шалун». [Ожегов, 1988]. Дети — самые активные, деятельные, подвижные. А если речь идет о гиперактивных, то становится понятным, как такие дети близки к игре и ко всему, что с ней связано. Психиатрам известна та настороженность, какая возникает у них, если ребенок не играет или играет «странно» (перекладывает, к примеру, колпачки от авторучки с места на место, трясет коробочку с мелкими предметами внутри нее, выполняя все это монотонно, «роботообразно», в течение нескольких часов). Да что там психиатрам! Любой педиатр знает, что отказ болеющего ребенка от привычных игр — прогностически неблагоприятный признак при любой хвори.

Все вышесказанное объясняет выбор игровых методик психотерапии как приоритетных при коррекционно-реабилитационной работе с детьми, страдающими синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, гипердинамическим расстройством поведения.

Следует еще раз вспомнить об особенной необходимости проведения игровых занятий в группе детей с гиперактивностью, переходя к ним от позитивной, патогенетической рациональной индивидуальной психотерапии и базируясь на самой важной части воздействия — системной семейной психотерапии.

В игре ребенок осуществляет базисную потребность человека — самореализацию (самоактуализацию), причем происходит это на фоне повышенного интереса (важный признак любой игры!), что при достижении эффективных норм поведения и выработке его новых продуктивных форм ведет к высоко-эмоциональной фиксации полученного опыта. Игра в группе способствует тому, что ребенок более глубоко и целенаправленно воспринимает себя и окружающий мир, учится строить свои взаимоотношения с окружающим его миром, понимает суть неудач и ошибок, возникающих вследствие неверного понимания законов сосуществования. Верно продуманные и проведенные игровые психотерапевтические сеансы, включающие интеллектуальные игры, театральный тренинг и другие разновидности арт-терапии создают все предпосылки плавного перехода от игровой практики к учебной и общественно-полезной деятельности ребенка.

«Трудные» дети, к числу которых специалисты без сомнения относят и детей, страдающих СДВГ, очень сильно зависят от собственных эмоций и не умеют эти эмоции верно проявлять или сдерживать. Они часто не отдают себе отчета в том, что делают, так как не могут предвидеть сложную жизненную ситуацию, обнаружить уже совершенную ошибку, разрядить внутреннее отрицательное напряжение социально приемлемым способом, выбрать адекватную конкретной ситуации роль. И как ни парадоксально это звучит, такие дети играют крайне мало'. Причин, объясняющих этот парадокс много, но выделить надо основные: их игры (как правило, шумные и наносящие ущерб всему окружающему) «всем уже до чертиков надоели» — и, тревожно ожидая недовольства окружающих, ребенок попросту уже боится играть; из-за боязни «навредить» и играть они очень быстро разучиваются; сверстники сторонятся таких детей, интуитивно или по указке взрослых избегая возможную опасность; они заменяют присущие возрасту игры более «взрослыми делами» — времепровождением в «разухабистых» компаниях старших ребят, многочасовыми просиживаниями за компьютером, случайно подвернувшимся заработком на улице; легко увлекаются алкоголем, табаком и т. п.

Герой известного кинофильма сказал ставшую крылатой фразу: «Счастье — это когда тебя понимают». Мы можем с большой долей вероятности назвать гиперактивного ребенка несчастным, поскольку его не понимают ни сверстники, ни взрослые, и это путающее непонимание формирует вокруг гиперактивного жесткую панцирную капсулу, внутри которой бушуют гиперстрасти, как правило негативно окрашенные и агрессивно направленные.

Задачи групповой игровой психотерапии, таким образом, вытекают из того запутанного клубка проблем, которые буквально обволакивают гиперактивного ребенка. Вся работа в группе преследует цель воздействовать на основные составляющие отношений личности: познавательную, эмоциональную и поведенческую. Следует сразу же оговориться, что в работе с группой детей, страдающих синдромом гиперактивности, нами применяется директивная, регламентированная психотерапия, где пациент активен и идет к познанию себя, других, к познанию жизни, смотрясь в психотерапевта и в участников группы, как в зеркало, безжалостно отражающее суть всех его проблем (основы методики заложены В. И. Гарбузовым и представлены в книге «Практическая психотерапия» [Гарбузов, 1994]).

Поскольку психотерапия в детском и подростковом возрасте всегда, при любом ее виде — это и семейная психотерапия, то и в проводимых занятиях (сессиях, сеансах) с детьми, страдающими СДВГ, принимают участие их родители. Используются различные формы этого участия: от пассивного наблюдения до исполнения роли в тренингах.

Групповая игровая психотерапия имеет огромное значение в коррекции эмоциональных и поведенческих нарушений при СДВГ. С помощью групповой игры довольно успешно удается укрепить уверенность ребенка в своих силах, создать непринужденность в контактах и выработать адекватные навыки общения через конструирование игрой взаимодействия со сверстниками. В игре используется драматизация негативных переживаний ребенка, жизненных конфликтных ситуаций (в школе, во дворе, дома), поступков, из-за которых его наказывали или отвергали. Каждое «событие» отражается в виде отдельных фантастических (сказочных) или реальных историй. Истории сочиняются дома (при участии родителей, которые присутствуют, как мы уже сказали, и на групповых занятиях), где по желанию ребенка они могут быть проиграны, причем роли в этих историях он распределяет сам.

Игровая драма в группе проводится либо в виде кукольного спектакля, либо в виде сценок-импровизаций, маленьких пьес, в которых не запрещается участие взрослых (по желанию любого пациента). Нами применяется методика перемены ролей, которая позволяет ребенку оказаться в роли то боящегося, то успешно защищающегося, то агрессивно или недружелюбно настроенного, то миролюбивого, то сильного и благородного. Выступление перед сверстниками и перед присутствующими взрослыми оставляет яркий эмоциональный след в душе маленького человека, что уже само по себе является важным положительным моментом в его борьбе с неуверенностью. По мере привыкания детей к правилам работы в группе все реже используются игровые реквизиты, все чаще игра приобретает вид драматического спектакля.

Здесь особая роль отводится реальным историям, которые всегда актуальны, так как затрагивают жизненные стороны отношений детей. Эти истории имеют уже более конкретный сценарий, определяются постановкой реальных задач и выработкой определенного плана действий на будущее. На этом этапе широко используются примеры из жизни человека, страдающего тем или иным видом нарушений. Обыгрывается эмоциональная сторона страдания (мучительное чувство неуверенности, страха, тревоги, стыда, несправедливо причиненной обиды и др.), вербализируются мысли, переживания и желания больного. С помощью игровых приемов происходит обучение адекватным приемам поведения в сложных жизненных ситуациях, что особенно важно и для детей, не умеющих постоять за себя, и для тех, кто предпочитает силу, агрессивность и грубость иным способам общения. Дети, повторимся, узнают себя как бы в зеркальном отражении («психотерапевт — зеркало для пациента»), что способствует осознанию и перестройке ими нежелательных черт своего поведения.

Групповые сеансы психотерапии для детей самого младшего возраста (трех — пяти лет) предпочтительно проводить вместе с родителями (или вместе с одним из родителей). Для детей более старшего возраста сеанс может быть смешанным: работа в течение часа отдельно с больными, а затем — совместно с родителями. Участие родителей в каждой сессии групповой психотерапии приносит двойную пользу. Родители лучше видят как успехи, так и неудачи своих детей в достижении промежуточных целей психотерапии. Они сами подвергаются психотерапии, что приносит многим из них существенную пользу.

В толковом словаре С. И. Ожегова есть еще одно определение, связанное с понятием «игра»: «Солнце играет на поверхности воды. Вино играет. Улыбка играет на лице. В смысле: проявляться, обнаруживатъ себя каким-либо образомособом блеске, живости, сверкании...)» [Ожегов, 1988]. Нам кажется, что именно в этом контексте игровая психотерапия должна способствовать полному, продуктивному, позитивному осуществлению самовыражения ребенка с гиперкинетическим синдромом, возвращая его в естественный для него мир Игры. Тем более что проигрывать повседневные человеческие роли в театре, руководимым режиссером по имени Жизнь, ему придется еще много-много лет.

Не будем забывать и о положительной роли игровых тренингов для родителей наших пациентов. Методика групповой игровой психотерапии органично интегрирует различные приемы исправляющего воздействия, оказывающих заметное влияние на когни-тивно-мнестическую, потребностно-мотивационную, социальнокоммуникативную сферы личности, что позволяет и родителям ребят приобрести неоценимый эмоциональный, поведенческий и когнитивный опыт межличностного взаимодействия для решения проблем наиболее полной социализации своих воспитанников. Не случайно нами практикуется комментарий для родителей всего происходящего в группе.

Игровая коррекция в группе проводится нами в течение 12— 14 занятий. Периодичность — один раз в неделю. Длительность занятия около полутора часов. В дни между занятиями проводятся сеансы различных индивидульных психотерапевтических методик, а также даются задания для домашней работы (целенаправленные тренинги для всех социально значимых членов семьи).

Для каждой из встреч существует специальный сценарий, который не обязательно является догмой и может видоизменяться в зависимости от потребности всей группы или конкретного пациента. Тем не менее весь цикл занятий разделен на три блока, образно названные нами так: «Кто Я?», «Кто Ты?», «Что такое Все (Кто Они)?».

Блок «Кто Я?». Четыре-пять занятий. Обсуждаются понятия силы, ловкости, смелости, самостоятельности, интеллекта, темперамента, характера.

Блок «Кто Ты?». Четыре занятия. Темы: лидерство, коллектив, обида и обидчивость, личность, притязания.

Блок «Что такое Все?». Четыре-пять занятий. Беседы о ролевом поведении, о притязаниях и установках, об отношении с другими, о жизни и реальности.

Беседы и обсуждения не должны занимать более половины (лучше — одну треть) всего времени занятия, так как гиперактивность ребят не позволяет им удерживать внимание длительное время. Мы всегда стараемся каждые 10—15 мин прерывать обсуждения для проведения «минутки расслабления», «бегунка», пляски «танца победы» и т. п.

В конце беседы дается «формула успеха» (в виде прямого внушения), которую пациенты проговаривают вслед за психотерапевтом, а родители записывают в дневник, ведущийся всей семьей с первой до последней встречи. Формула отражает ту тему, которой было посвящено занятие, запоминается ребятами и используется в повседневной жизни (как своеобразный «настрой»).

После этого проводятся различные игры, большей частью подвижные и на выявление «чемпиона»: («Мышка без норки», «Петушки», «Ворота», «Армрестлинг», «Перетягивание каната», «Американский футбол», различные эстафеты), театральные тренинги, сеансы рисования и лепки из пластилина. Часть времени отводится на обсуждение сказок, придуманных самими пациентами, отгадывание загадок, расшифровку смысла пословиц и поговорок.

Прекрасно проявило себя в такой группе упражнение на расслабление, применяемое у детей с заиканием (преображение тела — от «струнки», «деревянного Буратино» до «мокрой тряпки, брошенной на батарею»).

Особенно полезным для гиперактивных детей нам кажется «Танец бога победы Ники», призванный высвобождать ребенка и от тревоги, неуверенности, и от агрессии, раздражения. Дети представляют себя древним воином, в руках которого щит («Для современного человека, ребята, это — устойчивость к неудачам и трудностям, надежность, сила духа и физическая сила») и меч («А это — ловкость, быстрота рук и мысли, находчивость и смекалка»). Перед битвой древние разукрашивали лица воинственным рисунком, оскаливались, показывая острые, крепкие зубы («Сделайте свои лица сейчас злобно-ужасными!») и издавали душераздирающий «вопль-визг», чтобы «у врага только от одного этого задрожали коленки». Участники группы, становясь в круг, пляшут этот танец 15—20 с, оглашая кабинет игровой психотерапии «воинственным кличем» («Ребята, только визжать надо так, чтобы у нас, взрослых, зазвенело в ушах!»).

Последние 10 мин занятия отводится на проведение упражнений нервно-мышечной релаксации. Нами используются некоторые элементы «прогрессивной мышечной релаксации Джекобсона», предложенной автором в 1922 г. на основании его выводов о том, что эмоциональному возбуждению соответствует мышечное напряжение, причем за определенный тип эмоционального реагирования отвечает определенная группа мышц (угнетенное настроение, к примеру, сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры, страх вызывает напряжение круговых мышц рта, языка, гортани и затылочных мышц). Джекобсон использовал серию упражнений на напряжение и последующее расслабление мышечных групп с целью достижения состояния глубокой релаксации.

Наибольшее предпочтение нами все же отдается аутогенной тренировке (далее — АТ), поскольку дети и их родители, обученные ее приемам на занятиях и специально выделяемых для этого сеансах, применяют данный метод в домашних условиях. Классический вариант АТ предложен Шульцем [Schulz, 1964], но из-за его сложности и трудновосприятия детьми нами используется адаптированный к детскому возрасту вариант, который мы с успехом применяем около 15 лет в работе с детьми. Методика АТ, как указывают многие специалисты в области нервно-психических расстройств, наиболее всего подходит для курации больных, проявления заболеваний которых связаны с эмоциональным напряжением в сочетании с речевыми нарушениями, психосоматическими страданиями, больных, имеющих остаточные явления органических заболеваний нервной системы, а также с целью коррекции реакции личности на болезнь. Успешное преодоление тревоги и эмоционального напряжения во время сеанса АТ служит еще одним доказательством целесообразности ее использования при лечении детей с СДВГ.

Пациенты рассаживаются в креслах, образуя круг, по периметру которого ходит психотерапевт, произнося формулу расслабления. Мы используем классическую позу положения тела — «позу кучера». При расслаблении определенной группы мышц называется связь этой группы с соответствующим органом (используется канальная теория древнекитайской медицины), например: «Расслабляются, расслабляются мышцы больших пальцев рук, большие пальцы рук расслабляются — становятся теплыми и тяжелыми. Большие пальцы рук — это наши легкие. Большие пальцы рук тяжелые и теплые, а дыхание становится свободным, незаметным, ровным и спокойным... Расслабляются мышцы мизинцев рук, мизинчики тяжелеют и теплеют. Мизинцы рук — это наше сердце. С расслаблением мизинцев успокаивается сердце, оно бьется ровно и спокойно, ритмично и незаметно для тебя...». По окончании расслабления всех мышц тела пациента психотерапевтом проговариваются формулы, смысл которых сводится к вербализации уверенности в своих силах, контроля своего эмоционального и поведенческого реагирования, ощущения прекрасного самочувствия и хорошего, ровного настроения после сеанса, доброго отношения к окружающим, высокой собственной работоспособности, смелости и ответственности за свои действия в сложных жизненных ситуациях. Выход из состояния расслабления («...мышцы начинают наливаться силой, начинаешь ощущать напряжение в кистях, предплечьях, плечевом поясе...») происходит в обратном порядке — от мышц затылка, лица, шеи до пальцев рук.

Пациенты и их родители получают задание проводить сеансы АТ ежевечерне перед сном, причем для более полной релаксации рекомендуется делать это в кровати. По мере усвоения навыков расслабления сеансы в группе проводят сами ребята, получая позитивное подкрепление от психотерапевта.

Необходимо отметить, что целесообразно разделение игровых групп по возрастному признаку. Нам кажется, что наиболее эффективным является формирование младшей (7—10 лет) и старшей (11—15 лет) групп, хотя довольно часто 9—10-летних ребят мы привлекаем для участия в старшей возрастной группе, а более старших, но инфантильных, не принимаемых сверстниками, — в младшей. Количество детей в группе колеблется в пределах от восьми до 12 человек, что, по нашему опыту, обеспечивает наиболее оптимальный режим работы, способствуя достижению главной цели психотерапевта — превращению диффузной группы в психотерапевтический коллектив.

В завершении надо сказать, что в процессе группового общения формируются некие общегрупповые ценности, которые при инте-риоризации (формировании внутренних структур человеческой психики посредством усвоения внешней социальной деятельности, присвоения жизненного опыта, становления психических функций и развития в целом) способны стать «новыми» продуктивными свойствами личности, способствующими процессу последующей реабилитации. Поэтому-то и считается, что деятельность группы направлена на решение проблем каждого ее члена, когда личные проблемы каждого и межличностные отношения создают предпосылки для возникновения «психотерапевтической атмосферы», желательной для психотерапевта и успеха лечения.

В качестве основных механизмов лечебного воздействия групповой психотерапии в этом случае могут рассматриваться механизмы, корригирующее эмоциональное переживание (эмоциональная поддержка, подразумевающая собой принятие пациента психотерапевтом и группой, признание его человеческой ценности, значимости и готовность понимать его), конфронтация (механизм лечебного воздействия, направленного на личностные изменения, «столкновение» пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, эмоциональными и поведенческими стереотипами) и научение, осуществляемое как прямо, так и косвенно (группа выступает как модель реального поведения ребенка, создавая условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, поведения, позволяя вычленить конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания). Возникшие изменения позитивно подкрепляются в группе, а пациент реально ощущает свою способность к таким изменениям, которые приносят удовлетворение ему самому, и положительно воспринимаются окружающими. [Александров, 1997].

Нами успешно применяется сочетание групповой игровой методики, когнитивного и позитивного методов, которые базируются на самой важной части воздействия — системной семейной психотерапии. Отсюда понятно, что преимущество патогенетической психотерапии, к которой относится и групповая игровая психотерапия, состоит в ее открытости к интеграции с другими психотерапевтическими подходами, что отражает современную тенденцию в развитии психотерапии. Это, несомненно, относится и к методам когнитивно-поведенческого, феменологического, альтруистического подходов (когнитивная психотерапия А. Бека, позитивная психотерапия X. Пезешкиана, рационально-эмотивная психотерапия А. Эллиса, гештальт-терапия Ф. Перлза, альтруистическая психотерапия В. И. Гарбузова) [Пезешкиан, 1993; Гарбузов, 1994, 2001; Peris, 1969; Beck, Weishaar, 1989; Ellis, 1989].

Подводя итог всему сказанному в этой главе, мы с ответственностью говорим о том, что по сравнению с используемыми в настоящее время методами терапии, новый комплексный способ лечения СДВГ имеет следующие существенные преимущества.

  • • Способ основан на объективном психофизиологическом обследовании больного, выявлении действительных нарушений взаимосвязей между пораженными и сохраненными структурами мозга, выявлении действительных частотных характеристик этих взаимосвязей и выборе на основе указанных характеристик обратной связи (кодовой частоты — КЧ).
  • • Способ базируется на активном использовании собственных резервов головного мозга, на способности его к саморегуляции, а не на подавлении внешних вторичных проявлений патологии, что принципиально отличает его от всех применяемых в настоящее время медикаментозных способов.
  • • Способ использует, в качестве базового, ритмизованное воздействие на структуры головного мозга на кодовой частоте, внося тем самым смысл и объективную основу для многолетних поисков ритмической основы.
  • • Помимо исправления основного дефекта, предложенный способ успешно устраняет сопутствующие нарушения памяти, опосредствованного запоминания, двигательных расстройств и компенсирует психопатологическую симптоматику.
  • • На основе комплексных данных, включающих результаты клинического, психологического и параклинического обследований, в том числе и исследования кросскорреляционного взаимодействия между структурами головного мозга, обоснованы новые методы диагностики и лечения СДВГ, что приводит к улучшению его исходов и качества жизни у детей и подростков.

Результаты лечения больных СДВГ комплексным способом представлены ниже (данные за 2002—2010 гг.).

Полное излечение, значительное улучшение:

  • • СДВГ — преимущественно гиперактивный тип — 92, 8 %;
  • • СДВГ — тип с преобладанием дефицита внимания — 94,1 %;
  • • СДВГ — комбинированный тип — 94,0 %;
  • • всего пациентов с СДВГ — 93,6 %;
  • • количество рецидивов с катамнезом не менее трех лет — 11,3 %.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >