Лечение кариеса

Методы лечения кариеса делят:

  • • на консервативные;
  • • хирургические.

Консервативное лечение кариеса

Начальный кариес подлежит консервативному лечению. Кариес в стадии белого пятна — единственная форма, которая может иметь обратное развитие. В результате применения различных методов реминерализирующей терапии может произойти восстановление поверхностного слоя пораженной эмали.

Проведение реминерализующей терапии в начальной стадии кариозного поражения приводит к обратному развитию процесса при сохраненной белковой матрице зуба. При наличии участков деминерализации коричневого и темно-коричневого цвета реминерализующая терапия малоэффективна.

Поверхностный кариес является относительным показанием к пломбированию. У детей поверхностный кариес в большинстве случаев не предполагает хирургического лечения. Нередко поверхностные кариозные дефекты, располагающиеся в пределах эмали, не нуждаются в пломбировании; в этих случаях достаточно сошли- фовать шероховатую поверхность и провести ее реминерализацию.

Вместе с тем при локализации кариозного очага в естественных углублениях или на контактных поверхностях препарирование полости и ее последующее пломбирование обязательно. Для этой цели показаны стеклоиономерные цементы и композитные материалы.

Особенностью пломбирования кариозных полостей при поверхностном кариесе является то, что пломбу можно накладывать без изолирующей прокладки.

Все остальные формы кариеса подлежат хирургическому лечению.

Необходимо учитывать, что препарирование вызывает сильное раздражение дентина и пульпы зуба, интенсивность которого зависит от состояния и толщины дентина, скорости вращения бора и наличия водяного охлаждения. При правильном режиме препарирования наблюдают слабую ограниченную реакцию со стороны одонтобластов, при грубом воздействии имеют место кровоизлияния, воспаление пульпы с последующим некрозом.

Препарирование кариозных полостей

Этот вид лечения проводят в три этапа:

  • 1) препарирование (лат. ргератге — подготовка, приготовление) кариозной полости;
  • 2) промывание, или туалет кариозной полости и ее высушивание;
  • 3) пломбирование.

Первый известный из литературных источников опыт заполнения кариозных полостей различными материалами не имел своей целью попытку восстановления функции или анатомической целостности зуба. Римлянин Авл Корнелий Цельс (Aulus Cornelius Celsus, 30 г. до н. э. — 45 г. н. э.] рекомендовал заполнять больших размеров полости в зубах кусочками свинца (лат. plumbum — пломба) и другими материалами перед удалением зуба, чтобы он не разламывался под давлением инструмента во время данной процедуры, что и следует считать первым пломбированием кариозных зубов.

Основные принципы, способы и правила препарирования. Существует два основных принципа препарирования, которые сформулировали в разное время Грин Блэк и Илья Генрихович Лу- комский.

  • 1. Первый из них в фундаментальном труде «Оперативное зубоврачевание» сформулировал принцип профилактического (предупредительного) расширения, который предусматривает при иссечение твердых тканей зуба до иммунных зон.
  • 2. И. Г. Лукомский предложил принцип щадящего препарирования — иссечение эмали и дентина в пределах здоровых тканей.

Работу следует вести с соблюдением принципа биологической целесообразности. Биологическая целесообразность — предельно полное удаление измененной эмали и дентина и щадящее отношение к непораженным здоровым тканям зуба. Данным принципом руководствуются при формировании кариозной полости с плоским дном и отвесными стенками, образующими угол, равный 90°. Этот принцип подразумевает также полное удаление эмали, не имеющей опоры на дентин, так как она не способна сопротивляться жевательному давлению.

Существуют различные способы препарирования твердых тканей зуба:

  • • механический;
  • • химико-механический;
  • • пневмокинетический;
  • • акустический;
  • • лазерный.

Механический способ — препарирование с применением боров и ручных инструментов, в настоящее время является наиболее распространенным и популярным.

Химико-механический способ — использование химических препаратов, разрушающих пораженные кариозным процессом ткани зуба, которые затем удаляют ручными инструментами. Существует гель, изготовленный на основе 0,95 % гипохлорита натрия и смеси аминокислот (лейцин, лизин, глутаминовая кислота), который при внесении в кариозную полость вызывает селективное размягчение пораженных кариозным процессом тканей. Очищенные и высушенные полости пломбируют, как правило, конденсируемыми (пакуемыми) стеклоиономерными цементами.

В 1994 г. голландский врач Taco Pilot предложил методику ART (англ, atraumatik restorative treatment — атравматическое реставрационное лечение) не как альтернативу, а как дополнение к механическому методу препарирования. Кариозную полость обрабатывают специальными ручными инструментами, позволяющими безболезненно и щадяще иссечь пораженные эмаль и дентин; пломбируют сформированную полости стеклоиономерными цементами. Этот метод находит все большее применение в клинической практике; особенно при лечении кариеса у детей, инвалидов и лиц, резко негативно относящихся к бормашине.

Пневмокинетический способ заключается в направленной подаче на препарируемые ткани зуба через специальные наконечники реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и частицы оксида алюминия повышенной абразивности. При этом избирательно удаляются ткани, пораженные кариозным процессом.

Акустический способ — использование звуковых и ультразвуковых наконечников и специальных насадок к ним с алмазным покрытием рабочей части. Кончик насадки при работе совершает микроскопические вибрирующие движения, удаляя при этом ослабленные кариозным процессом ткани и обрабатывая стенки полости.

Лазерный способ — использование специальных лазеров.

При механическом препарировании кариозных полостей следует соблюдать основные правила.

1. Безболезненность (использование анестетиков, работа на скоростных бормашинах новыми борами, в прерывистом режиме, с водяным охлаждением).

  • 2. Кариозная полость должна быть хорошо видна и доступна.
  • 3. Надежная фиксация не только руки врача, но и наконечника в его руке (в положении писчего пера). В некоторых случаях, чтобы предотвратить возможную травму мягких тканей полости рта, необходима дополнительная фиксация наконечника. Ее можно осуществить различными способами:
    • • придерживая наконечник пальцами левой руки;
    • • опираясь безымянным пальцем и мизинцем правой руки на зубной ряд или подбородок больного;
    • • опираясь большим пальцем левой руки на больной зуб и придерживая конец наконечника указательным.
  • 4. Правильная техника работы борами — прерывистыми движениями в виде запятой. Во избежание термического повреждения пульпы зуба иссечение дентина проводят отдельными касаниями бора, «подобно мазкам художника».
  • 5. Правильный выбор боров, которые должны быть острыми, соответствовать размерам полости; вибрация бора во время работы недопустима.
  • 6. Обязательное использование воздушно-водяного охлаждения при препарировании кариозной полости. Препарирование без воздушно-водяного охлаждения, особенно турбиной, недопустимо, так как при этом неизбежно повышается температура твердых тканей, эмаль по краям полости повреждается, белковый матрикс ее денатурируется. Это приводит в дальнейшем к «рецидиву» кариеса по краю пломбы, что на самом деле является некрозом эмали, необратимо поврежденной в процессе препарирования. При таком способе препарирования также велик риск раздражения и повреждения пульпы зуба. Нежелательно и одно лишь воздушное охлаждение, потому что высушивание сильной струей воздуха может привести к повреждению и гибели одонтобластов на соответствующем участке.

Форма бора, показания к использованию и результаты применения. При препарировании следует иметь представление о том, какие разновидности углублений можно получить, применяя боры различной формы.

Шаровидный бор. Шаровидный бор применяют:

  • • для снятия боковых стенок кариозной полости при удалении некротического дентина;
  • • формирования опорных полукруглых углублений на дне и стенках полости;
  • • расширения устьев корневых каналов (целесообразно использовать специальные эндодонтические каналорасширители);
  • • создания трепанационных круглых отверстий в своде над полостью зуба.

Круговыми движениями работающего бора достигается постепенное расширение полости круглой или овальной формы.

При одностороннем линейном перемещении получается бороздка полукруглой формы глубиной несколько меньше радиуса рабочей поверхности.

При работе бором в направлении его оси можно сформировать отверстие, соответствующее диаметру головки, с вогнутым дном.

Фиссурный цилиндрический бор. С помощью фиссурного цилиндрического бора:

  • • раскрывают и расширяют полости;
  • • формируют отвесные стенки, прямые углы, плоское дно.

При наклонном направлении к оси зуба возможно создать опорную бороздку со сходящимися под прямым углом стенками.

При механическом давлении на боковые поверхности формируется постепенно расширяющаяся полость с глубиной, равной длине рабочей части головки бора.

Одностороннее боковое усилие приводит к созданию линейной щели (фиссуры) с прямыми углами и шириной, равной диаметру бора.

При осевом давлении с помощью торца формируется круглое отверстие с плоским дном.

Конусовидные боры. При перемещении прямоусеченного

бора этой формы в одном направлении создается конусообразная бороздка. Круговые движения работающим бором создают полость с расширенным входом. При перемещении бора в осевом направлении образуется отверстие с плоским дном.

Фиссурный конусовидный бор используют:

  • • для раскрытия и расширения полости;
  • • обеспечения ретенционной формы.

Обратноусеченный (обратноконусный) бор используют:

  • • для создания полости с расширенным дном;
  • • формирования боковой опорной бороздки в стенке полости (дентине), острых углов, плоского дна.

При направлении механического усилия по оси бор формирует круглое отверстие с плоским дном. При боковом линейном перемещении возникает бороздка с расширенным основанием и острыми углами.

Колесовидный бор. Колесовидный бор применяют в основном:

  • • для создания прямых углов в области дна формируемой полости;
  • • создания ретенционных бороздок на стенках полости (в дентине).

При одностороннем перемещении возникает канавка (бороздка) с прямыми углами и шириной, равной высоте боковой поверхности бора.

При осевом усилии получается круглое отверстие, равное диаметру бора.

Грушевидный бор. Грушевидный бор применяют там, где необходимо скруглить углы и сформировать слегка расходящиеся стенки.

Препарирование кариозной полости. Правильное препарирование кариозной полости позволяет не только добиться длительного сохранения пломбы, но и предупредить возникновение рецидива и осложнения кариеса.

При препарировании твердых тканей зуба обычно руководствуются классификацией Блэка. Этот знаменитый стоматолог определил последовательность препарирования кариозных полостей и выделил пять принципиальных последовательных этапов этого процесса, сохранившиеся до настоящего времени.

Независимо от того, к какой группе принадлежит зуб и на какой поверхности расположена кариозная полость, необходимо соблюдать предложенную Блэком последовательность:

  • • раскрытие кариозной полости;
  • • профилактическое расширение;
  • • некрэктомия («удаление кариеса»);
  • • формирование полости;
  • • обработка краев эмали.

I этап — раскрытие кариозной полости. Цель этапа — создание полного доступа к некротизированным и деминерализованным тканям, которое сводится к удалению нависающих краев эмали, не имеющих опоры на дентин. Сохранение эмали без подлежащего дентина допускается в исключительных случаях из эстетических соображений при обработке вестибулярной поверхности резцов и клыков.

Раскрытие кариозной полости необходимо проводить алмазными или твердосплавными борами шаровидной и фиссурной формы. Размер бора не должен превышать размер входного отверстия в кариозную полость. Работу выполняют на большой скорости (лучше с использованием турбинной установки) с воздушно-водяным охлаждением. При работе шаровидным бором его вводят в кариозную полость и рычагообразными движениями от дна кариозной полости кнаружи (к ее краям) удаляют нависающий край эмали. Боковыми гранями фиссурного бора снимают нависающие края эмали до тех пор, пока стенки полости не станут отвесными.

Правильно раскрытой (критерий адекватного выполнения этого этапа) кариозную полость считают, когда рычагообразное движение экскаватора больше не встречает препятствий в виде нависающих краев эмали, т. е. отсутствие подрытых краев полости.

II этап — профилактическое расширение полости — продолжение раскрытия кариозной полости. Цель этапа — предотвращение рецидивного кариеса. По завершении его должны быть сформированы окончательные наружные очертания полости. Биологическое значение этого этапа — иссечение интактных участков зуба, чувствительных к кариесу.

В трактовке Блэка это — «расширение ради предупреждения» (extention for prevention). На этом этапе удаляют здоровые твердые ткани зуба, восприимчивые к кариесу, по направлению к иммунным зонам, утолщениям эмали. Объективными поводами для проведения профилактического расширения являются:

  • • наличие не менее пяти-шести кариозных полостей в одной стадии развития, преимущественно пришеечной локализации;
  • • наличие значительного количества размягченного дентина в кариозной полости;
  • • кариес, сопровождающийся повышенной чувствительностью.

В настоящее время профилактическое расширение проводят

только по строгим показаниям:

  • • острое течение кариеса (дети, беременные женщины);
  • • заболевания паращитовидных желез, желудочно-кишечного тракта и другие патологические состояния, сопровождающиеся нарушениями минерального обмена.

III этап — некрэктомия («удаление кариеса») — предусматривает полное удаление размягченного и пигментированного дентина из кариозной полости до слоя прозрачного дентина; это необходимо, с одной стороны, для предупреждения дальнейшего распространения кариозного процесса, а с другой стороны, для обеспечения прочного контакта с пломбировочным материалом.

Удаление кариозного дентина следует начинать острым экскаватором. Работа экскаватором менее болезненна; ее проводят осторожно, начиная не от стенок кариозной полости, а с центральных участков ее дна — во избежание случайного вскрытия полости зуба. Острым краем ложечки экскаватора удаляют размягченный дентин следующим образом: инструмент ставят на ребро и осторожно внедряют под небольшим углом в поверхность размягченного дентина, после чего рычагообразным движением легко удаляют пласт дентина.

Более плотный дентин удаляют шаровидными твердосплавными борами или борами из нержавеющей стали больших размеров осторожно, на малых оборотах бормашины — во избежание вскрытия полости зуба.

Вместо термина «некрэктомия» часто используют термин «удаление кариеса». Важно учесть, что удаление кариозных тканей является финалом препарирования после создания наружных и внутренних очертаний полости. Многие начинают препарирование с некрэктомии и в результате вынуждены вновь и вновь возвращаться то к формированию, то к некрэктомии. При неглубоких полостях формирование полости может включать и некрэктомию. При среднем и глубоком кариесе некрэктомия изменяет геометрию полости настолько, что ее приходиться исправлять подкладками — прослойками из разнообразных материалов, защищающих пульпу от неблагоприятных воздействий, несущих часть статической нагрузки и обеспечивающих дополнительную связь между стенками полости и постоянным реставрационным материалом.

Критерием полноценной некрэктомии является плотное и светлое дно; пигментированное, но плотное после экскавации дно вполне допустимо.

Определение оптимального объема дентина, подлежащего иссечению, — проблема сложная. По результатам электронно-микроскопического исследования Такао Фусаяма (Такао Fusayama, 1979), кариозный дентин состоит из двух слоев:

  • 1) наружного — инфицированного (коллаген в нем необратимо денатурирован, чувствительность в нем отсутствует, реминерализи- ровать слой невозможно);
  • 2) внутреннего — неинфицированного, частично деминерали- зированного, но способного к реминерализации (коллаген в этом слое может быть изменен, но обратимо) [76].

При лечении кариеса наружный слой необходимо удалить, внутренний — сохранить. Вместе с тем граница между слоями неровная. Для индикации слоев и определения уровня некрэктомии используют разнообразные красители (0,5%-ный раствор основного фуксина или 1%-ный раствор красного кислого в пропиленглико- ле). В качестве индикаторов используют также 0,5%-ный раствор фуксина основного или 1%-ный водный раствор метилтиониния хлорида (метиленовый синий). Для этого раствор с красителем вводят в полость на 10—15 с при помощи ватного тампона или поролонового цилиндрика, затем полость промывают водой. Окрашивается слой нежизнеспособных тканец, а здоровые ткани — нет, т. е. присутствие окрашенных тканей свидетельствует о неполной некрэктомии. Прокрашенные участки удаляют бором и процедуру прокрашивания повторяют, чтобы убедиться в полном удалении измененного деминерализованного дентина.

В настоящее время для более точной диагностики наличия деминерализованных тканей используют специальные диагностические аппараты.

Клиническим критерием завершения III этапа расширения полости является плотность (скрип) при зондировании стенок и дна полости и отсутствие на поверхности тканей следа от зонда.

IV этап — формирование полости — ведущий (завершающий этап) препарирования, в процессе которого полость приобретает окончательные очертания — форму, обеспечивающую условия для фиксации пломбы, — ретенционную форму.

Форма полости каждого класса имеет свои особенности формирования, которые во многом определяют локализация патологического процесса и групповая принадлежность зуба.

Согласно рекомендациям Блэка, нужную форму полости можно получить с учетом ретенции и резистентности.

Под резистентной формой понимают устойчивость оставшихся после препарирования тканей зуба и наложенного пломбировочного материала к функциональной нагрузке. При формировании кариозной полости необходимо выявить те участки эмали, которые несут механическую нагрузку. В этих целях рекомендуется использовать копировальную бумагу; необходимо следить, чтобы края пломбы не находились в области окклюзионного контакта с зуба- ми-антагонистами.

Ретенцию (см. прим, к табл. 2.2) обеспечивают созданием дополнительных условий для удержания пломбы, т. е. препятствующих ее смещению. Для этого:

  • • используют специальные приемы (формирование дополнительных площадок (ретенционных пунктов), насечек);
  • • создают конвергенцию стенок полости;
  • • вводят парапульпарные штифты (пины) и др.

Если для пломбирования предполагается применение ПМ, не обладающих адгезивными свойствами (цементы, амальгама), сформированная полость должна отвечать определенным требованиям.

Существуют общие принципы формирования полости, соблюдение которых в этом случае обязательно для кариозных полостей.

1. Принцип «ящикообразности». В сформированной полости вертикальные стенки должны быть параллельны, а дно — перпендикулярно (расположено под прямым углом) к ним (рис. 5.4).

«Ящикообразная» форма полости I класса [47]

Рис. 5.4. «Ящикообразная» форма полости I класса [47]

2. Принцип параллельности дна окклюзионной плоскости.

Дно полости должно быть плоским и гладким, параллельным окклюзионной поверхности, чтобы жевательная нагрузка распределялась по оси зуба. Наклонное дно может привести к перегрузке одной из стенок (рис. 5.5).

Сформированная полость с наклонным дном

Рис. 5.5. Сформированная полость с наклонным дном.

Зубчатая линия — место возможного отлома стенки [51]

При глубоком кариесе допустимо создание вогнутого дна или ступеньки, затем исправляемой подкладкой.

3. Принцип устойчивости. Боковые стенки полости должны быть устойчивы, истонченные стенки необходимо иссекать до получения устойчивой формы (рис. 5.6).

Иссечение истонченных стенок кариозной полости [47]

Рис. 5.6. Иссечение истонченных стенок кариозной полости [47]

  • 4. Принцип сложности очертаний полости. Сформированная полость может иметь разнообразную конфигурацию:
    • • треугольную;
    • • прямоугольную;
    • • крестообразную;
    • • гантелеобразную;
    • • овальную и др. (рис. 5.7).
Варианты наружных очертаний полости [47]

Рис. 5.7. Варианты наружных очертаний полости [47]

Сложные очертания полости увеличивают ретенцию.

  • 5. Принцип оптимального числа ретенционных (удерживающих) пунктов, которые обеспечивают пломбе наилучшую фиксацию. Для увеличения ретенции используют специальные приемы:
    • • дополнительные полости;
    • • дополнительные ретенционные пункты;
    • • насечки;
    • • парапульпарные штифты (пины) и др.
  • 6. Принцип биологической целесообразности — предельно полное удаление измененных тканей и щадящее отношение к здоровым.

V этап — обработка краев эмали — заключительный, финишный этап препарирования. Блэк: «Скос эмали для предупреждения рецидивного, или вторичного кариеса по контакту с пломбой».

Цель — скашивание эмалевых призм, которые на предыдущих этапах потеряли опору на дентине (сгладить, закруглить края полости для повышения их адгезии к материалу и равномерного распределения нагрузки на зуб).

Наружная часть эмалевых призм у входного отверстия кариозной полости, как правило, фрагментирована, покрыта мелкими трещинами и не имеет связи (опора) с подлежащим дентином; это участки наименьшего сопротивления жевательному давлению. От- лом (откол) краев эмали по периферии пломбы приводит к нарушению краевого прилегания пломбы и к рецидиву кариеса; скос эмали предотвращает отколы. Блэк предупреждал, что этот этап выполняют при пломбировании амальгамой или вкладками, т. е. когда используют материалы, не уступающие по плотности эмали.

Этот этап можно опустить, если для постоянной пломбы применяют очень хрупкие пломбировочные материалы, такие как минеральные цементы.

Скос, формируемый на эмали под углом в 45°, называется фальц. Фальц позволяет увеличить площадь соприкосновения пломбировочного материала с тканями зуба и предохраняет пломбу от смещения при воздействии жевательного давления, а также делает незаметной линию перехода «ткани зуба — композит». Следует помнить, что при пломбировании кариозных полостей материалами менее прочными, чем эмаль, скос не создают, так как тонкий слой пломбировочного материала быстро разрушается под воздействием жевательного давления.

Кроме формирования фальца всегда проводят финирование — удаление поврежденных участков эмали, сглаживание ее краев и поверхности. Образующиеся в процессе обработки полости металлическими (алмазными или твердосплавными) борами (особенно при использовании турбинных и высокоскоростных бормашин) зазубрины, трещины, неровности, а также отсутствие у эмалевых призм опоры на подлежащий дентин в дальнейшем могут привести к нарушению краевого прилегания пломбировочного материала и развитию рецидивного кариеса. Финирование с обязательным использованием воздушно-водяного охлаждения на малой скорости без давления проводят:

  • • мелкозернистыми карборундовыми головками;
  • • мелкодисперсными алмазными головками;
  • • финишными 18- или 30-гранными твердосплавными борами;
  • • штрипсами.

Эффективно также применение эмалевых ножей и триммеров десневого края, которые удаляют тонкий поверхностный слой эмали без вибрации и перегревания тканей.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >