Судебно-медицинская экспертиза трупа новорожденного

Порядок и последовательность проведения судебно-медицинского исследования (экспертизы) трупа новорожденного

Перечень основных вопросов, разрешаемых судебно-медицинским экспертом в случаях смерти новорожденного:

  • 1. Был ли младенец новорожденным?
  • 2. Был ли младенец доношенным (зрелым)?
  • 3. Какова продолжительность внутриутробной жизни?
  • 4. Родился младенец живым или мертвым?
  • 5. Был ли новорожденный жизнеспособным?
  • 6. Какова продолжительность жизни младенца после рождения?
  • 7. Оказывалась ли младенцу необходимая помощь и осуществлялся ли за ним надлежащий уход?
  • 8. Какова причина смерти?

Ответы на перечисленные выше вопросы должны базироваться на комплексной оценке данных, включающих:

  • — ознакомление с представленной документацией;
  • — планирование исследования трупа;
  • — наружное исследование трупа;
  • — внутреннее исследование трупа с проведением гидростатических проб;
  • — взятие биологического материала;
  • — оформление протокольной (исследовательской) части;
  • — лабораторные исследования взятого биологического материала;
  • — комплексную оценку результатов вскрытия трупа, лабораторных исследований и данных из представленных материалов;
  • — оформление судебно-медицинского диагноза, экспертных выводов.

Наружное исследование начинают с описания всех вещественных доказательств, обнаруженных на месте происшествия (отмечают, в какие предметы уложен или завернут труп: следует указать размер, вид, цвет предметов, особо — наличие штампов, меток, дат, помарок, адресов и т. д.; указывают повреждения или загрязнения предметов).

Трупные явления. Прежде всего осматривают трупные пятна. Следует иметь в виду, что трупные пятна у новорожденных выражены слабо. У недоношенных плодов нередко наблюдается полное или частичное отсутствие трупных пятен в связи с тем, что они не выделяются на равномерно розовом фоне кожного покрова трупа.

Мышечное окоченение у новорожденных проявляется очень быстро (иногда спустя 20—30 мин после смерти). Через 3 ч трупное окоченение можно наблюдать во всех группах мышц. Окоченение мышц в трупах недоношенных младенцев выражено слабее и процесс менее длительный.

На трупе новорожденных отчетливо проявляются участки высыхания, особенно в области губ, ушных раковин, кончиков пальцев и т. д.

Гнилостные изменения трупа наступают быстрее, чем у взрослого.

Измерение массы и длины трупа. Длину плода измеряют при помощи сантиметровой ленты от верхушки головы до концов пяток (стопы должны быть согнуты под прямым углом). Затем определяют массу. Далее описывают общее строение тела, обращая особое внимание на деформации и пороки развития.

Закончив описание общего строения тела, приступают к измерениям отдельных его частей:

  • — окружности головы на уровне надпереносья и наружного затылочного бугра (в среднем 34 см);
  • — большого косого размера — от подбородка до затылочного бугра (в среднем 13,5 см);
  • — малого косого размера — от центра большого родничка до подзатылочной ямки (в среднем 9,5 см);
  • — прямого размера — от переносицы до затылочного бугра (в среднем 12 см);
  • — большого поперечного размера — между теменными буграми (в среднем 9,2—10 см);
  • — малого поперечного размера — между наиболее отдаленными пунктами венечного шва (в среднем 8 см);
  • — окружности грудной клетки, живота, плеч, бедер, ширины плечиков, расстояния между вертелами бедренных костей.

Особенности осмотра и описания отдельных областей тела.

Кожный покров. Отмечают наличие сыровидной смазки, различные загрязнения кожного покрова (следы крови, земли, мекония и т. д.

После удаления загрязнений осматривают цвет (бледность, желтушность) кожного покрова, наличие уплотненных участков, мелкоточечных кровоизлияний и т. д.).

Определяют эластичность кожи и состояние подкожной жировой ткани (определяется скорость возвращения кожи в первоначальное состояние после захватывания ее в складку). У недоношенных новорожденных кожа очень тонкая, малоэластичная, подкожная жировая ткань развита слабо.

Голова. Установив конфигурацию головы, определяют длину и цвет волос. При описании глаз отмечают вид глазной щели, исследуют веки, глазные яблоки, указывают цвет радужных оболочек. При описании конъюнктив устанавливают их прозрачность, влаж-198

ность, болезненные изменения или повреждения, наличие мелкоточечных кровоизлияний. Определяют форму и величину зрачков.

При осмотре ушей отмечают форму ушных раковин, их эластичность и степень развития хрящевой ткани. Описывают наружные слуховые проходы, их содержимое. При осмотре носа указывают степень развития хрящей, отмечают окраску губ, пороки развития рта. Ориентировочно исследуют содержимое полости рта и состояние слизистой оболочки.

Шея. При осмотре шеи отмечают ее длину, толщину и подвижность, описывают обнаруженные повреждения.

Грудная клетка. Отмечают форму грудной клетки, симметричность строения, пороки развития, наличие или отсутствие подкожной эмфиземы, следов повреждений, целость ребер на ощупь.

Живот. Отмечают степень вздутия и цвет передней стенки живота, исследуют пуповину. Определяют расстояние от пупочного кольца до мечевидного отростка и лонного сочленения, вид и консистенцию пуповины (влажная, засохшая, гладкая, перекрученная, узловатая и т. д.), состояние центрального кольца пуповины, т. е. границы пуповины и ткани брюшной стенки, наличие демаркационного воспаления, состояние свободного конца: ровно отрезанный или оторванный, перевязанный или нет.

Для выявления особенностей свободного конца засохшей пуповины ее следует поместить в сосуд с водой, затем исследовать.

Задняя поверхность тела. При осмотре спины обращают внимание на область позвоночника. Дефекты кожи или флюктуирующие выпячивания в этой части тела чаще всего связаны с наличием спинномозговой грыжи, возникающей в результате расщепления позвоночника. Осмотр туловища заканчивают описанием заднепроходного отверстия. При этом следует отметить наличие и цвет мекония вокруг него.

Наружные половые органы. У новорожденных младенцев мужского пола устанавливают степень развития половых органов, отмечают пороки развития, определяют наличие яичек в мошонке.

У новорожденных женского пола, описывая наружные половые органы и их особенности, необходимо отметить, прикрываются ли малые половые губы большими.

Наружный осмотр заканчивают осмотром конечностей и исследованием ядер окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости. При осмотре кистей и стоп особое внимание обращают на состояние ногтевых пластин, отмечают при этом, доходят ли они до концов пальцев или выступают за них. Для исследования ядер окостенения ногу трупа максимально сгибают в коленном суставе и производят дугообразный разрез кожи и мышц книзу от надколенной чашки. После вскрытия сустава коленную чашку вместе с мягкими тканями откидывают кверху, а на обнаженной бедренной кости делают серию поперечных разрезов до обнаружения на плоскости разреза ядра окостенения. Определяют не только наличие, но и диаметр ядра окостенения.

Плацента. Если вместе с трупом доставлена плацента, то необходимо тщательно ее исследовать. Устанавливают ее форму и массу, определяют размеры (диаметр, толщину, окружность), описывают состояние плодовой поверхности (наличие плодных оболочек), место прикрепления пуповины (центральное, краевое, оболочечное), состояние материнской поверхности (дольчатость, известковая инкрустация, белые инфаркты).

Внутреннее исследование. Разрез кожи делают (в случае необходимости тщательно исследовать полость рта) в продольном направлении от нижней губы через подбородок, шею, по средней линии грудной клетки, начиная от рукоятки грудины, далее по средней линии живота, обходя пупочное кольцо слева до лонного сочленения.

Кожные лоскуты на шее необходимо отсепарировать в стороны очень осторожно, обнажая при этом мышцы, сосуды и железы шеи. Далее тщательно отсепаровывают мышцы шеи, обращая особое внимание на наличие кровоизлияний. Разрезанные мягкие ткани нижней губы отсекают от горизонтальных ветвей нижней челюсти до ее углов. Реберным ножом или ножницами рассекают по срединной линии нижнюю челюсть, от внутренней ее поверхности отсепаровывают мышцы дна полости рта. При разведении ветвей челюсти в стороны и вытягивании языка кпереди осматривают полость рта, глотку и вход в гортань. После обстоятельного описания полости рта и глотки (инородные тела, повреждения, пороки развития и т. д.) накладывают лигатуру в области органов шеи.

Ориентировочное исследование брюшной полости производят после разреза передней стенки живота. Осматривают и детально описывают внутреннее пупочное кольцо (воспалительная инфильтрация и т. д.), исследуя пупочные артерии и вену.

Осматривают содержимое брюшной полости, состояние брюшины, кишечника, расположение органов. После описания брюшной полости определяют высоту стояния диафрагмы с обеих сторон. Затем, начиная со II ребра, рассекают ребра сверху вниз на границе хрящевой и костной части до реберной дуги. Грудиноключичные суставы и I ребро разрезать не следует, чтобы не повредить подключичные сосуды. Поднимая грудину, осматривают переднее средостение, положение легких, вилочковой железы, характеризуют содержимое плевральных полостей, а также состояние плевры с обеих сторон. Далее разрезают I ребро и связки грудиноключичного сустава с обеих сторон и удаляют грудину. Затем вскрывают сердечную сумку, описывают ее содержимое, внешний вид перикарда и эпикарда, а также положение сердца и выходящих из него крупных сосудов.

Извлекают органы шеи и грудной клетки. Язык оттягивают вниз, мягкие ткани неба рассекают полулунным разрезом позади язычно-небных дужек вплоть до основания языка. После отделения мягкого неба и миндалин от твердого неба язык оттягивают кпереди, поперечным разрезом как можно выше пересекают заднюю стенку глотки и отсепаровывают от позвоночника. Продвигаясь с каждым разрезом все ниже, извлекают органы шеи вплоть до верхнего отверстия грудной клетки. Таким же образом отделяют от позвоночника и органы грудной клетки вплоть до диафрагмы. Далее перевязывают пищевод над диафрагмой. После этого комплекс органов шеи и груди захватывают левой рукой, оттягивая кверху, а правой рукой при помощи ножа разрезают пищевод и аорту выше наложенной на пищевод лигатуры. После этого органы шеи и грудной клетки в одном комплексе помещают в сосуд с чистой прохладной водой и определяют, тонет комплекс в воде или плавает.

Исследование грудного комплекса начинают с осмотра языка. Обращают внимание на развитие сосочкового аппарата, увеличение размеров языка, состояние слизистой оболочки, мышцы на разрезе, наличие кровоизлияний.

Измеряются размеры миндалин, определяется их плотность, цвет ткани на разрезе. Проверяется вход в гортань, целость подъязычной кости и хрящей гортани. Пищевод вскрывают по задней стенке, описывая при этом содержимое, состояние слизистой оболочки, дефекты развития, болезненные изменения. Далее вскрывают гортань, описывают содержимое гортани, трахеи и крупных бронхов, состояние слизистой оболочки. Определяют размеры долей щитовидной железы, описывают плотность ткани на ощупь, цвет на разрезе.

Затем приступают к исследованию легких. Описывают состояние плевры, величину легких, вид краев, цвет поверхности и консистенцию различных отделов. Легкие разрезают большим ножом от верхушки к основанию по наибольшей выпуклости реберной поверхности в направлении к корню. Отмечают цвет поверхностей разреза, плотность, степень кровенаполнения легочной ткани. Далее проводят гидростатическую пробу отдельно с левым и правым легкими, отдельными долями и маленькими кусочками легочной ткани.

Исследование сердца начинают с его измерения (длина, ширина, масса). Вскрытие сердца производят ножницами. Сначала вскрывают правое предсердие, далее правый желудочек, затем легочную артерию. При этом исследуют трехстворчатый клапан и полулунные клапаны легочной артерии, измеряют ширину легочной артерии над клапанами. Точно так же вскрывают левую половину сердца и аорту. Далее вскрывают венечные сосуды. Вскрытие сердца заканчивают измерением толщины стенки желудочков и осмотром мышцы сердца на разрезе. Возможно применение других методик вскрытия сердца новорожденного младенца. В каждом конкретном случае эксперт выбирает наиболее рациональный способ.

Вскрытие органов брюшной полости начинают с извлечения кишечника. Для этого накладывают лигатуру у выхода в желудок, а также в нескольких местах тонкого и толстого отдела кишечника. Производится желудочно-кишечная плавательная проба отдельно с желудком, отдельно с тонкой и толстой кишкой. Для этого извлекают желудок вместе с нижним отрезком пищевода (перевязанным над кардиальной частью) и всем кишечником, отделенным от брыжейки. Извлеченный кишечник погружают в сосуд с водой и определяют, плавает он или тонет, а если плавает, то весь или только некоторые его части. После этой пробы желудок и кишечник исследуют обычным способом.

Далее исследуют селезенку. Измеряют размеры, массу, описывают состояние капсулы, определяют плотность ткани на ощупь, цвет на поверхностях разреза, отмечают соотношение фолликулов и трабекул, наличие или отсутствие соскоба вещества (соскоб производят тупой стороной ножа).

На следующем этапе выделяют органы брюшной полости. Для этого диафрагму сильно оттягивают левой рукой в правую сторону и отрезают у места прикрепления к ребрам и позвоночнику. После этого пальцами левой руки захватывают левую почку и вместе с другими органами оттягивают вправо. Разрезают при этом брюшину и мягкие ткани, расположенные слева от почки. Вместе с другими органами выделяют брюшную часть аорты и полую вену. Отделив органы брюшной полости с левой стороны, их укладывают в первоначальное положение и приступают к выделению комплекса с правой стороны. Извлеченный комплекс органов укладывают задней поверхностью кверху. Прежде всего исследуют брюшную аорту и нижнюю полую вену. Далее вскрывают надпочечники. Отмечают их величину, консистенцию, кровенаполнение, цвет и толщину коркового вещества.

Следующий этап — вскрытие почек. Измеряют их размеры, массу. Разрезав почку на две равные части, снимают ее фиброзную капсулу, описывают вид и окраску поверхности почек, кровенаполнение, границы между слоями и т. д. Далее вскрывают мочеточники, отмечая их проходимость, состояние слизистой оболочки. После этого комплекс органов поворачивают и укладывают печень выпуклой поверхностью кверху. Определив ее размеры — продольный, поперечный в области правой и левой долей, толщину, массу, — описывают поверхность, состояние капсулы и краев, цвет ткани, кровенаполнение, рисунок строения. Далее исследуют желчный пузырь, содержимое, слизистую оболочку.

Исследуют на месте также поджелудочную железу, определяют ее размеры, плотность ткани на ощупь, цвет на разрезе, строение.

Органы малого таза исследуют после извлечения их в одном комплексе. Методика исследования не имеет особенностей.

Вскрытие позвоночного канала может производиться двумя методами: сзади, рассечением дужек позвонков, или спереди, отсечением тел позвонков. Чаще всего применяют первый метод. Для вскрытия позвоночного канала труп новорожденного укладывают спиной кверху и под живот подкладывают валик. Кожу рассекают по средней линии соответственно остистым отросткам от наружного затылочного бугра до середины крестца. Кишечными ножницами пересекают дужки шейных, грудных и поясничных позвонков. Далее с обеих сторон пересекают нервные стволы. Спинной мозг вместе с твердой мозговой оболочкой пересекают в шейной части и извлекают из позвоночного канала.

Заключительным этапом осуществляют вскрытие головы. Реберным ножом разрезают мягкие ткани от одного сосцевидного отростка к другому через теменную область головы. Затем острым путем отсепаровывают покровы черепа кпереди от линии разреза до половины лба и кзади — до затылочного бугра. Обращают внимание на наличие кефалогематомы или родовой опухоли. Далее измеряют большой и малый роднички по их диагоналям, исследуют положение и подвижность костей свода черепа.

Далее производят вскрытие полости черепа. Для этого делают отверстие в области лямбдовидного шва слева, далее тупой браншей ножниц производят горизонтальный разрез теменной и лобной костей вместе с твердой мозговой оболочкой, пересекая лобную кость до середины. Затем бранши ножниц поворачивают кзади и разрезают лобную и теменную кость вдоль лобного и стреловидного шва на расстоянии 1 см от него. Потом разрез идет по лямбдовидному шву до отверстия, сделанного ранее. Таким образом, вырезается как бы окно в области теменной и лобной костей и обнажается полушарие мозга. Аналогичный разрез делают и с правой стороны. После этих разрезов остается неповрежденной костная пластинка шириной около 2 см, вдоль стреловидного шва, в области которой расположен серповидный отросток твердой мозговой оболочки и верхний продольный синус. Далее исследуют мозжечковый намет и мозговое вещество. Техника исследования мозга обычная.

Во всех случаях проверяют целость костей черепа, позвоночника, таза, конечностей, ребер, грудины.

После вскрытия берут кусочки органов и тканей для лабораторных исследований. Во всех случаях должны быть исследованы легкие, сердце, почки, печень, вилочковая железа, надпочечники, пупочное кольцо с сосудами, родовая опухоль, плацента, а также слюнные железы для исключения цитомегалии.

Если вскрывается труп неизвестного младенца — берут кровь для определения групповых свойств.

Вскрытие трупа новорожденного заканчивается составлением судебно-медицинского диагноза, заключения (выводов).

Составление судебно-медицинского диагноза и заключения (выводов)

После проведения всех необходимых мероприятий (в рамках судебной экспертизы) формулируются диагноз, заключение (выводы) и составляется акт судебно-медицинского исследования трупа (заключение эксперта»). Вывод (заключение) о причине смерти, а также по другим вопросам (установление новорожденности, жизнеспособности, живорожденности и др.) базируется на совокупной оценке всех имеющихся в распоряжении эксперта данных: результатов исследования трупа, гидростатических проб, лабораторных исследований, информации из следственных и медицинских документов.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >