Милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез — это клиническая форма туберкулеза, в основе которой лежит гематогенная диссеминация. Милиарный туберкулез характеризуется острым прогрессирующим течением. В структуре заболеваемости детей милиарный туберкулез составляет около 1 %. Выявляется эта форма туберкулеза при обращении за медицинской помощью. Условия для возникновения милиарного туберкулеза — отсутствие БЦЖ или ее малая эффективность, ранний возраст, контакт с больным активным туберкулезом.

Милиарный туберкулез относится к остро текущим формам туберкулеза и может быть у людей любого возраста, часто бывает как осложнение активного туберкулезного процесса любой локализации, прежде всего легких. Возбудитель проникает в кровь (бактериемия) и, при наличии специфической сенсибилизации, создаются условия для возникновения острого процесса. Специфическая туберкулезная гранулема (туберкулезный бугорок) при милиарном туберкулезе обнаруживается не только в легких, но и в других органах. Клиническая картина милиарного туберкулеза развивается постепенно в течение 2—3 недель.

Основные симптомы, характеризующие общую воспалительную реакцию заболевшего ребенка, следующие:

  • • уменьшение массы тела;
  • • ухудшение аппетита;
  • • появление и нарастание лихорадки;
  • • появление и постепенное усиление одышки;
  • • появление сухого непродуктивного кашля при очень скудных данных физикального обследования.

Результат туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина и пробы с АТР (диаскинтест) может быть отрицательным и не имеет диагностического значения.

В этот период болезни, как правило, устанавливается диагноз ОРВИ или пневмонии, но назначенное интенсивное неспецифическое противовоспалительное лечение неэффективно и состояние ребенка прогрессивно ухудшается.

Рентгенологическое обследование органов грудной клетки, сделанное в этот период, выявляет в легких обильную двухстороннюю диссеминацию и изменения, характерные для локального туберкулезного процесса в органах дыхания (ТВГЛУ или ПТК).

Естественное течение милиарного туберкулеза неизбежно заканчивается гибелью заболевшего, как и при поздно установленном диагнозе (на 6—8-й неделе болезни). Выздоровление с минимальными остаточными изменениями возможно только при условии, если адекватное противотуберкулезное лечение назначено не позднее, чем на 4—6-й неделе болезни.

Необъяснимое беспричинное ухудшение состояния больного ребенка при адекватном интенсивном неспецифическом лечении — повод для неотложного рентгенологического исследования органов грудной клетки по жизненным показаниям. Показана госпитализация по неотложным показаниям с диагнозом «милиарный туберкулез ?» в стационар, где могут сделать качественное рентгенологическое обследование.

Помните: диагноз милиарного туберкулеза должен быть установлен в первые А—6 недель болезни. Только в этом случае гарантирован благоприятный исход. Необъяснимое беспричинное ухудшение состояния больного при интенсивном лечении — показание для неотложного рентгенологического обследования органов грудной клетки по жизненным показаниям.

Лечение детей, больных милиарным туберкулезом, проводится только в круглосуточном стационаре туберкулезного медицинского учреждения, предназначенного для лечения детей и подростков, больных туберкулезом, и продолжается оно до выздоровления.

Клинический пример. Семья, состоящая из отца, матери, двух мальчиков 7 и 3 лет и девочки 9 месяцев, жила в деревне.

У 3-летнего мальчика, привитого против туберкулеза в роддоме (знак БЦЖ — 3 мм), неделю назад появилось неопределенное недомогание с небольшой лихорадкой. Иногда он принимал пищу нормально, а иногда отказывался от еды. Мать обратилась на ФАП. Ребенок был осмотрен фельдшером, который установил диагноз ОРВИ и назначил соответствующее лечение. Состояние мальчика за период лечения не улучшилось, а через 8 дней у ребенка началась рвота. По направлению фельдшера ребенок в экстренном порядке госпитализирован в детское отделение ЦРБ. При поступлении состояние было расценено как тяжелое, каких-либо изменений со стороны органов дыхания не выявлено, температура тела 37,8 °C. В отделении повторилась рвота. Рентгенологически обнаружено увеличение правого корня легкого и мелкая однотипная диссеминация по всем легочным полям с обеих сторон. Сделана спинномозговая пункция: цитоз — 186 клеток, 85 % — лимфоциты, в спинномозговой жидкости обнаружена нежная фибринная пленка и МБТ. Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина и проба с АТР (диаскинтест) — результат отрицательный. Установлен диагноз: милиарный туберкулез легких, туберкулезный менингит, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации справа. Мальчик переведен для лечения в детское отделение областного ТД.

Обследовали членов семьи ребенка: у отца при флюорографии изменений в легких не обнаружено, у матери — инфильтративный туберкулез легких с распадом, в мокроте найдены КУМ (3+). Брат 7 лет, БЦЖ сделана в роддоме, рубчик — 2 мм. У него плохой аппетит, недомогание, похудание. Результат пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина — 18 мм впервые, проба с АТР (диаскинтест) — 14 мм. Рентгенологически у него в правом легком обнаружена инфильтрация легочной ткани, тесно связанная с корнем легкого. В дальнейшем ребенку установлен диагноз ПТК. Сестра, 9 месяцев, БЦЖ в роддоме не сделана (медицинский отвод), проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина — в 9 месяцев, результат — 7 мм, проба с АТР (ди-аскинтест) — 12 мм. Рентгенологических данных за туберкулез не выявлено. Установлено первичное инфицирование туберкулезом — «вираж» туберкулиновой аллергии.

Семья взята на учет в ТД. Заболевшие туберкулезом получили основной курс лечения в стационаре с продолжением в туберкулезном санатории. Остальные члены семьи в связис контактом получили курс превентивного лечения на дому. Переболевшие туберкулезом дети и мать обследованы через 4 года после завершения курса лечения, данных за активный процесс в легких на момент обследовании нет. Имеются остаточные изменения в виде склероза и плотных единичных очагов в легких. У остальных членов семьи туберкулеза в дальнейшем не было выявлено.

Литература

  • 1. Аксенова, В. А., Клеено, Н. И., Барышникова, Л. А. Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях. Клинические рекомендации / В. А. Аксенова, Н. И. Клевно, Л. А. Барышникова. — Москва, 2017.
  • 2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей. — Москва, 2015.
  • 3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей. — Москва, 2013.
  • 4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у детей. — Москва, 2014.

Тема б

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >