Течение раневого процесса

Для закрытия дефекта, образовавшегося при повреждении, в ране происходят три основных процесса: пролиферация соединительной ткани, эпителизация и так называемое тканевое стяжение. Практически все тканевые дефекты различного происхождения (травматического, инфекционного, сосудистого) заживают с образованием рубца. С поверхности рубец эпителизируется путем роста клеток с краев раны. Тканевое стяжение, обусловленное сокращением миофибробластов, приводит к уменьшению размеров раневых поверхностей. Заживление ран — процесс, протекающий пофазно, в несколько стадий.

По И. Г. Руфанову (1954) различают две фазы: гидратацию и дегидратацию.

В настоящее время чаще используется классификация фаз заживления ран по М. И. Кузину (1977):

  • • I фаза — фаза воспаления;
  • • II фаза — фаза регенерации;
  • • III фаза — фаза формирования и реорганизации рубца.

I фаза заживления раны — фаза воспаления — соответствует, в общем, фазе гидратации по Руфанову. Эта первая фаза занимает несколько суток и характеризуется развитием активного воспаления с известными морфологическими и биохимическими атрибутами: вазодилятация, ацидоз, отек, экссудация, клеточная инфильтрация. Клинически — присутствуют симптомы воспаления (гипертермия, гиперемия, отек, инфильтрат). Конечно, интенсивность воспалительного процесса может быть самой различной, однако он присутствует всегда, даже в чистых неинфицированных ранах (асептическое воспаление).

II фаза заживления раны — фаза регенерации (соответствует фазе дегидратации по Руфанову) — занимает примерно 2 недели. Главным процессом в этой фазе является пролиферация капилляров, вокруг которых фибробласты синтезируют коллагеновые и эластические волокна, то есть образуется грануляционная ткань. Грануляции — это предшественник рубца. Вначале эта ткань представляет собой как бы рыхлую, легко кровоточащую губку, состоящую из множества капилляров. Фибробласты формируют вокруг капилляров волокнистые структуры, сосуды постепенно запустевают и образуется рубец.

III фаза заживления раны — образование и реорганизация рубца, может протекать несколько месяцев. Происходит перестройка коллагеновых структур, что приводит к сокращению размеров рубца (так называемая ретракция рубца).

Фазы заживления по срокам могут быть весьма вариабельны, так как существует много факторов, влияющих на процесс регенерации: иммунный статус, состояние кровообращения в целом и в месте повреждения, сопутствующая патология, возраст, тип инфекции в ране, особенности лечения.

Выделяют три классических типа заживления ран:

  • • заживление первичным натяжением;
  • • заживление вторичным натяжением;
  • • заживление под струпом.

Первичным натяжением заживают чистые раны (имеется в виду отсутствие в ране инфекции), с краями, достаточно плотно соприкасающимися друг с другом. Как пример — это операционные зашитые раны. В этом случае развивается асептическое воспаление, кровеносные капилляры врастают из одной стенки раны в другую без видимого развития грануляций. Конечно, и в этом случае образуется рубец, однако размеры его минимальны. Сроки подобного типа заживления кратчайшие. Первичное заживление является наилучшим вариантом, к которому всегда нужно стремиться.

Заживление вторичным натяжением

Заживление вторичным натяжением происходит через развитие грануляционной ткани. Типичный пример — заживление раны после вскрытия гнойника. В этом случае рана зияет, какое-то время продолжается активный инфекционный воспалительный процесс с постепенным очищением раны от некротических тканей. Грануляции растут на дне и стенках раны, постепенно заполняя ее и превращаясь в рубец.

При заживании вторичным натяжением также прослеживаются три фазы, но они имеют определенные отличия от первичного. Во-первых, по срокам вторичное заживление протекает гораздо дольше первичного. Во-вторых, особенностью второй фазы является развитие грануляционной ткани, заполняющей раневую полость. Этот морфологический элемент начинает формироваться уже с первых суток, хотя становится заметным гораздо позже.

Рубец при вторичном заживлении часто достаточно грубый и может давать некоторые осложнения. Например, обширные рубцы в области суставов могут быть причиной ограничения движений (десмогенная контрактура). Иногда рубцы изъязвляются, описаны случаи малигнизации.

Заживление под струпом

Заживление раны под струпом происходит при поверхностных повреждениях кожи: ссадины, потертости, поверхностные ожоги. После травмы на поверхности повреждения образуется сухая корка из крови, лимфы и тканевой жидкости под названием струп. Если не происходит нагноения, под струпом развивается регенерация эпидермиса, после эпителизации струп отторгается.

Осложнения заживления ран

  • 1. Развитие раневой инфекции.
  • 2. Вторичное кровотечение.
  • 3. Расхождение краев раны (несостоятельность раны), в том числе эвентрация.
  • 4. Гипертрофические и келоидные рубцы.
  • 5. Осложнения рубцов (контрактуры суставов; изъязвления с образованием трофических язв; малигнизация рубца).
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >