Механизмы возникновения боли

Выделяют четыре ключевых этапа в развитии боли[1] (рис. 1.2).

  • 1. Трансдукция — формирование первичного ноцицептивного импульса. Механизм заключается в появлении повреждающего фактора в тканях, который вызывает электрическую активацию свободных нервных окончаний афферентных аксонов.
  • 2. Трансмиссия — передача ноцицептивных импульсов по чувствительным нервам в спинной мозг.
  • 3. Модуляция — подавление интернейронами II пластины задних рогов спинного мозга высвобождения нейротрансмиттеров из ноцицептивных нейронов.
  • 4. Перцепция — окончательный процесс восприятия передачи импульсов корой головного мозга, где происходит обработка ноцицептивной информации, формирование ощущений и эмоционально-аффективных компонентов боли.

Перцепция является сложным процессом, в нем принимают участие ретикулярная формация и ядра таламуса. Информация о болевом раздражителе по палеоспиноталамическому пути приходит в неспецифические и медиальные ядра таламуса. В специфические ядра импульс приходит по неоспиноталамическому пути. Болевой импульс, проходя по неспецифическому переднелатеральному тракту, приобретает эмоциональнуюокраску. Кроме того, в процессе перцепции важную роль играют базальные ганглии, миндалина, гиппокамп, фронтальная кора и извилины (префронтальная, поясная, предцентральная, постцентральная).

Процесс формирования болевого синдрома

Рис. 1.2. Процесс формирования болевого синдрома

Классификация боли

В практической работе наиболее часто используются следующие принципы классификации боли.

Классификация боли по длительности. В зависимости от длительности болевого синдрома выделяют:

  • — острую боль, которая продолжается не более 30 дней с момента ее возникновения;
  • — подострую боль, длящуюся от 30 до 90 дней;
  • — хроническую боль, которая длится более 90 дней.

Острая боль. В практике стоматолога острая боль встречается наиболее часто. Причиной ее возникновения являются различные алгогенные факторы, образующиеся в результате травмы или какого-либо патологического процесса. Возбуждение ноцицепторов приводит к образованию электрических импульсов, которые по описанным выше проводящим путям достигают коры головного мозга. Острая боль является биологически целесообразной, поскольку предупреждает угрожающее повреждение тканей, она является одним из проявлений на стресс. Психологические факторы минимальны, характерно ожидание возникновения и исчезновения боли, а также усиление восприятия боли тревогой. Возможно самоограничение боли без лечения. Исходя из патогенеза острой боли, эффективными лечебными мероприятиями при ней являются противовоспалительные препараты, наркотические аналгетики, анксиолитики и местные анестетики. Полезными могут оказаться методы психологического воздействия. В стоматологии и хирургии для снижения потребности в аналгетиках эффективно используют трансляцию музыкальных произведений, в том числе с визуальными образами в очках виртуальной реальности. Эти методы снижают напряженность стрессорной реакции и закрывают «ворота»[2].

Примером острой боли является болевой синдром при пульпите. Ведущая роль в его патогенезе принадлежит воспалению, а значит альтерации компонентов пульпы, эффектам биологически активных веществ, образованию экссудата. Формирующаяся в рамках воспаления гипоксия пульпы и тканевой ацидоз приводят к снижению фагоцитарной активности клеток пульпы.

Особенностью воспаления одонтогенной природы является то, что развитие отека происходит в замкнутом пространстве, окруженном твердыми костными тканями или дентином, поэтому даже незначительное увеличение давления в пульпарной камере ведет к развитию выраженного болевого синдрома. В этой ситуации применение препаратов, блокирующих проведение импульса по нервному стволу, нежелательно, так как отек в очаге воспаления при этом нарастает, что усугубляет метаболические сдвиги и усиливает боль. Патогенетически обоснованным является назначение препаратов, обладающих местным противовоспалительным действием с целью уменьшения выраженности отека, например, за счет угнетения синтеза простагландинов. Иррадиация боли при пульпите по ветвям тройничного нерва объясняется тем, что импульсы от рецепторов нервных окончаний пульпы распространяются по ветвям верхне- и нижнечелюстных нервов и по спиноталамическому пути достигают коры головного мозга.

Послеоперационная болъ как разновидность острой боли складывается из обычной боли в области раны, головной боли, беспокойства, тошноты, рвоты и кишечной боли. Послеоперационная боль вызывает нежелательные автономные реакции, препятствует проведению физиотерапии и дыхательной гимнастики, что может привести к послеоперационным осложнениям. Сейчас общепризнанным является факт значительного снижения послеоперационных осложнений при использовании эффективного обезболивания[3]. Особенно влияние обезболивания на появление послеоперационных осложнений проявляется после операций на органах грудной клетки и верхнем этаже брюшной полости.

Острое повреждение тканей в результате оперативного вмешательства сохраняется до тех пор, пока не наступит полное заживление. При рутинных операциях повреждается значительное количество различных тканевых структур, их рассечение и тракция активируют кожную и мышечную афферентацию. В результате стойкого рефлекторного спазма появляется мышечная боль.

Растяжение внутренних органов во время операции активирует висцеральную афферентацию. Таким образом, послеоперационная боль является сочетанием соматической и висцеральной ноцицепции. Из этого следует, что лечение боли в послеоперационном периоде целесообразно проводить с помощью методов, уменьшающих влияние обоих компонентов, а также купирующих факторы, которые могут усиливать ответную реакцию на боль в виде беспокойства или депрессии1. С этой целью прибегают к противовоспалительной терапии, осуществляют периферическую блокаду ноцицепторов, спинальную и периферическую проводниковую блокаду местными анестетиками, используют центральную и спинальную антиноцицепцию с помощью наркотических или ненаркотических препаратов.

Хроническая боль. В ряде случаев для произвольного определения хронической боли используется критерий продолжительности болевого синдрома. Формально считают хронической боль, длящуюся более 90 дней, так как полагают, что за это время полностью заживают полученные повреждения. Более существенной чертой хронической боли является ее взаимосвязь преимущественно с познавательно-поведенческими реакциями, а не с какими-либо ноцицептивными аспектами. Хроническая боль нередко характеризуется психологическими изменениями в виде депрессии, невроза, психоза и нарушений в поведении. Велика роль преморбидного фона личности[4] . Патофизиологическими факторами хронической боли являются отсутствие биологической целесообразности и плохо определенные механизмы ноцицепции. Невральные блокады, наркотические аналгетики и противовоспалительные препараты не могут быть основными при лечении хронической боли, а антидепрессанты используются в качестве адъювантов.

Психогенная боль. Диагноз психогенной боли нельзя ставить на основе «диагностических» или «дифференциальных» нейрональных блокад из-за присущих затруднений в интерпретации результатов. Опытный психиатр может поставить диагноз только после исчерпывающего исключения всей соматической патологии1. Понятно, что традиционная антиноцицептивная терапия непригодна в данной ситуации. Основным методом является психотерапия и соответствующая фармакология.

Основные характеристики клинически различных категорий боли, а также эффективность отдельных методов лечения кратко приведены в табл. 1.3 и 1.4.

Таблица 1.3

Характеристика клинически различных категорий боли

Категории боли

Механизм

Психологические факторы

Без лечения

Острая

Ноцицепция

Минимальны

Самоограничение

Терминальная

Ноцицепция

Выражены

Самоограничение

Нейропатическая

Неврологическое повреждение

Неизвестны

Не определено

Хроническая

Не известен

Выражены

Не определено

Психогенная

Не известен

Выражены

Не определено

Таблица 1.4

Эффективность отдельных методов лечения различных категорий боли

Категории боли

Невральные блокады

Опиаты (системно)

Опиаты (спи-нально)

Противовоспалительные

Адъюванты

Острая

Эффективны

Эффективны

Эффективны

Эффективны

Терминальная

Эффективны

Эффективны

Эффективны

Эффективны

Эффективны

1 Цединова Ю. Б., Чурюканов М. В., Медведева Л. А. и др. Психологические особенности пациентов с хронической послеоперационной болью // Российский журнал боли. 2020. № 2 (18). С. 29—33.

Окончание табл. 1.4

Категории боли

Невральные блокады

Опиаты (системно)

Опиаты (спи-нально)

Противовоспалительные

Адъюванты

Нейропатическая

Спорно

Спорно

Неэффективны

Не эффективны

Антидепрессанты

Хроническая

Противопоказаны

Противопоказаны

Противопоказаны

Противопоказаны

Антидепрессанты

Психогенная

Противопоказаны

Противо

показаны

Противопоказаны

Противо

показаны

Психотерапия

Классификация боли по этиологическому фактору. Боль, вызванная развитием определенного заболевания: соматическим или злокачественным.

Классификация боли по анатомической локализации:

  • • головная боль;
  • • боль в спине;
  • • мышечно-фасциальная боль;
  • • ревматическая боль;
  • • сосудистая боль и т. д.

Классификация боли по этиологическому фактору и локализации только определяет наличие боли, но не рассматривает механизмы ее возникновения и тактику лечения. Она лишь помогает врачу более детально определить причину боли.

Классификация боли по патофизиологическому механизму. В зависимости от источника боли его локализации и пути развития, болевые синдромы и боль можно разделить на две группы:

  • 1) ноцицептивная соматическая (поверхностная и глубокая), висцеральная боль;
  • 2) нейропатическая (центральная, периферическая) боль.

Тема 2

  • [1] Долгих В. Т., Карпачева О. В., Ершов А. В. Основы патологии : в 2 т. Т. 2. Частная патофизиология. 2 ЧурюкМ. В., Шевцова Г. Г., Загорулько О. И. Послеоперационный болевой синдром: современные преставления и пути решения проблемы // Российский журнал боли. 2018. № 1(55). С. 78—87.
  • [2] Яхно Н. Н., Кукушкин М. Л., Чурюканов М. В. и др. Новое определение боли Международной ассоциации по изучению боли // Российский журнал боли. 2020. № 18 (4). С. 5—7.
  • [3] Медведева, Л. А., Загорулько О. И., Чуриканов М. В. и др. Невропатическая боль после хирургических вмешательств // Российский журнал боли. 2018. № 1 (55). С. 7—13.
  • [4] Тюрина Е. А. Формирование хронической послеоперационной боли в отсроченном периоде: клиническое наблюдение // Российский журнал боли. 2020. № 2 (18). С. 47—50. 2 Бофанова Н. С., Масаева Р. Р., Вербицкая О. С. и др. Хроническая боль в международной классификации болезней 11-го пересмотра // Российский журнал боли. 2021. № 1 (19). С. 36—39. 3 Jaksch W., Neuwersch S., Reichhalter R. et al. Pain in hospital: Assessing the pain situation in Austrian patients // Schmerz. 2015. C. 29 (6). P. 625—631.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >