Принципы судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе при различных психических расстройствах

Судебно-психиатрическая экспертиза по гражданским делам о признании лица недееспособным с установлением опеки

Критерии применения ст. 29 ГК при шизофрении

Вопросы судебно-психиатрической экспертизы при шизофрении подробно рассмотрены в отношении как определенных типов течения заболевания, так и различных видов экспертизы по гражданским делам. В работе [Б. В. Шостакович и А. Д. Ревенок, 1992] обобщены теоретические положения, определяющие принципы судебно-психиатрической оценки различных форм шизофрении в гражданском процессе; установлены критерии назначения и отмены опеки. Авторы подчеркивают позитивную роль опеки в реабилитации больных шизофренией и вместе с тем отмечают, что своевременная отмена ранее установленной опеки также оказывает на них положительное психологическое влияние, способствует их ресоциализации, реадаптации и более полной защите прав. По мнению авторов, возможно признание дееспособными лиц не только с глубокой и стойкой ремиссией, но и с нерезко выраженными негативными симптомами, а в некоторых случаях – и при остаточной инкапсулированной позитивной симптоматике, не препятствующей профессиональной деятельности, критической оценке своего болезненного состояния. Эти положения приобретают особую актуальность в связи с тем, что в последние годы продолжается видоизменение преобладающих в экспертной практике форм шизофрении, отличающихся более легким, часто одноприступным течением. В этих случаях больные ведут активный образ жизни, вступают в различные правовые отношения.

Тем не менее ведущим остается концептуальный подход к оценке структурно-динамических особенностей психических расстройств. В соответствии с этим актуальное психическое состояние несет в себе прогностическую информацию, которая с учетом степени социальной адаптации дает возможность обосновать заключение о способности лица понимать значение своих действий и руководить ими или об отсутствии такой возможности и необходимости учреждения опеки. При шизофрении динамический принцип позволяет, принимая во внимание особенности психического состояния больного, прогнозировать последующее течение заболевания, характер и глубину психических расстройств, возможную частоту обострений или приступов, устойчивость последующей ремиссии и структуру формирующегося дефекта. К прогностически неблагоприятным формам относится параноидная шизофрения, которая характеризуется непрерывным или приступообразным прогредиентным течением с частыми, усложняющимися по структуре и увеличивающимися по продолжительности приступами. Структура дефекта отличается: выраженными негативными расстройствами в виде эмоционального обеднения, выхолощенности и парадоксальности эмоциональной сферы; нарушением мышления, прежде всего мотивационной сферы. Продуктивная психопатологическая симптоматика в виде галлюцинаторно-бредовых расстройств оказывает выраженное влияние на поведение лица, которое имеет неправильный, нелепый характер, при этом отмечаются выраженная дезорганизация психической деятельности, неспособность критически осмыслить снос состояние, сложившуюся ситуацию и свою роль в ней.

Более сложным и часто встречающимся в практике гражданской экспертизы является освидетельствование больных с психопатоподобной, неврозоподобной и приступообразно прогредиентной формой шизофрении. Обоснование прогноза строится на комплексе признаков, определяющих клинические варианты динамики, частоту и структуру обострений или приступов, эффективность терапии, резистентность к психогенным и другим экзогенным воздействиям. При опенке способности таких больных понимать значение своих действий или руководить ими и необходимости назначения опеки ведущим остается критерий течения болезни, определяющий прогноз, а также анализ социально-психологических параметров – сохранение положительных изолированных эмоциональных отношений, личностная включенность в социальной поддержке со стороны близких, сохранение формы поведенческой активности в семье, теплое отношение к членом семьи, а также высокий образовательный уровень и социальный статус в прошлом, позитивные устойчивые семейные отношения, сохранение социальных контактов с окружающими.

Наиболее благоприятными в плане прогноза являются неврозоподобная и психопатоподобная формы шизофрении без выраженного снижения психической активности. В процессе терапии наступает стабилизация состояния. Доминируют расстройства астенического типа – снижение психической активности при отсутствии тенденции к углублению личностных изменений. Периодически возникающие временные ухудшения состояния не сопровождаются негативными расстройствами, не оказывают существенного влияния на профессиональную деятельность и устойчивость социальной адаптации. Такие больные ведут активный образ жизни, вступают в различные правовые отношения, в связи с чем обычно и возникает вопрос об их способности понимать значение своих действий и руководить ими. Однако при данном варианте течения процесса у больных с незначительным уровнем поражения психики сохраняются критические способности, они могут понимать значение своих действий и руководить ими.

При приступообразной шизофрении прогноз определяется структурой манифестных и последующих приступов, их частотой и принципом построения – по типу клише или с тенденцией к усложнению. К благоприятным прогностическим признакам относятся сравнительно малая прогредиентность процесса, преобладание в структуре приступов аффективных или аффективно-бредовых расстройств, непродолжительность последующих приступов, клиническая картина которых строится по типу клише или с незначительным усложнением. Особое значение имеют характеристика межприступных периодов, их продолжительность, наличие или отсутствие остаточной психопатологической симптоматики, восстановление критики к перенесенным болезненным переживаниям. Течение болезни оказывается более прогредиентным при удлинении последующих приступов с одновременным упрощением картины за счет редукции образных и фантастических компонентов приступа. Чем менее остра и подвижна картина приступа, тем более вероятно последующее углубление дефекта, а также появление редуцированных продуктивных расстройств в межприступных промежутках. При формировании устойчивой ремиссии, как правило, астенического или гиперстенического вариантов, у больных не происходит усиления расстройств эмоционально-волевой сферы и мышления, сохраняются адаптационные возможности. При этом снижение профессионального уровня не сопровождается социальной дезадаптацией, изменением премор- бидных свойств и социальных личностных установок. Больные с подобным типом течения процесса не нуждаются в опеке. В тех случаях, когда она была назначена на ранних этапах заболевания, целесообразна постановка вопроса о пересмотре подобного решения и о наличии возможности больных в этот период понимать значение своих действий и руководить ими с восстановлением их гражданских прав в соответствии с ч. 3 ст. 29 ГК. Лишение дееспособности в этом случае препятствует адаптации, создавая трудности при вступлении в брак, оформлении имущественных сделок и других гражданских актов.

Таким образом, экспертное заключение о способности лица понимать значение своих действий и руководить ими выносится в отношении больных с более мягкими формами заболевания, отличающимися благоприятным типом течения без выраженных негативных расстройств, дефектом по типу снижения личности. Указанное заключение выносится в отношении больных с псевдоневротической, псевдопсихопатической, паранойяльной шизофренией, параноидной формой с эпизодическим типом течения с полной и неполной ремиссией преимущественно астенического и гиперстенического типа, ведущими психопатоподобным и неврозоподобным синдромами, относительной сохранностью мыслительной, эмоционально-волевой сфер, критических и прогностических функций, сохранностью адаптационных возможностей. Необходимыми условиями являются определенная сохранность критической оценки правовой ситуации, способность к выполнению ряда социальных функций, обеспечивающих возможность самостоятельного проживания.

К определяющим критериям недееспособности больных шизофренией относятся такие формы, как остаточная шизофрения, детский тип шизофрении, параноидная шизофрения с непрерывным безремиссионным типом течения длительностью более 20 лет. Значимым для экспертного решения является сочетание стойких параноидных и парафренных расстройств, резидуального бреда с апатико- абулическим дефектом. Самостоятельное экспертное значение имеет наличие актуальных бредовых идей с тенденцией к расширению фабулы болезненных переживаний, охватывающих все сферы жизни больного, а также апатико-абулический дефект, который грубо нарушает социальную адаптацию, в том числе и на бытовом уровне, с неспособностью больного к самообслуживанию и обусловливает установление I группы инвалидности.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >