Особенности применения принудительных мер медицинского характера при отдельных видах психических расстройств

В этой главе речь пойдет о принципах построения программ принудительного лечения для двух выделенных категорий больных (с преобладанием дефицитарных психических расстройств и изменений личности; с преимущественно продуктивной психотической симптоматикой), а также отдельных лечебно-реабилитационных программах для наиболее специфичных групп пациентов. Достаточно полно этот вопрос освещается в подготовленном группой авторов руководстве для врачей "Принудительное лечение в психиатрическом стационаре" (М., 2009), в котором приведено 12 детально разработанных лечебнореабилитационных программ, охватывающих основные группы больных, совершающих ООД и направляемых на принудительное лечение. Очевидно, в контексте данной главы подробно рассматривать каждую из программ нет необходимости, поэтому рассмотрим их в обобщенном виде.

Принципы построения лечебно-реабилитационных программ для принудительного лечения больных с преобладанием дефицитарных психических расстройств и изменений личности

Совершенствование системы мер профилактики ООД психически больных осуществляется по двум основным направлениям: организационно-правовому и клинико-терапевтическому. Данный параграф посвящен последнему из них и преследует цель наполнения конкретным содержанием лечебно-реабилитационных мероприятий во время принудительного лечения больных различными психическими заболеваниями с преобладанием дефицитарных расстройств и изменений личности. К сожалению, вопросы лечебнореабилитационных мер в отношении этих пациентов мало разработаны и в общей психиатрии, представители которой обычно не прибегают к их стационарному лечению, что находится в явном противоречии с имеющимися данными о высокой общественной опасности указанных лиц и их неспособности ко вменению.

Таким образом, вопросы лечебно-реабилитационного порядка в отношении больных рассматриваемой категории имеют специальное судебно-психиатрическое значение, тем более что в настоящее время их длительное (исчисляемое месяцами и годами) пребывание в стационаре имеет место на практике только при проведении назначенного судом принудительного лечения. Повышение эффективности лечения и реабилитация этих больных могут привести к снижению общего количества ООД, особенно совершаемых повторно и многократно.

Разработка вопросов лечения и реабилитации потребовала, как уже отмечалось, решения некоторых принципиальных проблем, имеющих теоретическое и практическое значение. К ним относятся создание типологии означенного контингента больных и выделение отдельных звеньев или этапов лечебно-реабилитационного процесса (см. гл. 32). Первая из названных проблем связана с клиническим разнообразием данной категории больных, невозможностью создания единой лечебно-реабилитационной программы, пригодной для всего контингента. В основу предлагаемой типологии были положены два главных принципа: сходство психопатологических механизмов, по которым совершаются ООД, и близость показанных лечебно-реабилитационных мер, позволяющая объединить пациентов в рамках единой программы. Это дало возможность разбить весь обследованный контингент на шесть групп, характеризующихся достаточно определенными клинико-психопатологическими особенностями.

Общей для всех выделенных групп явилась особенность терапевтического подхода, состоящая в значительном удельном весе коррекционно-воспитательных и реабилитационных мероприятий, их известном преобладании над психофармакотерапевтическими методами, а также необходимость контроля не столько за устранением клинико-психопатологических (психотических) расстройств, сколько за коррекцией и нивелировкой изменений личности, психопатоподобных проявлений и нарушений поведения. Такое содержание лечебно-реабилитационных и диагностических мер требует привлечения к работе с указанным контингентом наряду с врачом- психиатром и других специалистов, входящих в психиатрическую бригаду, что соответствует современным требованиям, в частности, содержащимся в Законе о психиатрической помощи, и дополнительным возможностям, связанным с увеличенными штатными нормативами психиатрических стационаров, в том числе осуществляющих принудительное лечение. Согласно этим нормативам в психиатрических стационарах наряду с достаточным количеством медицинского персонала предусмотрены должности психологов, социальных работников, юристов, которые должны иметь свой круг обязанностей и программы работы с разными группами пациентов.

При осуществлении принудительного лечения больных каждой из выделенных групп следует различать этапы, позволяющие решать на каждом из них определенные задачи и придать необходимую планомерность и последовательность лечебно-реабилитационному процессу. В каждой из групп названные этапы имеют разную продолжительность и должны быть наполнены различным конкретным лечебно-реабилитационным содержанием.

Очерченные задачи каждого этапа позволяют решить и проблему дифференцированных критериев прекращения принудительного лечения, которые по существу совпадают с решением задач заключительного этапа.

Схема курации больных в соответствии с предложенной типологией и выделенными этапами принудительного лечения несколько условна, поэтому от нее возможны, а в ряде случаев и необходимы определенные отступления. Так, некоторые больные обладают признаками, характерными для двух и более выделенных групп, а предложенная этапность не всегда отражает последовательность сложного лечебно-реабилитационного процесса, который должен быть максимально индивидуализирован и связан с реальной динамикой клинической картины, далеко не всегда соответствующей ожидаемой. В связи с этим надо подчеркнуть, что предлагаемые в руководстве определенные принципиальные подходы не могут освободить специалиста, занимающегося принудительным лечением, от необходимости индивидуального подхода к каждому пациенту.

Врачам-психиатрам, проводящим принудительное лечение, следует иметь в виду, что его эффективность в отношении больных с преобладанием дефицитарных расстройств и изменений личности в смысле предотвращения повторных ООД существенно повышается при осуществлении последующего активного и дифференцированного диспансерного наблюдения. С целью совершенствования последнего на заключительном этапе принудительного лечения все лечебно-реабилитационные методы и условия содержания пациента должны быть максимально приближены к внебольничным с последующей передачей необходимой информации об этом и инструкций о характере дальнейшей клинико-терапевтической и социальнопсихиатрической курации больного врачам психоневрологического диспансера (кабинета).

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >