Исследования эффективности психотерапии с детьми и подростками

Современная психотерапия — это порядка нескольких тысяч направлений и несколько сотен различных методик, множество организационных форм, а также неуклонно растущее сообщество специалистов-психотерапевтов. Столь обширная область практики оказания психотерапевтической помощи требует надежных признанных критериев оценки ее эффективности.

Общепринятых и утвержденных критериев оценки эффективности психотерапии до сих пор не существует. Вопрос этой оценки был и остается дискуссионным, а в последние годы он становится все более актуальным. В последние десятилетия и в нашей стране, и за рубежом службы здравоохранения, в том числе работающие с детьми и подростками, все чаще сталкиваются с необходимостью оценки эффективности результатов психотерапевтической работы в сфере здравоохранения.

Оформился запрос со стороны различных организаций, занимающихся оказанием помощи населению, на исследования, которые могли бы дать надежные методы оценки эффективности психотерапии, в частности психотерапии с детьми и подростками. Ситуация в сфере исследований эффективности психотерапии складывалась таким образом, что исследования психотерапии взрослых предшествовали исследованиям детской и подростковой психотерапии. Большинство опубликованных исследований, касающихся эффективности психотерапевтических вмешательств, посвящено именно взрослым. Поэтому прежде чем перейти к исследованию детей и подростков в психотерапии, начнем с исследований взрослых.

История исследований эффективности психотерапии

История этих научных исследований насчитывает уже более 100 лет. Уже в работе "Исследование истерии" З. Фрейда и Й. Брейера[1] делался акцент на изменения состояния пациентов, происходящие в результате психотерапевтических (конкретно — психоаналитических) вмешательств. Однако наиболее активно эти исследования стали вестись с конца 1950-х гг. после эпохальных для этой сферы науки трудов Г. Ю. Айзенка[2].

Уже тогда отношение к исследованиям эффективности психотерапии среди ученых было весьма неоднозначным. Так, Айзенк усомнился в эффективности психотерапии в принципе. По его мнению, все результаты, приписываемые психотерапии, являются на самом деле эффектами от спонтанной ремиссии. Он писал: "Оказалось, что примерно 67% больных с серьезными симптомами выздоравливали в течение двух лет, даже если они не подвергались лечению формальной психотерапией. Сравнение с результатами психотерапевтического лечения дало основание заключить, что ремиссия без лечения ("спонтанная ремиссия") развивается также часто, как и излечение после психотерапии и психоанализа".

Кроме того, резкой критике Айзенка подверглось психодинамическое направление, а когнитивно-поведенческим методам он явно отдавал предпочтение: "Если врачующий — а им может быть учитель, друг, священник, психоаналитик или знахарь — придерживается в отношении страдающего таких стратегий, как успокаивание, совет, помощь, сердечный отклик, активации саморегуляции, это может привести к положительному результату. Но если придерживаться других и противоположных стратегий (как в классическом психоанализе), то больному может быть нанесен вред".

Такие радикальные выводы стали вызовом для всего психотерапевтического сообщества. Представители разных психотерапевтических направлений стали проводить исследования, целью которых было доказать эффективность своего подхода. Многочисленные исследования обобщались в рамках аналитических обзоров исследований, посвященных определенной тематике, направлениям психотерапии.

В исследовании Л. Люборски и Б. Сингера, опубликованном в 1975 г., на материале ряда исследований было показано, что эффект психотерапии положительно отличается от спонтанной ремиссии[3]. Такой результат успокоил психотерапевтов всех направлений, как отмечает в своем историческом обзоре В. Лаутербах[4].

Л. Люборски и Б. Сингер пытались найти ответ на вопрос о преимуществах того или иного метода психотерапии с точки зрения их эффективности. В. Лаутербах обращает внимание на то, что эти исследователи беря за основу эффективность различных психотерапевтических подходов, просто сравнивая количество отдельных позитивных исходов терапии. В то время статистические методы сравнения результатов исследований, которые могли бы дать более строгие результаты, были еще недостаточно разработаны. В упомянутом исследовании не было выявлено статистически достоверных отличий в эффективности рассмотренных авторами психотерапевтических подходов. С тех пор фраза американских исследователей "Everyone has won and must have prizes" ("Все выиграли, и всем положены награды") стала крылатой. Порой эту фразу понимают некорректно, применяя ее к любому психотерапевтическому подходу. Следует иметь в виду, что в исследовании Люборски и Сингера были рассмотрены далеко не все психотерапевтические подходы.

Более дифференцированные результаты были получены в обширном мета-анализе К. Граве и его коллег[5]. В этом исследовании авторы искали ответы на ряд вопросов. Например, сколько существует опубликованных научных эмпирических исследований различных направлений психотерапии, какие направления психотерапии сравнивались, каков уровень научной строгости исследований, каковы их результаты?

Как пишет в своем обзоре В. Лаутербах, исследование К. Граве включает в себя все опубликованные до начала 1984 г. научные исследования эффективности психотерапии. После отбора наиболее строгих исследований из 3500 авторы оставили 897 работ, представлявших собой совокупность исследований эффективности психотерапии взрослых пациентов, проведенных с должным уровнем научной строгости и опубликованных за 30-летний период[6].

В результате анализа этого обширного объема данных Граве и его коллеги получили следующие результаты. Они объединили методы психотерапии в две условные группы. Первую группу составили так называемые "раскрывающие методы" (например, гуманистическая психотерапия по К. Роджерсу), основная цель которых — помочь клиенту найти ответ на вопросы, почему и как у него возникли проблемы. Во вторую группу были объединены "поддерживающие методы", такие как системная семейная и когнитивно-бихевиоральная психотерапия, которые, по мнению исследователей, помогают преодолевать жизненные проблемы пациента. Оказалось, что эффективность разных подходов в рамках каждой группы примерно одинакова, однако "поддерживающая" психотерапия, согласно результатам К. Граве и его коллег, намного эффективнее, чем "раскрывающая", причем эти различия при увеличении объема рассматриваемых данных усиливаются[7].

Следует, конечно, отметить, что в России проводилось очень мало эмпирических исследований эффективности психотерапии. Большинство работ отечественных авторов но данной тематике посвящено либо теоретическому анализу критериев оценки научной строгости подобных исследований[8], либо же обзору исследований зарубежных авторов[9].

Итак, запрос на научные исследования, оценивающие эффективность психотерапии и дающие надежные способы и критерии такой оценки, существует достаточно давно. Этот запрос исходит как изнутри психотерапевтического сообщества, так и извне. И хотя окончательных ответов на этот запрос до сих пор нет, промежуточные результаты исследований уже давно имеются и используются на практике.

  • [1] См.: Фрейд З., Брейер Й. Исследования истерии / З. Фрейд // Собрание сочинений в 26 томах. Т. 1. СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2005.
  • [2] Eysenck H.J. The effects of psychotherapy. An evaluation // Journal Consulting Psychology. 1952. Vol. 16. P. 319-327. См. также: Eysenck H.J. The effects of psychotherapy // Handbook of Abnormal Psychology: An Experimental Approach / ed. by H.J. Eysenck. L.: Pitman Medical Publishing, 1960.
  • [3] Luborsky L, Singer В. Comparative studies of psychotherapies: Ts it true that everyone has won and all must have prizes? // Archives of General Psychiatry. 1975. Vol. 32. P. 995—1008.
  • [4] Лаутербах В. Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки // Психотерапия: От теории к практике. Материалы I съезда Российской Психотерапевтической Ассоциации. СПб. : Изд-во Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. 1995. С. 28-41.
  • [5] См.: Grawe К., Donati R., Bernauer F. Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Hogrefe — Göllingen — Bern — Toronto — Sealtie, 1994.
  • [6] Лаутербах В. Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки. С. 28—41.
  • [7] См.: Grawe К., Donati R., Bernauer F. Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession.
  • [8] См.: Карвасарский Б. Д. Психотерапевтическая энциклопедия. См. также: Холмогорова А. Б., Гаранян И. Г., Никитина И, В. и др. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть 1 // Социальная и клиническая психиатрия. 2009. Т. 19. № 3. С. 92-100.
  • [9] См.: Тукаев Р. Д., Кузнецов В. Е. и др. Оценка эффективности психотерапии при расстройствах невротического регистра: проблемы, ограничения, возможности // Социальная и клиническая психиатрия. 2013. Т. 23. Му 3. См. также: Уманский С. В. Психотерапия. Безопасность как критерий эффективности. С. 107—113.
 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >