Психологическая помощь при третичной профилактике (реабилитации)

Третичная профилактика применяется к тем, у кого диагностирована сформированная психическая или физическая зависимость от ПАВ (3-я и 4-я стадии развития зависимости) или выраженная форма поведенческой зависимости (например, азартной игровой). Целью психологической помощи является восстановление личности и ее эффективной жизни в социальной среде после соответствующего лечения и уменьшение вероятности рецидива заболевания.

На начальном и основном этапах реабилитацию лучше проводить в условиях реабилитационного центра, на поддерживающем этапе помощь может оказываться амбулаторно. Проблемы, с которыми приходится сталкиваться специалисту при оказании помощи, аналогичны тем, о которых шла речь при описании стадий развития зависимости, по в данном случае они более тяжелые. Наблюдается выраженная социальная дезадаптация подростка, девиантные формы поведения закрепляются, формируется девиантная идентичность ("Я — наркоман"), часто проявляется психопатологическая симптоматика. Над ними "надстроена" проблема зависимости, которая требует особого подхода и лечения.

Вначале состояние подростка должен оценить врач-нарколог, чтобы определить тяжесть наркологических и иных психопатологических проблем и выработать план лечения. Первоначально акцепт должен быть сделан на формирование мотивации к получению помощи, на коррекцию эмоционального состояния, на специальную работу по снижению влечения к ПАВ, на преодоление алкогольной или наркотической анозогнозии. Основой успешной работы является доверительный контакт с подростком и формирование альтернативной поддерживающей сети.

Уже на начальном этапе важное значение имеет психологическая диагностика и психологическое сопровождение. Нужно выявить главные причины закрепления зависимого поведения и поддержать надежду подростка или его родителей на изменение ситуации в лучшую сторону при помощи специалистов. Следует оценить индивидуальные особенности подростка и характер взаимоотношений в семье.

Нужно определить степень мотивации подростка лечиться и учиться, выяснить его навыки преодоления трудностей и общения, его самовосприятие и эмоциональную адаптацию. Предполагается анализ "Я-концепции" подростка, выявление структурных дефицитов, дисгармоний и "проблемных" личностных черт и дальнейшая работа с ними индивидуально и в группе. Важно выявить сильные стороны (положительные качества) и слабости (недостатки) подростка. Главное в процессе применения вмешательств — опора на положительные качества и учет недостатков.

В дальнейшем применяют различные комбинации индивидуальной, групповой и семейной психологической работы. Мотивационная работа продолжается на всем протяжении реабилитации. Поведенческие навыки лучше тренировать в группе с помощью ролевого тренинга. Например, коммуникативные навыки, навыки уверенного поведения, разрешения проблем, преодоления конфликтов в общении, поиска и принятия социальной поддержки, планирования своего поведения и оценки предполагаемых последствий и рисков ("остановись — подумай"). Для надежного изменения поведения требуется переориентировать ценностные установки и закрепить новые навыки поведения в реальной среде.

Зависимость, даже если речь идет только о начальной стадии. — это всегда системное заболевание, затрагивающее как минимум семейный аспект. Проблемы семей, члены которых имеют химическую зависимость, имеют ряд особенностей по сравнению с другими дисфункциональными семьями. В них часто имеют место проблемы несостоявшейся сепарации от родительской семьи, наблюдаются наследование аддиктивного паттерна взаимодействия и проблемы созависимости и сопутствующих психосоматических заболеваний членов семей. В семьях, где дети злоупотребляют ПАВ, часто встречаются безучастные отцы и слишком озабоченные матери. Члены семьи также могут бессознательно повышать риск продолжения наркотизации. Обычно врачи называют такое поведение родственников "способствующим". Выгораживание, преуменьшение значимости и избегание -наиболее часто наблюдаемые варианты "способствующего поведения". Во время оценки следует сосредоточивать внимание на семейной динамике, особенностях общения, сплоченности, обмене чувствами и ценностями.

Наиболее оправданным при работе с семьями аддиктов является системный семейный подход, однако не всегда имеется такая возможность. Могут также применяться консультирование родителей (индивидуальная работа с их внутренними проблемами, связанными с родительской позицией), краткосрочное семейное консультирование, ориентированное на решение (вариант системного подхода), и мультисемейная терапия (участвуют несколько семей, включая родителей и подростков)^[1]. Основной целью работы является гармонизация семейных отношений и обеспечение функциональной поддержки аддикта со стороны семьи. Задачами работы на разных этапах являются поддержка семьи, формирование мотивации на конструктивные изменения семейной системы, выработка и четкое соблюдение правил взаимодействия с аддиктом, преодоление проблемы созависимости в отношениях.

Подростков с физической зависимостью и их родителей следует мотивировать на прохождение детоксикации, лечения и длительной реабилитации в специализированном реабилитационном центре для подростков; объединять их со взрослыми зависимыми не рекомендуется (например, "Ариадна" в Подмосковье и "Возрождение" в Москве). В некоторых центрах имеется также возможность получить помощь анонимно (например, "Возрождение"). Как правило, реабилитация химически зависимых осуществляется в три этапа.

• 1. Детоксикация организма. Лечение эмоциональных и других психических расстройств у химически зависимых.
• 2. Основная реабилитация. Здесь важно создать терапевтическую, безопасную для выздоровления среду. Групповая работа, являющаяся основной при реабилитации, дополняется индивидуальными занятиями и самостоятельной работой.
• 3. Поддерживающая реабилитация. Профилактика срыва.

По времени процесс реабилитации химически зависимых занимает от нескольких месяцев до нескольких лет. Ее успешность зависит от длительности и качества реабилитационных мероприятий, комплексного характера, ступенчатости осуществления и опосредованность всех мероприятий через личность больного. В основе реабилитационных программ лежат разные модели: медицинская, миннесотская, терапевтического сообщества, религиозной общины, группы самопомощи (АА, АН, Ал-Анон, Нар-Анон, практика помещения наркоманов в семьи и т.д.). Единой модели, подходящей для всех без исключения, не существует. Тип лечения и его интенсивность определяются в каждом конкретном случае.

Все перечисленные выше методы психотерапии могут применяться и в процессе реабилитации. Отмстим некоторые дополнительные методы, которые еще не были названы.

Психодрама как экспрессивный метод обладает большим потенциалом в реабилитации зависимых подростков, которые испытывают дефицит ярких эмоциональных состояний. Она дает возможность пережить эмоционально-значимые состояния в социально-защищенной среде. Данный метод позволяет проработать нарушенные отношения с прошлым, настоящим и будущим, внутренние конфликты, установить контакт с подавленными "субличностями".

Существенную помощь при работе с зависимыми подростками могут оказать методы арт-терапии, которые применяются при тревожности, агрессивности, депрессии, социальной дезадаптации и неадекватной самооценки, облегчают самовыражение при поляризация чувств и алекситимии.

Метод сказкотерапии может достаточно эффективно применяться в работе с зависимыми подростками. Стадиями реабилитации по методу сказкотерапии, в основе которой лежат принципы "Программы 12 шагов", являются:

• • поддержка клиента и его близких, убеждение клиента;
• • проблематизация, усугубление кризисного состояния;
• • осмысление жизненного опыта;
• • актуализация и подпитка жизненного ресурса;
• • формирование конструктивного альтруизма;
• • профилактика срыва;
• • формирование созидательной жизненной программы. Когнитивно-поведенческие методы могут с успехом применяться как в условиях стационара, так и амбулаторно в работе по профилактике срыва при выявлении автоматических мыслей и когнитивных искажений, лежащих в основе дисфункциональных эмоциональных состояний, запускающих аддиктивное поведение.

• [1] Сборщикова К. И. Системный семейный подход // Направления и методы психокоррекционной работы в Городском стационарном детско-подростковом наркологическом отделении "Квартал" : сб. ст. М., 2008, С. 30-53.